郑菲菲，何 泽

（1．长春中医药大学，吉林 长春 130021；2．长春中医药大学附属医院内分泌代谢科，吉林 长春 130021）

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy）既是糖尿病的常见并发症，也是导致糖尿病患者最终发展为终末期肾病使用“透析”治疗的重要原因，中医药在糖尿病肾病的诊断与治疗中有着很丰富的理论基础和临床实践，通过辨证论治的中医诊疗手段，直达病所，针对性强，具有一定的安全性与灵活性。导师何泽教授认为糖尿病肾病早中期不仅仅属于消渴肾病范畴，而且属于络病范畴，结合国家名中医南征教授“毒损肾络”思想与络病学基础理论，运用解毒祛风通络法治疗糖尿病肾病早中期1例，疗效满意，现报告如下。

1 案 例

徐某某，女，56岁，退休，长春市人。2017年5月28日初诊。主诉间断口干渴、乏力10年，加重伴双下肢浮肿1年。现病史：10年前无明显诱因出现口干渴、乏力，于当地某医院查血糖8.5 mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予盐酸二甲双胍片（具体用量不详）口服以降糖。未规律监测血糖。1年前缘于血糖控制不佳出现双下肢水肿，在当地某医院诊断为“糖尿病肾病”经治效果不佳，故来我院门诊就诊。现症：口干渴，乏力，双下肢浮肿，五心烦热，视物模糊，偶头胀痛，眠差，大便干，夜尿1～2次，舌质暗红，苔白腻，脉沉弦。既往高血压病史5年，糖尿病视网膜病变2年。体格检查：BMI=23.3 kg/m2。BP：144/80 mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿。理化检查：空腹血糖8.7 mmol/l；糖化血红蛋白7.6%；肾功无明显异常；尿常规：蛋白（+-）；尿微量白蛋白：31.63 mg/dL。

中医诊断为消渴病肾病，肝肾阴虚，痰瘀互结证。西医诊断为糖尿病肾病；高血压病。给予低盐低脂优质低蛋白饮食；在西药降血糖及降血压基础上，治以滋补肝肾，解毒祛风通络，药用：枸杞子20 g，山茱萸30 g，菊花10 g，生地15 g，山药10 g，牡丹皮15 g，麦冬10 g，黄芪15 g，丹参10 g，大黄10 g，土茯苓30 g，蝉蜕10 g，白僵蚕10 g，牛膝10 g，酸枣仁10 g，首乌藤10 g，天麻10 g，钩藤30 g，甘草6 g。1剂/d，水煎取汁，早晚分服。

2017年6月8日二诊：服药7剂，口干渴减轻，体力有所回增，双下肢浮肿减轻，偶有腰部酸痛，睡眠好转，大便仍稍干，小便可，舌质红略腻，苔白，脉沉弦。自测空腹血糖7.0 mmol/L，复查尿常规：蛋白（-）尿微量白蛋白21.18 mg/dL。上方去天麻、钩藤、酸枣仁、首乌藤，变枸杞子15 g，山茱萸10 g，大黄15 g，加黄连15 g，厚朴10 g。水煎取汁，早晚分服。嘱其避风寒，调情志。

2017年6月24日三诊：服药10剂，口干渴减轻，体力增加，偶有双下肢浮肿，以下午尤著，五心烦热、头胀痛消失，睡眠好转，二便可。舌质红，苔白，脉弦。复查空腹血糖6.8 mmol/L，尿微量白蛋白14 mg/dL。上方变黄芪30 g，加党参15 g，五味子10 g，地龙10 g以益气养阴，祛风通络。水煎取汁，早晚分服。

2017年7月11日四诊：服药10剂，一般状态可，双下肢浮肿减退，乏力明显减轻，查BP：124/80 mmHg，尿微量白蛋白7.4 mg/dL，舌质红，苔稍黄腻，脉弦。上方加泽泻10 g。玉米须30 g。服法同期。余治疗不变。之后间断口服解毒祛风通络之中药，随访半年，尿蛋白均为阴性，尿微量白蛋白均在正常范围，病情趋于稳定。

2 按 语

根据本病的临床表现，尽管中医古籍文献没有糖尿病肾病的病名，但有大量的关于消渴、消肾等病的描述。其发病宋《仁斋直指方论.卷之十七.消渴.消渴方论》：“热伏于下，肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛，精走髓虚，引水自救，此渴水饮不多，随即溺下，小便多而浊，病属下焦，谓之消肾。”指出肾消的病位在肾，肾脏衰微所致。导师何泽教授认为消渴肾病来自于消渴日久燥热伤阴而致气阴两伤，逐渐阴伤及阳，最终阴阳两虚。而早中期肝肾阴虚证较为常见。其中《医学心悟》指出“三消之证，皆燥热结聚也”，燥热日久伤气，气耗则伤及阴液，阴虚则血行艰涩阻滞，血少则脉道不能充盈，导致瘀血内停；同时气与津液运行也受到影响，导致气滞、津停出现湿、痰、瘀、浊等病理毒邪。其毒邪循风而走最终损伤肾体而发病。

本例患者为中老年女性，以口干渴、乏力、双下肢浮肿为主要表现，肝肾阴虚是疾病发展的主线，其中痰、浊、瘀、热是其病理产物，这些病理产物相互结聚而成毒邪，毒邪随风循穴而入肾络，肾络为肾之气血运行的通道，毒邪日渐随风侵袭之各个部位，终导致肾气血受损，肾体用皆受损，形成消渴肾病。导师何泽教授认为本病的病位是肾与肾络；病性是脏腑气阴亏虚为本，气滞、痰瘀、浊毒为标，病机要点为毒邪损肾络；病机转化由肝肾阴虚，逐渐转至阴阳两虚；治则以滋补肝肾为先导，以解毒祛风通络为关键。其用药以杞菊地黄汤加减为主，李东垣.《药类法象》云：生地“凉血补血，补肾水真阴不足”其中生地性味甘苦寒，滋阴养血，补益肝肾；清.王昂《本草备要》曰：“枸杞子甘平，润肺清肝，滋肾益气，生津助阳，补虚劳”；山茱萸辛温酸涩，补肾温肝，益精涩精；方中生地、枸杞子、山茱萸三药合用以起到补益肝肾之功。黄芪甘温补气，山药益气养阴更能益肾强阴，麦冬清心润肺，强阴益精三药联合以补气阴共为佐药；佐以丹参，其气平，可破宿血生新血以化瘀通络；助以大黄、牛膝；大黄苦寒，其性浮而不沉，其用走而不守，泻血分之毒邪，既能解毒除湿，又善活血通络，牛膝既能活血祛瘀、又能补益肝肾，性味苦善泄降，能导热下泄，引血下行；佐使以僵蚕、蝉蜕、地龙；僵蚕辛咸微温，轻宣治风，入肺、肝、胃经，而蝉蜕味甘咸，性凉，归肺肝经，以疏散风热，息风止痉，其体轻浮，能祛风，配合地龙味咸下行以祛风通络；根据患者眠差等不适症状辨证加减；全方其用药精准，配伍得当，根据脏腑络脉之虚实，选用补益肝肾、解毒、祛风通络之品，使肾络得通，使元气得壮、瘀毒得解。