原文：ZHAO Y，YANG W，TAN Z，et al. Clopidogrel loading dose versus maintenance dose to treat patients with acute ischaemic stroke in China（CLASS-China）：results from a prospective double-blind randomised clinical trial[J].Stroke Vasc Neurol，2017，2（3）：118-123.

1 研究背景

有资料显示，小卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）后7 d内的复发率可高达近10%，而急性脑梗死后进展性卒中（stroke in progression，SIP）的发生率可高达30%，甚至更高。早期复发或SIP是影响患者预后的重要因素。因此，有效地降低起病7 d内卒中复发或SIP，可以改善患者的预后，具有重要的临床意义。

作为二磷腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受体拮抗剂的氯吡格雷，在心脑血管高危人群的二级预防中具有较阿司匹林更好的有效性和安全性。氯吡格雷治疗急性冠脉综合征已经得到大量循证医学证据支持，虽然氯吡格雷治疗急性脑梗死尚缺乏充分的循证医学证据，但在理论上氯吡格雷应具有较阿司匹林更好的效果。2007年美国卒中学会成人脑梗死早期管理指南将开展氯吡格雷治疗急性脑梗死的临床研究作为Ⅲ级推荐。然而氯吡格雷药物代谢动力学研究表明，常规剂量（75 mg/d）需要7 d才能达到对血小板的最大抑制作用，而负荷剂量（首剂300 mg，之后75 mg/d）在3 h内即可达到对血小板的最大抑制作用。基于这一现象，众多心脏研究将负荷剂量氯吡格雷应用于临床，证实其具有良好的安全性和有效性。

急性脑梗死后7 d内存在较高的复发或SIP，而氯吡格雷需要负荷剂量才能在短时间内迅速起效，因此治疗急性脑梗死使用氯吡格雷应采取负荷剂量，但迄今为止尚缺乏相应的临床研究证据。

本研究希望通过在南中国地区组织前瞻性、多中心、平行、双盲随机对照临床研究，评价负荷剂量氯吡格雷治疗非心源性急性缺血性卒中的有效性和安全性。

2 研究方法

氯吡格雷负荷剂量与常规剂量在中国急性缺血性卒中患者的对比（clopidogrel loading dose versus maintenance dose to treat patients with acute ischaemic stroke in China，CLASS-China）研究是在南中国大陆发起的一项随机、双盲、对照的前瞻性临床试验，纳入发病时间在48 h内的急性非心源性缺血性卒中患者，排除溶栓患者。患者被分为负荷剂量组（149例）和常规剂量组（148例），入组后第1天负荷剂量组给予氯吡格雷300 mg+标准治疗，常规剂量组给予氯吡格雷75 mg+标准治疗；从第2天开始，两组均给予氯吡格雷75 mg/d×28 d。主要终点事件是7 d内卒中复发或SIP，主要安全性终点为研究期间发生危及生命的出血事件。统计方法采用意向治疗分析方法。

3 研究结果

2008年2月28日-2010年3月，16家研究中心共纳入303例患者，有6例患者因缺失基本数据而被剔除。两组患者人口学资料和基线数据比较，差异无统计学意义。所有患者的主要终点事件发生率是15.5%，两组比较，差异无统计学意义[负荷剂量组16.1%（24/149），常规剂量组14.9%（22/148），P=0.782]（表1）。负荷剂量组有2例发生致命性出血（1.3%），常规剂量组有4例，差异无统计学意义（2.7%）（P=0.674）。两组不良事件和严重不良事件发生率比较，差异无统计学意义。

4 研究结论

与常规剂量氯吡格雷相比，本研究未能显示负荷剂量氯吡格雷进一步减少急性非心源性缺血性卒中患者的卒中复发或SIP。

5 展望

我们前期研究的预试验结果提示本研究所需要的样本量为600例，因药物过期等因素最终只纳入了297例患者，这可能是导致我们研究结果为阴性的一个重要因素。但我们的结果提示对比常规剂量氯吡格雷，负荷剂量氯吡格雷有进一步减少患者死亡或生活依赖及出血事件的趋势，但这尚需要更大样本量研究去证实。

表1 氯吡格雷负荷剂量组和标准剂量组的疗效比较