双卫兵，张宇航，仝煦楠 （山西医科大学第一医院，山西太原030001）

0 引言

肉瘤样肾细胞癌（sarcomatoid renal cell carcinoma，SRCC）亦称为肾细胞癌肉瘤样变，是肾实质癌中临床发生率低的特殊类型。自1968年Farrow等初次提出这个概念以来，目前大多数学者认为SRCC是肾细胞癌在组织病理学上向高级别恶性度进展的一种转化改变。该肿瘤组织由癌细胞的间充质化生，光镜结构上除了典型的颗粒样细胞和透明细胞外，病灶内还分布有多形性或梭形的异形细胞，故SRCC也称为肾梭形细胞癌。过去SRCC被认为是肾细胞癌的一种特殊类型。当前的研究［1-3］发现，肉瘤样变可以在所有的肾细胞癌组织亚型中看到。一旦肾细胞癌发生肉瘤样改变，肿瘤侵袭性（局部浸润、直接蔓延转移、血行转移）就会显著提高，导致患者的预后较差。目前，国内外对SRCC的诊断和治疗尚缺乏统一认识。本文针对SRCC的诊疗进展进行汇总，现综述如下。

1 流行病学

SRCC发生率低，在所有肾细胞癌（renal cell carcinoma， RCC）中，其发生率 1% ～8%［4］。 随着影像学、病理学的发展以及人类平均寿命的延长，该病的发病率有增多趋势。相关流行病学资料［4-5］显示，SRCC的发病年龄为31～81岁，中位发病年龄为60岁，以中老年人高发，通常40岁以前发病的很少。该病男性的发病率高于女性，肿瘤多为单侧发生，以右肾多见。当前报道年龄最小的患者为31岁女性，且为双侧SRCC，但是患者未行手术治疗和尸检，何侧为原发病灶尚不清楚［5］。日本报道该病的例数要远高于其他国家和地区，该病可能具有地域性差异，故有学者推测该病可能与生活环境或基因易感性因素有关。

2 病因

对于SRCC的病因及发病机制目前尚无公认的结论。SRCC常常与血吸虫病、泌尿系结石、炎症等同时存在［6］，故推测肾细胞癌肉瘤样变的发生可能与致癌因素长期、反复刺激有关。免疫组化结果显示，SRCC肉瘤样成分中具有上皮与间叶来源标志物的双重表达［7］，因此，多数研究人员认为SRCC的肿瘤组织中既有上皮成分又有间质组织成分，是由于未分化的干细胞在促癌因子的作用下向间叶组织与上皮组织双向分化的结果。研究提示上皮间质转化可能是恶性肿瘤向高级别进展的原因之一［8］，上皮细胞所发生的形态学特性的改变，使其更容易运动和迁移，其生物学特点也就体现为更容易发生局部侵袭和远处转移。

3 病理

3．1 大体标本 肾脏肿瘤的形态不规则，大小差别很大，目前检索到的病例资料显示，肿瘤直径为2．3～25（平均 11．25） cm［9］。 肿瘤通常质地较硬，多为实性，切面呈淡黄色或灰白色，往往伴有出血、坏死及囊性变，一般情况下，肿瘤在肾实质内生长，局部可突破肾皮质，向外膨出。

3．2 光镜结构

3．2．1 HE染色 镜下可见肿瘤组织由肉瘤样成分和癌成分组成，根据肉瘤样成分所占的比例可分成3类：第Ⅰ类，瘤内癌性成分超过75%，其中梭形癌成分占主要比例，癌的成分可表现为透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌以及集合管癌等；第Ⅱ类，癌成分与肉瘤成分各占一半；第Ⅲ类，主要为肉瘤样成分，因瘤内肉瘤样成分与间叶组织肉瘤相似，易被误诊为肉瘤。肿瘤细胞大多呈现为多形性梭形细胞，交织束状排列，并可看到散在多形性瘤巨细胞。

3．2．2 免疫组化 SRCC组织成分中存在不同程度的上皮性标记物和间叶性标记物表达。免疫组化染色能够在同一切片中看见两种或两种以上恶性成分，分别表达上皮来源标记物（如角蛋白或上皮膜抗原）与间叶组织标记物（如波形蛋白），有些肉瘤样成分中可见S-100与骨连接蛋白的表达。Delong等［10］的研究发现，在SRCC的肉瘤样成分中，AE1／AE3表达率为94%，波形蛋白表达率为56%，结果支持肉瘤样肾细胞癌为上皮性肿瘤，并具有双重分化。细胞角蛋白（CK20）、前列腺特异抗体（PSA）、结蛋白（Desmin，Des）和肌调节蛋白通常为阴性［11］。在SRCC的肉瘤样成分中还有CAIX和CD10表达，且多为弥漫强阳性［12］，而在其他类型的肾细胞癌中不表达或者呈弱阳性。

4 诊断及鉴别诊断

4．1 诊断 SRCC的临床表现与普通肾细胞癌类似，一些患者会出现副瘤综合征，如发热、高血压、贫血、恶病质、淀粉样变性等。相对其他类型的肾细胞癌，SRCC病情进展迅速，肿瘤增长迅速，易侵及肾静脉、肾周脂肪组织和邻近器官，远处转移发生率高，预后很差。由于无特殊的临床表现与其他肾癌亚型鉴别，SRCC的确诊主要依赖肿瘤组织的病理诊断，其中，免疫组化对于建立正确的诊断很重要。

各种影像学辅助检查有助于SRCC诊断。B超因其简单、无创实用性强而通常作为常规检查项目，是肾癌筛查的主要手段。行超声造影有助于诊断SRCC，但是尚缺乏足够的临床证据；CT对SRCC的诊断有实用价值，CT平扫可见分叶状、密度不均匀实性肿块位于肾实质内，与周围正常肾组织分界不清；增强后，在皮质期，肿瘤周围及边缘迅速部分强化，而在肾实质期和延迟期，密度不均匀增高，肿瘤CT值增强，其强化范围、程度均有所增加，但仍明显低于正常肾实质，此时组织结构显示较完整；在延迟期，肿瘤CT值减退不明显，表现为持续强化。总的来讲，CT对于评估肿瘤的大小、位置、坏死范围、有无周围器官浸润、准确分期及手术术式的选择等具有重要的意义。CT增强血管造影及三维重建可看到肾血管的走行分支及血管病变，辅助评估肿瘤与集合系统的关系，并可取代传统的单纯性血管造影检查。PET／CT在肾脏原发肿瘤的诊断不如普通CT，但对于转移瘤的检查则有优势，可以精准定位全身的转移病灶。此外，MRI检查对静脉癌栓的判定更准确，不需注射对比剂就可以区分血液与栓子，除了能判断肿瘤侵犯范围，还可以了解周围血管和淋巴结转移情况。

4．2 鉴别诊断 SRCC主要与肾肉瘤、肾癌肉瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤相鉴别。

肾肉瘤在临床上较为少见，女性发病率高。SRCC肉瘤样变的区域内，病理表现为肿瘤细胞的细胞质较为丰富，含有较多的嗜酸性颗粒，而细胞核相对较大，核染色质淡染。电镜下可见大小不等的紧密连接，肾脏原发肉瘤往往没有这些特点。免疫组化可以发现，肾肉瘤不会出现肿瘤性上皮，成分较为单一，上皮样标记物阴性，间叶组织标记物阳性。直接原发于肾脏的癌肉瘤较少见，其好发部位在肾盂，肾盂癌肉瘤的瘤体多为乳头状，伴有肾盂、肾盏积液扩张，肾盂癌肉瘤侵及肾实质形成较大占位时易与SRCC混淆。排泄性尿路造影、逆行肾盂造影均有助于两者鉴别。

肾血管平滑肌脂肪瘤亦称肾错构瘤，比较少见，好发于肾皮质，是一种良性肿瘤。在一些结节性硬化症患者的病例中，常由双侧、多中心发生，而且一侧肾脏可同时发生肾错构瘤与肾恶性肿瘤并存的情况［13］，免疫组化检查有助于对两者进行区分。

5 治疗

SRCC的治疗在国内外尚存分歧，根治性肾切除术是目前被广泛应用的治疗方法。但由于SRCC疾病进展迅速，多数患者在明确诊断时往往已有肾外播散和远处器官转移，肿瘤切除术后患者预后亦差。由于单纯手术效果不佳，SRCC术后可行辅助性化疗，临床上运用的方案有细胞毒素类药物联合抗生素及抗代谢类药物联合化疗，如吉西他滨、多柔比星、5-氟嘧啶等。临床研究提示，化疗可使患者的生存期延长［14-16］。由于肾癌对放射治疗并不敏感，因此临床上很少通过单纯放疗来治疗SRCC，放疗通常作为术后的辅助治疗［17］。针对肾癌的分子靶向药物对于一般类型晚期肾癌的治疗效果尚可，预后较好。靶向治疗作为未来治疗SRCC的候选靶点之一，逐渐成为研究人员探索的热点，以络氨酸激酶抑制剂治疗一些肿瘤晚期病例或许会成为抗肿瘤方向上新的突破点［18］。但对SRCC行靶向治疗目前还缺乏有力的临床证据。

6 预后

SRCC较其它亚型的肾细胞癌恶性度高，病情发展迅速，且更具侵袭性。患者往往在初次就诊时就表现为高级别和高分化的特征，其平均生存期仅6～12个月［19］，预后极差。与肾细胞癌的其它亚型相比，SRCC的5年和10年生存率明显降低（79%vs 22%，76%vs 13%）［4］。 SRCC 预后的影响因素较多，如性别、病理分期、组织学类型、肿瘤大小及坏死范围、是否存在肾周浸润淋巴结转移以及肉瘤样成分的多少、患者的行为状态评分等都与患者预后相关，其中以临床分期影响最大，其次是组织学类型，另外病理组织中肉瘤样成分比例越高，提示预后越差。

7 结语

任何组织学亚型的肾细胞癌都可能有肉瘤样区域，集合管癌和嫌色细胞癌伴有肉瘤样变的比例较高。SRCC的临床症状缺乏特异性，确诊主要靠组织病理学。确诊依靠术后的病理。由于该病较罕见，临床资料匮乏，长期生存数据有限，需引起临床上高度重视。对于疑似这类疾病的肾脏肿物应尽快全面检查，早期诊断，评估病情，在根治性肾切除术的基础上辅以更有效改善预后的治疗措施，通过综合治疗来提高患者的生存率及生存时间。

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