李小兵 张儒舫 沈立 龚瑾 李佳 谢业伟 单兴

临床研究

体外循环实施万汶预充策略对婴幼儿心脏术后凝血功能及临床转归的影响

李小兵 张儒舫 沈立 龚瑾 李佳 谢业伟 单兴

目的 探讨体外循环期间采用人工胶体万汶预充策略对婴幼儿术后凝血功能及临床转归的影响，评价其能否安全用于婴幼儿，为临床节约血浆提供依据。方法 选择2017年2～5月择期行先天性心脏病矫治术患儿80例。随机将患儿分为血浆组和万汶组，各40例。统计两组患儿性别、年龄、体重、病种、手术切口方式及术前、术后凝血功能7项检测；术前、术后血浆胶体渗透压；术前、术中、改良超滤后、出院红细胞压积；术前、术后血小板计数；术前、术后的血栓弹力图参数；术后24 h引流量、呼吸机使用时间、监护室逗留时间、住院时间、术后血浆使用率、术后红细胞使用率、术后凝血酶原复合物使用率。结果 两组患儿均痊愈出院。两组术后胶体渗透压［（14.76±1.33）mm Hg比（14.90±1.02）mm Hg］、凝血反应时间（R）［（8.23±2.28）min 比（7.96±3.00）min］、血块形成时间（K）［（4.65±2.27）min 比（3.74±2.01）min］、图像开口夹角（Angle）［（44.23±9.12）°比（48.03±8.46）°］、凝血综合指数（CI）［（-6.08±3.22）mm 比（-4.78±2.91）mm］、术后血小板［（289.15±102.94）×109比（300.00±85.66）×109］组间比较均未见统计学差异（P＞0.05）。两组术后 24 h 胸引量［（23.00±7.90）ml比（20.75±7.21）ml］、术后血浆使用率（10%比 7.5%）、呼吸机使用时间［（19.31±22.59）h 比（22.45±25.92）h］、凝血酶原复合物使用率（5.0%比 7.5%）、住院时间［（14.27±4.75）d比（13.77±4.82）d］组间比较均未见统计学差异（P＞0.05）。结论 采用万汶替代血浆用于婴幼儿体外循环预充，对术后凝血功能未产生显著不利影响，对临床转归无明显影响，未增加患儿术后并发症。婴幼儿先心病手术中万汶可安全用于体外循环预充。

万汶； 体外循环； 血栓弹力图； 凝血功能

婴幼儿因自身血容量有限，心脏手术围术期输注异体血难以避免。婴幼儿体外循环预充大部分采用血浆来维持血浆胶体渗透压，但近年来血源紧张和血浆输注相关并发症问题日益明显[1,2]。如何少输血是减少婴幼儿术后并发症的重要工作。人工胶体羟乙基淀粉130/0.4（万汶）已在临床广泛应用，但对婴幼儿凝血功能影响研究不多。本研究通过对80例体外循环手术患儿相关指标的比较，以观察使用万汶后对婴幼儿凝血功能及临床转归的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究通过上海市儿童医院伦理委员会批准，所有患儿家长均于术前签署知情同意书。2017年2～5月在我院体外循环下行心脏外科手术的80例患儿纳入研究对象。纳入标准：年龄3个月至3岁；术前血常规、凝血功能、肝功能、肾功能正常；术前2周内未使用影响凝血功能的药物。剔除标准：体外循环时间＞180 min；急诊手术、再次手术患儿；术中血浆与万汶混用预充；临床资料不完善。

1.2 研究方法 采用随机数字表法将患儿分为血浆组和万汶组，各40例。围术期患儿红细胞压积（Hct）低于30%，输注库血。

1.3 麻醉及体外循环 术前30 min均给患儿咪达唑仑0.5 mg/kg口服（最大剂量10 mg）。入手术室后行静脉麻醉诱导和气管插管，压力控制通气。麻醉诱导用咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼2.0 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。术中麻醉维持：吸入七氟烷，舒芬太尼 3 μg·kg-1·h-1、罗库溴铵 1 mg·kg-1·h-1持续泵入。体外循环物品：滚压泵（STOCKERT C5，德国）；膜式氧合器为Medtronic公司（Medtronic 3301，美国）或 Terumo公司（Terumo Baby-Rx05，日本）；超滤器（TerumoHC05S，日本或 Medos MEHFOS0025，意大利）。体外循环方案：采用醋酸钠林格液为基础预充液，预充完毕加入5%碳酸氢钠 20～30 ml、10%葡萄糖酸钙 5 ml、红细胞 0～1 单位及肝素10～20 mg。血浆组给予血浆50～150 ml；万汶组给予万汶80～200 ml（最大值25 ml/kg）。体内肝素2.5 mg/kg，激活全血凝固时间（ACT）＞480 s后开始体外循环。冷晶体delNido液行术中心肌保护，术中维持红细胞压积高于23%，术中保持静脉混合血氧饱和度高于65%，体外循环期间流量100～150 ml/min，平均动脉压维持在 30～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术中常规超滤、平衡超滤，停机后行改良超滤。

1.4 观察指标 两组患儿术前一般资料：性别、年龄、体重、病种、手术切口方式，以及术前凝血功能7项检测（SYSMEX Ca-1500，日本）包括凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、D-D二聚体（D-D）和纤维蛋白原降解产物（FDP）。术前、术后血浆胶体渗透压；术前、术中、改良超滤后、出院红细胞压积；术前、术后血小板计数；两组患儿万汶或血浆使用量；术前、术后血栓弹力图（LEPU-8800，北京乐普）包括凝血反应时间（R值）、血块形成时间（K 值）、图像开口夹角（Angle）、最大振幅（MA）、凝血综合指数（CI）；术后 24 h引流量、呼吸机使用时间、监护室逗留时间、住院时间、术后血浆使用量（率）、术后红细胞使用率、术后凝血酶原复合物使用率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件处理数据。正态分布计量资料以±s表示，分组数据采用t检验；样本总数不同均数比较采用方差分析。计数资料率的比较采用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患儿性别、年龄、体重、病种、手术切口方式及术前凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、D-D二聚体（D-D）、纤维蛋白原降解产物（FDP）比较均未见统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 术中指标比较 两组患儿体外循环时间、主动脉阻断时间、术前红细胞压积、术中红细胞压积、改良超滤后红细胞压积、出院红细胞压积、术前胶体渗透压、术后胶体渗透压组间比较均未见统计学差异（P＞0.05），见表2。两组患儿术中红细胞压积、出院红细胞压积与术前红细胞压积组内比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患儿术前一般情况及凝血功能指标比较（±s）

表1 两组患儿术前一般情况及凝血功能指标比较（±s）

万汶组 40 17/23 12.87±8.47 9.29±2.79 8/32 24/16血浆组 40 16/24 13.17±8.20 8.93±3.11 9/31 22/18纤维蛋白原降解产物（μg/ml）万汶组 11.53±0.66 0.99±0.05 31.39±6.23 1.77±0.48 20.43±2.94 0.17±0.06 1.70±0.85血浆组 11.52±0.64 0.99±0.06 33.09±5.76 1.86±0.45 20.88±1.65 0.24±0.23 1.64±0.61 P值 0.972 0.955 0.306 0.239 0.386 0.083 0.736组别 凝血酶原时间（s）国际标准化比值（INR）活化部分凝血活酶时间（s）纤维蛋白原（g/L）凝血酶时间（s）D-D二聚体（mg/L）

表2 两组患儿术中各指标比较（±s）

表2 两组患儿术中各指标比较（±s）

注：与本组术前红细胞压积比较，aP＜0.05

组别 例数体外循环时间（min）主动脉阻断时间（min）术前红细胞压积（%）术中红细胞压积（%）改良超滤后红细胞压积（%）出院红细胞压积（%）术前胶体渗透压（mm Hg）术后胶体渗透压（mm Hg）万汶组 40 60.72±25.46 27.80±19.48 35.53±3.92 28.02±2.71a 37.58±2.19 38.28±2.29a血浆组 40 59.40±27.33 31.55±22.66 34.95±3.55 27.22±2.49a 38.33±2.91 39.16±2.82a 14.60±1.51 14.76±1.33 14.60±1.23 14.90±1.02

表3 两组患儿体外循环前后血栓弹力图及血小板指标比较

2.3 两组患儿体外循环前后血栓弹力图及血小板指标比较 两组患儿术前、术后的凝血反应时间（R）、血块形成时间（K）、图像开口夹角（Angle）、最大振幅（MA）、凝血综合指数（CI）组间比较未见统计学差异（P＞0.05），见表3。两组患儿术后、术前的凝血反应时间（R）、血块形成时间（K）、图像开口夹角（Angle）、最大振幅（MA）、凝血综合指数（CI）组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。两组患儿术前、术后的血小板（plt）值组间、组内比较均未见统计学差异（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组患儿术后临床指标比较 两组患儿24 h胸引量（ml）、术后红细胞使用率（%）、术后血浆使用率（%）、术后血浆使用量（ml）、呼吸机使用时间（h）、凝血酶原复合物使用率（%）、监护室逗留时间（h）、住院时间（d）比较未见统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组患儿术后临床指标比较［±s，例数及百分率（%）］

表4 两组患儿术后临床指标比较［±s，例数及百分率（%）］

住院时间（d）万汶组 40 23.00±7.90 4（10.0） 9（22.5） 27.50±55.41 19.31±22.59 2（5.0） 54.03±32.41 14.27±4.75血浆组 40 20.75±7.21 3（7.5） 10（25.0） 30.00±60.76 22.45±25.92 3（7.5） 66.62±50.93 13.77±4.82组别 例数 24 h胸引量（ml）术后红细胞使用率术后血浆使用率术后血浆使用量（ml）呼吸机使用时间（h）凝血酶原复合物使用率监护室逗留时间（h）

3 讨论

在小儿先天性心脏体外循环手术后出现凝血功能障碍和血小板功能不全十分常见，停机后更易引起术后出血量增多等不良后果[3]。因此，国内外心脏中心广泛采用血浆用于小儿体外循环预充以提供足够的纤维蛋白原，保障术后凝血功能[4]。但有报道，研究中显示预防性应用新鲜冰冻血浆并没有显著的临床收益[5]。越来越多的研究发现，异体血会增加血液疾病传播发生，引起肺肾损伤，增加心脏手术死亡率及致残率[6]。目前市面上主要的人工胶体是羟乙基淀粉和琥珀酰明胶。有研究报道，琥珀酰明胶可能会损害血小板功能，降低von Willebrand和Ⅷ：C因子浓度，可能对凝血功能有抑制作用[7]。而王甜等[8]报道，对于常规行先心病矫治术患儿，根据临床指南合理应用琥珀酰明胶替代血浆用于体外循环预充是可行的。6%羟乙基淀粉130/0.4是一类由支链淀粉衍生出的高相对分子质量复合物。从20世纪70年代起，以羟乙基淀粉作为容量替代和血液稀释的血浆代用品开始在临床上大量使用。万汶作为第三代羟乙基淀粉130/0.4为中分子量、低取代级的溶液，药品说明书明确可用于婴幼儿。Waitzinger等[9]的研究表明，万汶容量效应100%，平台效应4～6 h，血浆半衰期t1/2α为1.4 h，t1/2β 为 12.1 h，胶体渗透压 36 mm Hg，pH值4.0～6.6。有研究表明，万汶在体外循环期间预充对心脏手术患儿的肝、肾功能无损伤，且有一定保护作用[10]，在择期手术患者中应用万汶是安全有效的[11]。本研究主要观察万汶对婴幼儿术后凝血和临床转归的影响。

小儿先心病术后常常存在凝血功能紊乱，原因复杂，传统凝血实验不能反映凝血全貌，无法准确判断异常出血原因，常导致诊断延迟和大量血制品的输入，增加了术后并发症和死亡率。本研究采用血栓弹力图（Thromboelastography，TEG）检测，这是一种能动态分析凝血和纤溶全过程的曲线图，能宏观、动态地反映血栓从形成到溶解的全过程，结果接近体内凝血发生发展情况。成人冠心病介入手术后应用TEG可以有效减少临床缺血不良事件的发生[12]，对分析患儿异常出血原因及围术期成分输血具有很大指导价值[13,14]。主要参数包括：R值，从加入血标本到检测出标本中有纤维蛋白形成所需的时间，正常参考值为3～8 min，主要反映凝血因子活性和抗凝剂的影响。K值，代表从凝血开始即TEG描记图振幅2～20 mm所需的时间，正常参考值为1～3 min，主要受纤维蛋白原水平影响，部分受血小板能影响。K值延长提示纤维蛋白原功能或者血小板功能降低。Angle角，从血凝块形成点即R时间终点向描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常参考值为53～72，反映血凝块形成的速度，意义同K时间，但能测出血凝块动力学特征。MA指曲线垂直面的最大宽度，反映血小板与纤维蛋白相互联结达到最大效应时所形成血凝块的最大强度，正常参考值为50～70 mm，主要受P血小板数量及其膜表面膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的影响，部分受纤维蛋白水平影响。CI值表示凝血综合指数，对于血栓和出血的判断具有临床意义，CI＜-3为低凝，-3＜CI＜3 为正常，CI＞3 为高。两组患儿术后的凝血反应时间（R）、血块形成时间（K）、图像开口夹角（Angle）、最大振幅（MA）、凝血综合指数（CI）与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较未见统计学差异（P＞0.05）。两组患儿术前、术后的血小板值组间、组内比较均未见统计学差异（P＞0.05）。说明万汶和血浆在体外循环术后对患儿凝血功能均有明显影响，但两组间比较无统计学差异。两组患儿术前胶体渗透压、术后胶体渗透压组间比较均未见统计学差异（P＞0.05）。万汶可达到血浆同样的胶体渗透压。术后两组患儿24 h胸引量、术后红细胞使用率、术后血浆使用率、术后血浆使用量、呼吸机使用时间、凝血酶原复合物使用率、监护室逗留时间、住院时间比较未见统计学差异（P＞0.05）。两组患儿均痊愈出院，说明万汶与血浆相比对临床转归无明显影响。

采用万汶替代血浆用于婴幼儿体外循环，对术后凝血功能未产生显著不利影响，对术后转归无明显影响，未增加患儿术后并发症。在婴幼儿先心病手术中万汶可安全用于体外循环预充，可减少血浆用量，但输注量尚须进一步研究。

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Effects of Voluven pre-perfusion strategy extracorporeal circulation on the coagulation function and clinical outcome of infants after cardiac surgery

LI Xiao-bing，ZHANG Ru-fang，SHENG Li，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Shanghai Children′s Hospital，Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200062，China

ZHANG Ru-fang，E-mail：zhangrf@shchildren.com.cn

ObjectiveTo study the effect of preoperative Voluven perfusion strategy on the coagulation function and clinical outcome of infants after cardiopulmonary bypass，and to evaluate whether it could be safe for infants and young children.To provide a basis for clinical savings in plasma.MethodsFrom February 2017 to May 2017，80 children with congenital heart disease were selected.Children were randomly divided into plasma group and Voluven group，each group included 40 cases.Sex，age，body weight，disease，surgical incision and preoperative coagulation function was counted.We did data statistic on the preoperative and postoperative plasma colloid osmotic pressure，preoperative，intraoperative，after modified ultrafiltration，and the hematocrit in discharge，Preoperative and postoperative platelet count，Preoperative and postoperative parameters of thromboelatography；postoperative 24 h drainage，ventilator use time，length of stay in intense care room，length of stay in hospital，postoperative plasma use rate，postoperative hematopoietic cell use rate，postoperative prothrombin complex use rate.ResultsChildren in two groups were healed and discharged from hospital.The postoperative colloid os－motic pressure［（14.76±1.33）mm Hg vs（14.90±1.02）mm Hg］，coagulation reaction time（R）［（8.23±2.28）min vs（7.96±3.00）min］，blood clot formation time（K）［（4.65±2.27）min vs（3.74±2.01）min］，image opening angle（Angle）［（44.23±9.12）°vs（48.03±8.46）°］，coagulation index（CI）［（-6.08±3.22）mm vs（-4.78±2.91）mm］，PLT count［（289.15±102.94）×109vs（300.00±85.66）×109］were all have significant difference between the two groups（P＞0.05）.The postoperative 24 h drainage［（23.00±7.90）ml vs （20.75±7.21）ml］，plasma use rate ［（10%）vs（7.5%）］，ventilator use time［（19.31±22.59）h vs （22.45±25.92）h］，prothrombin complex use rate［（5%）vs（7.5%）］，hospital stay time［（14.27±4.75）d vs （13.77±4.82）d］were have no significant difference between the two groups（P＞0.05）.ConclusionThe use of Voluven instead of plasma for infants and young children after cardiopulmonary bypass did not produce significant adverse effects on the clinical outcome，and this strategy did not increase postoperative complications in children.Infants and young children with congenital heart surgery can safely use this strategy for cardiopulmonary bypass pre-perfusion.

Voluven； Extracorporeal circulation； Thromboelastography； Coagulation function

上海市科技攻关项目（项目编号：12411952409）

200062 上海市，上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院胸心外科

张儒舫，E-mail：zhangrf@shchildren.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.12.016

R654.2

A

1672-5301（2017）12-1112-05

2017-09-08）