张晓芳　钟旻鹏

【摘 要】随着民航事业的不断发展，航空安全问题愈发受到人们的关注。本文详细介绍了人为因素中MEDA的基本理念，并通过实例分析其调查方法和分析流程在维修差错管理中的重要意义。

【关键词】人为因素；维修差错；MEDA

一、研究背景

安全是一个相对的概念，ICAO国际民航组织对安全的定义为：安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理，将人员伤害或财产损失的风险降低并保持在可接受的水平或其以下。研究人员发现，当前机械原因造成的飞行事故的比例已经由原来的80%下降至20%，人为因素会对飞机的安全构成更大的威胁。民航维修中任何疏忽和纰漏，都有可能造成严重后果，甚至发生机毁人亡的空难事故，这不仅影响民航空事业的发展，甚至还可能影响整个国家的经济发展和社会稳定。

墨菲定律指出：人们在做某件事情时，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做。尤其在民航维修领域，任一个环节出现差错，都有可能酿成灾祸，因此保障维修安全对民航安全水平的提高具有十分重要的意义。

二、研究现状

隨着对人为因素的深入研究，1992年FAA、Boeing公司和各航空公司代表成立MEDA（Maintenance Error Decision Aid）开发研究小组，正式提出MEDA（维修失误决断办法）理念。

MEDA（维修失误决断办法）是一种人为差错调查分析工具，它针对的是已发生的差错，属于事后分析。MEDA指出导致维修差错的原因是多方面的，而非工作者的单一责任，全面考虑维修中的任何因素，并采取相应的措施来预防类似差错的再次发生。目前国内仅有少数航空维修企业采用了MEDA管理理念。

三、维修差错与MEDA基本理念

所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限，人为差错包含五种情况：未能执行分配的职能；错误执行分配的职能；执行了未赋予的职能；按错误的程序时间执行了职能；执行职能不全面。

MEDA对人为因素的研究基于以下三点：

1、人为差错并非工作者的主观意愿，过分的责难和处罚无助于减少差错。维修人员都是各行业保障安全的专业人员，主观上并不愿意制造任何差错。所以MEDA调查中根本就不把造成差错员工的姓名作为调查重心，更不把责难和教训出错的员工作为改进措施。MEDA认为直接工作的员工往往更清楚究竟问题出在哪里和如何改进，只有在不处罚员工的基础上，才能真正有效地调查出造成差错的原因和可行的改进措施。

2、人总是存在着一定的出错概率，人为失误是不可能完全杜绝的。因为人的行为总是要受到多方面的影响，当一个人的行为受到干扰时，就容易产生失误和差错。因此，MEDA并没有把杜绝人为失误作为目标，而是把重点放在了减少和纠正人为失误上，通过改善外界的影响因素来减少人出错的概率，并通过加强外部条件的限制，来及早发现和纠正人的失误，最终降低维修差错发生的概率。

3、人为差错具有可管理性。有效的、不断改进的管理是防止人为差错的主要途径。虽然不能杜绝人为失误，却可以寻找一种防止维修差错的方法。首先，可以通过改善各种外部条件，降低出现人为失误的概率；其次，即使发生了人为失误，通过加强监督纠错手段，也能够及时发现和纠正，而这一切都是通过有效的管理来实现的，最终通过不断改进管理来有效减少人为差错。

四、MEDA调查指导思想

MEDA调查分析方法认为维修差错的发生有很多诱因，从当事人、维修管理、环境和组织结构等方面查找诱因，进而有效地减少维修差错的发生。MEDA的调查指导思想如下：

1、任何人都有可能出现差错，在正常情况下，人是不会故意犯错误的，对于故意犯错的行为不在该调查范畴之内；2、维修差错的发生，是由一系列因素诱发的，其中包括内因和外因。调查维修差错的目的就是要找出所有诱发因素，以便有针对性的制定预防和纠正措施，防止类似差错再次发生；3、大部分诱因可通过管理与程序加以控制；4、从低级别事件调查入手，改进管理，可预防更严重的事件的发生。

五、MEDA分析流程

MEDA调查分析流程遵循以下五个步骤：

1、事件：差错或者事故发生以后，维修部门有责任和权利进行调查；2、决策：事件是否与维修有关，如果有关，可采用MEDA方法进行调查；3、调查：根据MEDA表逐项调查，列出清单；4、预防：对调查结果进行详尽分析，找出诱发因素，讨论改进措施；5、反馈：提供反馈信息，并督促检查这些信息的落实和执行情况。

MEDA调查表包括五个部分，第一部分是记录一般信息；第二部分记录事件；第三部分记录维修差错具体类型；第四部分对造维修失误的原固进行调查；第五部分给出全面和有效的改进措施。下面结合近期国内民航维修企业中所发生的典型案例，使用MEDA理念对维修差错进行分析：

（1）事件描述

2010年，某航空公司某飞机航后检查发现右发包皮维护盖板丢失。

（2）决策。与维修差错有关，可进行MEDA调查。

（3）事件调查。飞机起飞前由机务人员做航前检查。工作者打开维护盖板后去找润滑油，由于当时飞机正在上客，该工作者害怕影响航班正常起飞，就前往驾驶舱检查润滑油指示值和飞行记录本，而忘记盖维护盖板，从而导致该盖板飞丢。

（4）填写MEDA调查表格。按照MEDA调查表相关要求填写MEDA表格。

（5）纠正措施。工作者：应严格按维修手册工作，防止工作被打断，工作后做好自查；组织上：认真做复查工作，检验人员认真履行检验职责；系统上：打开的盖板配备红色警告牌；管理上：遗留工作要按要求做记录，交叉工作要做好工作交接。

（6）反馈。向相关人员提供反馈，并督察这些信息的落实情况。

从以上案例可以看出，MEDA是用于确定维修差错的诱导因素、以人为中心的系统调查方法。不针对维修差错人员个体，而是由此从维修系统、组织和管理等各方面入手，深入分析事件本质，找出诱因，提出改进措施，从而防止以后再发生类似差错，最终将维修差错的管理变为有效的闭环管理模式。

六、MEDA的重要意义

采用MEDA管理理念后，除了有效减少维修中人为差错和事故外，还可以给各航空公司带来以下益处：

1、使机械原因造成的航班延误减少了近20%；2、改进了民航维修的工作程序和工作流程；3、降低了飞机损坏事件的发生概率；4、改变了管理中的“惩罚”惯性思维。

因此可以说，MEDA是目前把人为因素纳入维修系统工程比较成功的解决方案。实践证明，MEDA为减少民航维修中人为差错，提供了一套行之有效的解决办法，给当前民航维修差错管理提供了一定的指导和借鉴意义。

【参考文献】

[1]朱丽君.人为因素和航空法规[M].中国民航出版社，2006.

[2]李廉康.从MEDA谈人为因素在维修差错管理中的应用[J].航空工程与维修，2002（04）.

[3]王军辉.浅析人为因素与维修安全[J].中国民用航空，2008（2）.