潘博 董明

直肠癌前切除术是直肠癌最常见的手术方式之一，结合全直肠系膜切除术，已成为目前手术治疗直肠癌的主要方式。然而直肠癌术后吻合口漏一直是困扰外科医生的一大难题。吻合口漏是指术后在结直肠或结肠肛管吻合处（包括缝合处和新直肠储袋钉线处）肠壁完整性出现缺损导致肠腔内部和外部相通的一种并发症，其中接近吻合口的盆腔脓肿也被认为是吻合口漏的一种［1］。吻合口漏可分为A，B，C级。其中A级吻合口漏不需要积极的干预治疗；B级吻合口漏需要积极的非手术干预治疗；C级吻合口漏则需要再次手术治疗［1］。研究显示约1～20%的直肠癌患者术后会发生吻合口漏［2-3］。近年来，大量研究探讨吻合口漏的危险因素，并试图降低吻合口漏的发病风险，但效果甚微。究其原因，吻合口漏的病因是多因素的，大多数研究只针对吻合口漏的部分危险因素采取措施，致使吻合口漏的总体发生率并未明显下降。本文将对直肠癌术后吻合口漏的术前、术中和术后多种危险因素进行综述，旨在为降低术后吻合口漏的发病风险提供参考意见。

一、术前危险因素

直肠癌术后吻合口漏除与性别、年龄、美国麻醉医师协会评分、糖尿病和冠心病等术前基础疾病，以及吸烟、饮酒、肥胖、营养不良、既往腹部手术史、术前肠梗阻等术前危险因素有关外，仍有值得重视的因素需要探讨。

（一）术前放化疗

术前放化疗在局部晚期直肠癌患者的治疗措施中占重要地位，可缩小肿瘤体积，提高可切除率和保肛率，降低局部复发的风险。但术前放化疗可引起组织水肿，黏膜屏障的破坏和黏膜炎症反应，引起免疫系统受损，影响组织愈合，可能会影响吻合口漏的发生。META分析的结果显示术前放化疗是直肠癌术后吻合口漏的危险因素［4］。既往因前列腺癌接受放射治疗也可明显增加直肠癌术后吻合口漏发生率。但一项纳入2 085位直肠癌患者的研究显示术前是否放化疗与术后吻合口漏发生率以及再次手术率没有关系［5］。2017年的一项META分析结果显示新辅助治疗，无论是新辅助放疗还是新辅助放化疗，都不会增加术后吻合口漏发生率［6］。

（二）糖皮质激素

糖皮质激素可降低机体对病原微生物的抵抗力，诱发或加重感染，延缓伤口愈合，从而增加术后吻合口漏的发生率［7］。Konishi T发现术前使用糖皮质激素是结直肠癌术后吻合口漏的危险因素［7］。但一项队列研究发现，使用糖皮质激素与未使用者相比，直肠癌术后吻合口漏风险仅轻度增加［8］。但在不同研究中，糖皮质激素治疗的定义、治疗时间和剂量有很大差异，因此需进一步探讨不同时间以及不同剂量下糖皮质激素对吻合口漏的影响。

（三）肠道准备

术前行机械性肠道准备是直肠癌安全切除的先决条件，随着外科围手术期理念的不断更新，术前肠道准备的模式也在不断发生变化，而肠道准备方式对吻合口漏的影响也颇具争议。一项纳入1 369位直肠癌患者的研究显示未行机械性肠道准备组吻合口漏发生率与行机械性肠道准备组没有明显差异，未行机械性肠道准备组吻合口漏需要手术干预的发生率更低［9］。META分析显示术前机械性肠道准备没有明显降低术后吻合口漏的发生［10］。也有研究发现术前机械性肠道准备和口服抗生素相结合与吻合口漏发生率的降低独立相关［11］，单独行机械性肠道准备或单独口服抗生素与未行肠道准备相比，结果没有明显差异。这可能是由于机械性肠道准备减少肠腔粪便容积，使更多的口服抗生素传递到结肠黏膜，降低结肠黏膜的细菌浓度，使肠道内环境达到理想的状态。

二、术中危险因素

肿瘤位置、大小、恶性程度、吻合口高度、术中失血量、围手术期输血、手术时间以及术中并发症等术中危险因素已得到广泛认可，下面将对需引起重视的术中危险因素进行讨论。

（一）吻合方式

通过吻合器吻合，肠管重建变得十分方便，甚至可以在肥胖男性患者狭窄的骨盆内进行更低位的直肠吻合。Kim HJ 2013年发现腹腔镜直肠癌低位前切除术单吻合器吻合和双吻合器吻合相比，术后吻合口漏发生率相似［12］。有研究显示左半结肠及直肠切除术后，端——端吻合的吻合口漏发生率明显高于端——侧吻合［13］，与端——侧吻合相比，端——端吻合后肠管残端2 cm内的血供减少，影响吻合口愈合。但Yun JA发现术中使用端——侧吻合及J袋——肠端吻合的手术方式是直肠癌低位前切除术后吻合口漏的危险因素［14］。有研究认为远端直肠切割吻合器触发数≥2是直肠癌术后吻合口漏的危险因素。在狭窄的骨盆内应用切割吻合器在技术上十分困难，多个切割吻合器的使用使术中并发症的发生风险增加，引起吻合器装订线间存在缺损，加上不适合的切割吻合角度，形成一个不完整的直肠残端，导致吻合口漏的发生。但也有研究认为切割吻合器使用数量对直肠癌术后吻合口漏无显著影响，如果操作恰当，使用2个或3个切割闭合器并不会增加吻合口漏的风险［15］，吻合器触发数对吻合口漏的影响仍需进一步探讨。

（二）预防性造口

预防性造口可使排泄物在通过吻合口前发生转移并保护吻合口，但排泄物转流是否影响了吻合口漏的发生仍不确定。一项META分析结果显示预防性造口明显减少了直肠低位前切除术吻合口漏发生率和再次手术率［16］。在手术空间受限，更低位的直肠癌，健康状况不佳的患者应该行预防性造口。缺少预防性造口也被证明是吻合口漏的独立危险因素。但Kang CY发现造口是直肠癌术后吻合口漏的危险因素［17］。同样，Reilly F在评估影像学显示吻合口漏的研究中发现预防性造口与术后影像学显示的吻合口漏的发生独立相关［18］。这两项研究认为行预防性造口的患者其吻合口漏的风险更高，即使造口在一定程度上降低了风险，但其他因素造成的吻合口漏风险仍然较高。考虑到造口相关并发症，需二次手术还纳，并可能成为永久性造口，影响年轻患者的生活质量等问题，如何把握预防性造口的最佳适应证，在最能获益的患者中应用是临床决策的关键［19］。

（三）术者因素

由外科医生所扮演的角色和吻合的局部情况是影响吻合口漏的主要因素［20］。有研究发现1994至2005年直肠癌术后吻合口漏发生率为6.91%，而2006至2010年直肠癌术后吻合口漏发生率为2.95%。多因素分析的结果认为2006年以前的手术是直肠癌术后吻合口漏的危险因素，这可能与外科医生手术水平逐渐提高有关［21］。非结直肠专业化的外科医生也被证明是直肠癌术后吻合口漏的危险因素。资深普通外科医生可以完成直肠癌前切除手术，但与结直肠外科医生相比，手术技巧及娴熟度等方面可能仍存在差距。吻合口漏发生率也一直是反映外科手术质量和手术技术水平的指标之一，不能保证充分动员脾曲，未能履行高位结扎肠系膜下动脉并保证侧支血供，不能够测试吻合口的完整性或对吻合口进行补救等，这些都能导致高吻合口漏发生率。充足的血流灌注在吻合的愈合过程中是必不可少的，判断方法大多数是根据术者的经验，通过观察肠壁颜色，血管搏动等，这些方法很主观并且准确性差。总的来说，外科医生的技术对直肠癌术后吻合口漏发生率的影响起着举足轻重的作用。

（四）预防性引流

预防性放置盆腔引流管避免了盆腔液体积聚和潜在的感染，也可以早期察觉引流无症状的吻合口漏，避免了病情恶化。META分析显示放置盆腔引流管减少了腹膜外结直肠吻合吻合漏的发生率和再次手术率［22］。Qu H认为放置盆腔引流与直肠癌前切除术后更低的吻合口漏率明显相关［4］。另一项META分析则认为目前仍没有足够的证据表明结直肠吻合后常规留置引流可以防止吻合口并发症，吻合口位置越低，盆腔液体聚集的位置也随之降低，积聚的液体量也更多，引流管是否可以充分引流仍具有争议［23］。

（五）肠系膜下血管结扎位置

有研究认为直肠癌术后吻合口漏发生率的增加与高位结扎肠系膜下血管无关。但有研究认为中低位直肠癌行腹腔镜直肠癌前切除术，保存左结肠血管即肠系膜下血管低位结扎，有更低的吻合口漏的发生率。Trencheva K在2013年发现肠系膜下血管高位结扎是结直肠癌术后吻合口漏的独立危险因素［24］。吻合口漏的发生与吻合口血供有关，肠系膜下血管低位结扎提供了更好的吻合口血液供应，因此，与高位结扎肠系膜下血管相比，其吻合口漏的发生率相对较低。

三、术后危险因素

直肠癌术后吻合口漏与术后多种并发症，如术后肠梗阻、切口感染、肾功能衰竭、尿路感染、肺炎、深静脉血栓、心肌梗死有关，本研究将对术后指标及非甾体类抗炎药对吻合口漏的影响进行讨论。

（一）术后指标

术后第5天肿瘤特异性生长因子（tumor specifi c growth factor，TSGF）减少小于10 U/ml是吻合口漏的危险因素。肿瘤特异性生长因子有助于促进肿瘤血管的生长，与肿瘤组织周围毛细血管的增生密切相关［5］。其水平的降低，能促进术后吻合口漏的发生，说明早期术后TSGF的减少很可能是一个尚未成熟的直肠癌术后吻合口漏的预测指标。术后第3天盆腔引流液PH值低于6.978也是吻合口漏的危险因素，该危险因素在以前的研究中也较少报道［5］。

（二）非甾体类抗炎药

非甾体抗炎药通常用于术后镇痛。近年来，非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-infl ammatory drugs，NSAIDs）对术后吻合口漏的影响逐渐引起关注。有研究显示行直肠癌前切除术的NSAID组吻合口漏发生率7.0%，而非NSAID组发生率为10.8%，使用非甾体类抗炎药并没有增加术后吻合口漏的风险［25］。炎症是吻合口愈合的必要组成部分，但过度的炎症反应可能有负面影响，吻合口漏的减少可能是由非甾体类抗炎药的抗炎特性带来的。但Klein M发现非甾体类抗炎药双氯芬酸钠的药物治疗与结直肠癌手术术后吻合口漏风险增加相关［26］。可见，非甾体类抗炎药对术后吻合口漏的影响仍存在一定争议。

尽管直肠癌手术技术不断进步，围手术期管理也不断完善，但术后吻合口漏发生率依然较高。吻合口漏是多因素作用的结果，强调单一因素无助于改善结局，因此需强调多个环节的重要性，并采取综合措施降低其发生率。

[ 1 ] Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W, et al. Defi nition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum：a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer [J].Surgery, 2010, 147(3)： 339-351.

[ 2 ] Akagi T, Inomata M, Etoh T, et al. Multivariate evaluation of the technical difficulties in performing laparoscopic anterior resection for rectal cancer [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2012,22(1)： 52-57.

[ 3 ] Maggiori L, Bretagnol F, Lefevre JH, et al. Conservative management is associated with a decreased risk of defi nitive stoma after anastomotic leakage complicating sphincter-saving resection for rectal cancer [J]. Colorectal Dis, 2011, 13(6)： 632-637.

[ 4 ] Qu H, Liu Y, Bi DS. Clinical risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection for rectal cancer： a systematic review and meta-analysis [J]. Surg Endosc, 2015, 29(12)： 3608-3617.

[ 5 ] Garlipp B, Ptok H, Schmidt U, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal carcinoma： effects on anastomotic leak rate and postoperative bladder dysfunction after non-emergency sphincterpreserving anterior rectal resection. Results of the Quality Assurance in Rectal Cancer Surgery multicenter observational trial [J].Langenbecks Arch Surg, 2010, 395(8)： 1031-1038.

[ 6 ] Hu MH, Huang RK, Zhao RS, et al. Does neoadjuvant therapy increase the incidence of anastomotic leakage after anterior resection for mid and low rectal cancer? A systematic review and metaanalysis [J]. Colorectal Dis, 2017, 19(1)： 16-26.

[ 7 ] Eriksen TF, Lassen CB, Gogenur I. Treatment with corticosteroids and the risk of anastomotic leakage following lower gastrointestinal surgery： a literature survey [J]. Colorectal Dis, 2014, 16(5)：O154-160.

[ 8 ] Ostenfeld EB, Erichsen R, Baron JA, et al.Preadmission glucocorticoid use and anastomotic leakage after colon and rectal cancer resections： a Danish cohort study [J]. BMJ Open, 2015, 5(9)：e008045.

[ 9 ] Ji WB, Hahn KY, Kwak JM, et al. Mechanical Bowel Preparation Does Not A ff ect Clinical Severity of Anastomotic Leakage in Rectal Cancer Surgery [J]. World J Surg, 2017, 41(5)： 1366-1374.

[ 10 ] Courtney DE, Kelly ME, Burke JP, et al. Postoperative outcomes following mechanical bowel preparation before proctectomy： a meta-analysis [J]. Colorectal Dis, 2015, 17(10)： 862-869.

[ 11 ] Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z. Combined Mechanical and Oral Antibiotic Bowel Preparation Reduces Incisional Surgical Site Infection and Anastomotic Leak Rates After Elective Colorectal Resection： An Analysis of Colectomy-Targeted ACS NSQIP [J]. Ann Surg, 2015, 262(2)： 331-337.

[ 12 ] Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, et al. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery： a systematic review of randomized controlled trials [J]. Sao Paulo Med J, 2002, 120(5)：132-136.

[ 13 ] Shekarriz H, Eigenwald J, Shekarriz B, et al. Anastomotic leak in colorectal surgery： are 75 % preventable [J]. Int J Colorectal Dis,2015, 30(11)： 1525-1531.

[ 14 ] Yun JA, Cho YB, Park YA, et al. Clinical manifestations and risk factors of anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer [J]. ANZ J Surg, 2015, 87（11）： 908.

[ 15 ] Akiyoshi T, Ueno M, Fukunaga Y, et al. Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer [J]. Am J Surg, 2011, 202(3)： 259-264.

[ 16 ] Tan WS, Tang CL, Shi L, et al. Meta-analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer [J]. Br J Surg,2009, 96(11)： 462-472.

[ 17 ] Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Risk Factors for Anastomotic Leakage After Anterior Resection for Rectal Cancer [J].JAMA Surg, 2013, 148(1)： 65.

[ 18 ] Reilly F, Burke JP, Appelmans E, et al. Incidence, risks and outcome of radiological leak following early contrast enema after anterior resection [J]. Int J Colorectal Dis, 2014, 29(4)： 453-458.

[ 19 ] 王鸿鹄，徐昊，王振宁, 等. 低位直肠癌保肛患者行预防性回肠末端造瘘的优缺点 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志，2015, 4(1)：78-80.

[ 20 ] 刘维波, 邹德龄, 王怀帅, 等. 直肠癌前切除术吻合口漏术中预防策略 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2014, 3(3)： 198-199.

[ 21 ] Vermeer TA, Orsini RG, Daams F, et al. Anastomotic leakage and presacral abscess formation after locally advanced rectal cancer surgery： Incidence, risk factors and treatment [J]. Eur J Surg Oncol,2014, 40(11)： 1502-1509.

[ 22 ] Rondelli F, Bugiantella W, Vedovati MC, et al. To drain or not to drain extraperitoneal colorectal anastomosis? A systematic review and meta-analysis [J]. Colorectal Dis, 2014, 16(2)： O35-42.

[ 23 ] Zhang HY, Zhao CL, Xie J, et al. To drain or not to drain in colorectal anastomosis： a meta-analysis [J]. Int J Colorectal Dis,2016, 31(5)： 951-960.

[ 24 ] Trencheva K, Morrissey KP, Wells M, et al. Identifying Important Predictors for Anastomotic Leak After Colon and Rectal Resection：prospective study on 616 patients [J]. Ann Surg, 2013, 257(1)： 108-113.

[ 25 ] Rutegård M, Westermark S, Kverneng Hultberg D, et al. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use and Risk of Anastomotic Leakage after Anterior Resection： A Protocol-Based Study [J]. Dig Surg, 2016, 33(2)： 129-135.

[ 26 ] Klein M, Gögenur I.Postoperative use of non-steroidal antiinfl ammatory drugs in patients with anastomotic leakage requiring reoperation after colorectal resection： cohort study based on prospective data [J]. BMJ, 2012, 345： e6166.