吴小剑 陈钰锋 柯嘉

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一类慢性迁延性的肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。炎症性肠病患者虽然以内科治疗为主，但由于患者病情反复，常出现并发症或内科治疗失败而需要外科干预，具有手术率高的特点。新近统计表明，克罗恩病患者诊断后1年和5年的累积手术率约为10～14%和18～35%，溃疡性结肠炎患者为6%和10%［1］。腹腔镜手术治疗，自1991年Jacobs等［2］报导的首例腹腔镜结肠切除术开始，经过20余年的发展，目前已逐渐成为结直肠外科治疗的趋势。在IBD的外科治疗中，腹腔镜手术在一些专业的诊疗中心已成为主要手术方式。由于IBD特殊的疾病特点，部分患者腹腔情况复杂，传统腹腔镜手术操作存在明显的困难甚至禁忌。手辅助腹腔镜手术（hand assisted laparoscopic surgery，HALS）有效地结合了操作者手部的触感和灵敏性等优势，在上述复杂性IBD患者，或可有效避免传统腹腔镜手术存在的限制。笔者前期在复杂性IBD患者系统性地开展了HALS，现将其在IBD治疗中的优势和部分操作要点进行论述。

一、手辅助腹腔镜手术及其在IBD治疗中的优势

手辅助腹腔镜手术（HALS）是术者通过特殊的操作器械（“手助器”）以手在腹腔中配合腹腔镜器械进行操作。1996年Bemelman等［3］报导了第一例手辅助腹腔镜结肠切除术。以往认为其是从开腹手术到全腹腔镜手术的一个过渡学习阶段［4］，但也有学者提出HALS对主刀医生的操作和团队协调能力具有很高的要求，建议由开腹手术和腹腔镜手术经验丰富的外科医生进行操作［5］。随着手助器的不断改进，HALS的优势更加显著，特别是对于复杂性IBD而言，HALS兼具开腹手术和传统腹腔镜手术的优点，更具有独特优势。

（一）手术操作方面的优势

由于IBD特殊的疾病特点，部分患者因多次手术导致腹腔病变结构复杂，丧失了正常的解剖结构；同时CD导致的腹腔慢性脓肿和瘘管性病变引起的肠管周围组织炎症粘连，导致组织间隙丧失，以致腹腔镜操作难以遵循间隙内分离的原则；并且，结肠系膜的炎症性增厚和肠管狭窄引起的近端肠管扩张，可导致腹腔镜术野受限、显露不佳，大大提高了腹腔镜手术操作的难度以及损伤正常组织结构的风险，以往被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证［6］。随着治疗技术的发展和外科医生手术水平的提高，复杂性IBD虽然不再是腹腔镜手术一个不可触及的禁区，但即使是有经验的外科医生，仍有一定比例需中转开腹［4］。笔者前期在复杂性IBD患者开展了HALS，发现其在手术操作方面具有如下优势：（1）手的触感与腹腔镜的有效结合。HALS具备与开腹手术一样的触感，辅助手可起到良好的支撑、牵拉、分离和引导的作用，结合腹腔镜的放大作用，可在视觉和触觉上获取更多的信息［7］；（2）扩大了CD患者腹腔镜手术的适应证。HALS经腹部小切口直视下分离部分粘连后，再建立气腹，可避免全腹腔镜穿刺过程中损伤粘连肠段、炎性包块的风险，为不全性梗阻和肠管广泛粘连的CD患者提供了腹腔镜微创手术的机会［8］；（3）直视下操作的优势。HALS先经小切口直视下充分探查腹腔，避免遗漏，对病变程度的评估可达到开腹手术水平。切口靠近末组小肠，对切口周围的肠间瘘、系膜脓肿可直视下进行处理。与此同时，经小切口直视下完成横结肠区域的操作，可大大降低处理横结肠系膜区域的出血风险；（4）避免不必要的腹腔镜相关费用。经小切口探查判断可行微创手术后，再打开手辅助封套及穿刺器（Trocar）等相关器械，如不能行微创治疗则直接行开腹手术，避免了传统腹腔镜下置入全部Trocar后又转开腹产生的费用。

（二）手术效果方面的优势

IBD患者多合并营养不良，对于明显营养不良的患者，其手术耐受性较差，手术时间的长短和术中的出血量尤为重要。HALS在手术治疗效果方面，具有如下优势：（1）手术时间短，出血量少。HALS在IBD患者的治疗中，兼具开腹手术和腹腔镜手术的优势［5，9-10］。CD患者通常存在病变肠段及系膜炎性水肿和广泛粘连，全腹腔镜手术器械的反复钳夹容易造成肠管副损伤和出血，而HALS辅助手的参与更易于手眼协调，术者既容易控制牵拉组织的力度减少副损伤，也可利用手指捏提系膜血管及出血点控制出血，操作安全性优于全腹腔镜手术。与开腹手术相比，腹腔镜的放大作用又有利于术中精细操作，减少手术时间和出血［5，9］；（2）降低术后切口感染。HALS的器械可完全隔绝切口，减少术后切口感染发生率［11］。

二、手辅助腹腔镜手术在IBD的应用

目前HALS治疗IBD在国内尚未有报导，笔者前期在多例复杂性IBD患者开展了HALS手术，结合以往研究，对其在IBD的应用策略和操作要点进行探讨。

（一）手术适应证

HALS治疗IBD的适应证较传统腹腔镜更广，对于术前考虑腹腔肠管粘连明显，或因不全性梗阻导致近端肠管明显扩张的患者，置入穿刺器可能损伤肠管，建议直接行HALS。对于不存在腹腔镜手术禁忌证者，可先行腹腔镜探查，如发现腹腔病变复杂，结构不清，或肠管炎症粘连形成包块，标本取出困难，或术中出现操作困难，需要中转开腹，均可考虑改行HALS。对于营养不良的患者，需要尽快完成手术者，也可考虑直接行HALS。对于术前或者术中发现小肠盆腔瘘者，由于暴露困难，容易造成副损伤，建议行开腹手术。

（二）手辅助腹腔镜手术在复杂性CD中的操作要点

Nakajima等［5］在CD引起的结肠炎的研究中发现HALS的手术时间与开腹手术类似，但术中出血量则和全腹腔镜手术类似，明显少于开腹手术，同时兼具两者的优点。目前认为，复杂性CD对全腹腔镜操作的限制因素包括：肠管周围和系膜炎症导致的正常解剖结构丧失，粘连、脓肿或瘘管导致结构复杂，肠管炎症形成的包块导致的标本取出困难，缺乏良好的触感导致的切缘判断不佳，腹腔内暴露不佳等［5］。在复杂性CD患者中，因炎症多局限在手辅助正中切口周围，通过放置手助器后提供的切口，可先在直视下对腹腔脓肿、瘘管或粘连进行松解，这大大减少了腹腔镜下操作的难度；升结肠侧腹膜、右侧Toldt′s间隙、肝结肠韧带等部位的炎症粘连，则可在腹腔镜下借助手的牵拉和钝性分离配合完成；通过术者手部的触感，还可较好地检出潜在的病变，并有效判断切缘；对于肠管形成的炎症包块，可通过手助器提供的切口取出，同时手助器也可以避免切口受到病变肠管的污染。

（三）手辅助腹腔镜手术在UC中的操作要点

UC是HALS手术最主要的适应证，前期国外已有多个相关报导。与全腹腔镜结肠切除术相比，研究显示HALS在术后发病率和术后恢复方面没有明显差异，但其具有手术时间短的优点［12-13］。与开腹手术相比，早期Watanabe等［14］研究表明，HALS可以显著降低术后并发症，缩短肠道功能恢复时间和住院时间，但其手术所需时间较长。随着手辅助操作设备和手术医生经验的积累，新近研究［10］表明UC患者行HALS结直肠切除术手术时间明显缩短，与开腹手术没有明显差异，但其术中出血明显减少。全腹腔镜手术适合大多数UC患者的结肠切除过程，因其小肠无明显梗阻扩张，且肠道炎症为非穿透性，肠管周围结构尚清晰，全结直肠的分离均可在Toldt′s间隙内进行，相比之下，横结肠的游离难度大，手术时间较长是全腹腔镜手术的不足。针对UC的结肠次全切除术，术者辅助手的牵拉和暴露，可大大加快升结肠和降结肠切除的速度；针对血管结构复杂的横结肠的游离，可在切口直视下进行操作，减少了全腹腔镜下处理的难度；低位直肠的处理，由于辅助手可能限制手术操作，可调节手助器替代穿刺器使用，改为全腹腔镜操作，更好地显露和操作，游离直肠系膜至盆底，直达肛管直肠环上缘进而离断直肠，回肠末端可从手辅助切口处拉出，完成贮袋的制作后送回腹腔进行吻合，并需在尽量切除全结直肠黏膜的前提下保证完整的肛门功能，以确保贮袋的功能。

虽然HALS手术在IBD治疗中的价值已经基本明确，但仍有待随机对照研究进行证实。由于IBD患者病情存在复杂性，外科医生需综合判断以选择合适的手术方式和操作思路。在国外的多个中心HALS已有应用，但国内尚未见报道，开展相关研究和实践具有重要的意义。

[ 1 ] Burisch J, Munkholm P. The epidemiology of inflammatory bowel disease [J]. Scand J Gastroenterol, 2015, 50(8)： 942-951.

[ 2 ] Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy) [J]. Surg Laparosc Endosc, 1991,1(3)： 144-150.

[ 3 ] Bemelman WA, Ringers J, Meijer DW, et al. Laparoscopic-assisted colectomy with the dexterity pneumo sleeve [J]. Dis Colon Rectum,1996, 39(10 Suppl)： S59-61.

[ 4 ] Holder-Murray J, Marsicovetere P, Holubar SD. Minimally invasive surgery for inflammatory bowel disease [J]. Inflamm Bowel Dis,2015, 21(6)： 1443-1458.

[ 5 ] Nakajima K, Nezu R, Hirota M, et al. The role of hand-assisted laparoscopic surgery in subtotal and total colectomy for Crohn′s colitis [J]. Surg Endosc, 2010, 24(11)： 2713-2717.

[ 6 ] Holubar SD, Wolff BG. Advances in surgical approaches to Crohn′s disease： minimally invasive surgery and biologic therapy [J]. Expert Rev Clin Immunol, 2009, 5(4)： 463-470.

[ 7 ] Wong SK, Tsui DK, Li MK. Laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer： initial experience on hand-assisted technique and totally laparoscopic technique [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2009, 19(4)： 298-304.

[ 8 ] Moberg AC, Petersson U, Montgomery A. An open access technique to create pneumoperitoneum in laparoscopic surgery [J]. Scand J Surg, 2007, 96(4)： 297-300.

[ 9 ] Nakajima K, Nezu R, Ito T, et al. Hand-assisted laparoscopic restorative proctocolectomy for ulcerative colitis： the optimization of instrumentation toward standardization [J]. Surg Today, 2010, 40(9)：840-844.

[ 10 ] Shimada N, Ohge H, Yano R, et al. Hand-assisted laparoscopic restorative proctocolectomy for ulcerative colitis [J]. World J Gastrointest Surg, 2016, 8(8)： 578-582.

[ 11 ] Meshikhes AW. Controversy of hand-assisted laparoscopic colorectal surgery [J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(45)： 5662-5668.

[ 12 ] Boushey RP, Marcello PW, Martel G, et al. Laparoscopic total colectomy： an evolutionary experience [J]. Dis Colon Rectum, 2007,50(10)： 1512-1519.

[ 13 ] Nakajima K, Lee SW, Cocilovo C, et al. Laparoscopic total colectomy： hand-assisted vs standard technique [J]. Surg Endosc,2004, 18(4)： 582-586.

[ 14 ] Watanabe K, Funayama Y, Fukushima K, et al. Hand-assisted laparoscopic vs. open subtotal colectomy for severe ulcerative colitis [J].Dis Colon Rectum, 2009, 52(4)： 640-645.