试述H型高血压的研究进展

2018-01-12张宇华

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2018年29期

张宇华

（广西壮族自治区北流市民乐镇中心卫生院，广西玉林 537403）

H型高血压是原发性高血压的特殊类型。具有以下特点：⑴特征性的Hcy升高；⑵发病率高，中国原发性高血压人群中伴高Hcy的比率高，其中91%的男性和63%的女性，平均有75%的是H型高血压；⑶社会危害性大，高血压和高Hcy协同作用会增加心脑血管病的风险，尤其与中国脑卒中的高发病率密切相关；H型高血压患者心脑血管事件较单纯的高血压高出约5倍，较正常人高出25～30倍；⑷基因特殊的原因，中国人亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因的677TT基因型突变率高，易导致高Hcy以及H型高血压；⑸叶酸治疗H型高血压有特效[1]。

1 基本概念

1.1 定义

H型高血压是指伴有血浆中Hcy升高（Hcy≥10 μmol/L）的原发性高血压。高Hcy的主要病因是叶酸缺乏和hcy/叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变。

1.2 引起高Hcy的原因

（1）饮食动物蛋白中的蛋氨酸摄入量过多；（2）维生素B6、B12和叶酸的摄入量不足，尤其叶酸的摄入不足密切相关；（3）肾功能不全导致含硫氨基酸排泄障碍；（4）甲状腺功能减退；（5）与遗传代谢有关。

2 发病机制以及危害性

2.1 导致心脑血管病的机制

（1）Hcy氧化生成的自由基和过氧化氢促使低密度脂蛋白氧化，增加泡沫细胞形成，使血管内壁增厚，管腔狭窄；同时与脂蛋白α存在相关性；（2）Hcy对血管内皮细胞有直接毒性，能抑制一氧化氮（NO）合成酶而使NO生成减少，NO具有抗动脉粥样硬化；或氧化产生的自由基和过氧化氢使NO的降解增加，从而促进动脉粥样硬化，引发心脑血管病；（3）高Hcy引起血小板聚集增加，血栓素水平增高；同时导致凝血因子Ⅴ和Ⅷ不能清除，使血液产生形成血栓的倾向；（4）Hcy促进血管平滑肌细胞增殖，使血管内皮胶原增加，血管壁增厚，血管结构破坏，最终引发心脑血管病[2-3]。（5）Hcy升高与高血压密切相关，高Hcy通过抑制内源性硫化氢生成活化血管紧张素转换酶，产生血管紧张素Ⅱ作用于血管紧张素Ⅰ型受体，导致高血压及血管增生等一系列病理过程[4]。

2.2 对动脉粥样硬化的影响

当叶酸缺乏时，Hcy甲基化生产蛋氨酸受阻，导致亚甲基四氢叶酸还原酶活性降低，Hcy显著升高。高Hcy直接损伤血管内皮细胞，影响平滑肌细胞的迁移和增殖，促进血栓形成、斑块钙化及局部巨噬细胞的聚集，导致动脉粥样硬化。而且H型高血压会促进颈动脉粥样硬化、加重颈动脉粥样硬化的程度及增加粥样硬化斑块的不稳定，这是颈动脉粥样硬化导致脑梗死的重要机制[5]。H型高血压人群中Hcy越高发生动脉粥样硬化的风险越大[6]。

2.3 对心血管病的影响

高Hcy的血管毒性会加重动脉粥样硬化，使内皮损伤，内皮素分泌增加，改变凝血系统和抗凝血系统的平衡，激活血栓形成。此外通过消耗NO，刺激平滑肌细胞增殖，破坏凝血与抗纤溶系统的动态平衡，损害血管，引起血管狭窄或闭塞，引发心肌梗死。高血压和高Hcy同为冠心病的危险因素，H型高血压则是两者的叠加使得冠心病的致病机制更加复杂，Hcy是冠心病的独立危险因素，降低细胞内谷胱甘肽过氧化酶的浓度，促进内皮细胞损伤在参与心力衰竭的过程中具有重要意义[7]。测定Hcy对于ACS的发生和预测以及ACS的危险分层都具有重要价值，为防治冠心病提供新的方法[8]。据报道：H型高血压合并ACS的发病率（69.7%）大于单纯高血压合并ACS的发病率（50.2%），差异有统计学意义（P＜0.05），研究表明H型高血压与ACS密切相关，通过降低Hcy，可有效降低心血管事件的发生率[9]。另外，高血压合并房颤有更高的血清Hcy和更低的踝臂指数[10]。Hcy对心血管事件有预测作用，有利于评估房颤患者预后。在Hcy氧化中产生氧自由基并诱导多重介质产生，损伤心肌细胞，导致心房重构[11]。心房重构和炎症、氧化应激关系密切。Hcy与房颤病人LAD密切相关，参与房颤的发生和发展过程[12]。

2.4 对脑血管病的影响

脑卒中的主要危险因素包括高血压，高Hcy血症等。高血压与高Hcy共存会使脑血管病的风险显著增加[13]。高血压、高Hcy及高血脂等因素参与了糖尿病脑血管病变的形成过程。高血压及2型糖尿病共同的发病基础是胰岛素抵抗[14]。Hcy、hs-CRP及CysC均与青年脑梗死患者颈动脉粥样硬化有关，是判断病情稳定的重要指标，也作为判断青年脑梗死是否颈动脉粥样硬化的筛选指标[15]。

2.5 对慢性肾脏病的影响

Hcy是甲硫氨酸循环的重要中间产物，当肾功能下降时Hcy排出减少，导致体内含量上升，而且高Hcy进一步加剧糖尿病患者微量蛋白尿的进展。但随着肾功能的降低，Hcy会迅速上升，并在终末期肾病时达到顶峰。肾脏是Hcy的合成和代谢场所，肾功能的任何改变都会最终反映到其质量分数变化中，及早对糖尿病患者进行Hcy检测可降低糖尿病肾病的发生率，延缓病情进展[16]。多元相关分析Hcy与颈动脉内膜中层厚度、肾功能各指标有相关性，H型高血压患者的动脉粥样硬化进展与肾功能不全有相关性[17]。慢性肾脏病患者Hcy只有在CKD4期和CKD5期明显升高，不能作为早期肾损害的指标，在判断肾功能时并不优于尿素氮和肌酐[18]。

3 治疗和社区管理

3.1 一般治疗

改善生活行为，形成健康的生活方式，控制体重，戒烟和远离二手烟，限酒，饮食中尽可能摄入富含叶酸的食物，如新鲜蔬菜水果、谷类、豆类等。根据个人体质选择运动，预防肥胖，锻炼循环系统的功能，有效管理高血压和Hcy。

3.2 药物治疗

临床研究证明每天补充0.8 mg叶酸是控制Hcy的最佳剂量，安全有效。推荐含0.8 mg叶酸的固定复方制剂降压药，可产生协同作用，在控制高血压和Hcy水平的同时，有效降低心脑血管事件的发生[19]。叶酸治疗能更好地改善H型高血压患者颈动脉粥样硬化程度及左心功能[20]。如果含0.8 mg叶酸的固定复方制剂降压不达标，可根据个体化选择其他降压药联合治疗。