刘言 徐锦媚 于蓝 田永梅 张铁山

临床研究

超声组织多普勒对完全性左束支传导阻滞心房同步性研究

刘言 徐锦媚 于蓝 田永梅 张铁山

目的 应用超声组织多普勒技术（TDI）观察完全性左束支传导阻滞（CLBBB）合并或不合并心衰患者心房同步性变化。方法 选取煤炭总医院30例CLBBB患者，根据左室射血分数（LVEF＞50%，LVEF＜50%）进行分组。病例Ⅰ组16例CLBBB患者且LVEF＞50%；病例Ⅱ组14例CLBBB患者且LVEF＜50%；正常对照组20例。上述受检者均进行常规超声及组织多普勒检查。于心尖四腔切面获取左房游离壁、房间隔及右房游离壁瓣环下3个取样点的Q-TVI曲线，测量从心电图P波起点至心房收缩（舒张晚期）速度峰值的时限Ta，计算L-Ta与IAS-Ta差的绝对值、IAS-Ta与R-Ta差的绝对值、L-Ta与R-Ta差的绝对值，从而反映心房内及心房间的同步性情况。结果 病例Ⅱ组患者L-Ta及IAS-Ta较对照组和病例Ⅰ组显著延长（P＜0.01，P＜0.01），且右房内不同步性较对照组和病例Ⅰ组显著增加（P＜0.01）；病例Ⅱ组患者左房内及心房间不同步性较对照组显著的增加（P＜0.05，P＜0.05），而病例Ⅰ组患者与对照组比较未见统计学差异。结论 CLBBB合并心衰的患者存在心房内及心房间的不同步运动。

心房； 组织多普勒； 束支传导阻滞； 同步性

完全性左束支传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB）是心律失常的一种，心电图特点是阻滞的束支不能正常除极，导致信号沿正常束支先传导，并沿浦肯野纤维传导至阻滞束支的组织，使其发生除极[1]。正常心脏的信号传导几乎为同步而快速进行，当发生CLBBB则会破坏此规律[2]。CLBBB患者多预后不良，与心力衰竭的发生率较高有关。心脏再同步化治疗（CRT）可显著改善中至重度心力衰竭患者的临床症状，提高其生活质量，降低病死率[3]。而患者一旦发生房颤，从CRT中就会较难受益，心房运动的不同步性是预测房颤发生的重要评价指标[4]。因此评价心房的同步性，可以及早识别，积极干预，改善患者预后。组织多普勒技术（tissue Dopple imaging，TDI）通过改变多普勒滤波系统，选出心肌运动产生的低频高幅信号，直接提取心肌组织信息，结合同步记录的心电图，可以无创、准确、直观提供电机械耦联信息，评价心房间及心房内的同步性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收录2014年12月到2016年12月来煤炭总医院就诊，经心电图确诊的CLBBB患者30例，根据左室射血分数（LVEF＞50%，LVEF＜50%）进行分组。

病例Ⅰ组：CLBBB并且LVEF＞50%的患者16例，其中男性9例、女性7例，年龄31～84岁，平均年龄58.44岁。病例Ⅱ组：CLBBB并且LVEF＜50%的患者14例，其中男性8例、女性6例，年龄44～81岁，平均年龄62.11岁。正常对照组：共20例，既往健康，经体检、心电图、超声心动图检查排除心肺疾病，其中男性11例、女性9例，年龄42～70岁，平均年龄52.86岁。

以上三组受检者均为窦性心律，超声心动图显示图像清晰。病例Ⅰ组、Ⅱ组排除先天性心脏病、心肌病、瓣膜病等心脏病。

1.2 实验仪器 应用GE Vivid7彩色多普勒超声诊断仪，M3S探头，内置有QTVI图像分析和后处理软件，可同时分析多个心肌节段QTVI曲线。

1.3 试验方法 嘱患者取左侧卧位，平静呼吸，同步连接心电监测仪，同一取样点连续测量3次取平均值。

于心尖四腔观，将取样点分别置于二、三尖瓣瓣环下的左房游离壁、房间隔及右房游离壁，获取3个壁3个取样点的Q-TVI曲线，测量从心电图P波起始点至每一个取样点的Q-TVI曲线上的心房收缩（A波）峰值的时限Ta。左房游离壁、房间隔、右房游离壁3个取样点的Ta分别表示为L-Ta、IASTa和R-Ta。计算L-Ta与IAS-Ta差的绝对值，代表左房内的同步性；计算IAS-Ta与R-Ta差的绝对值，代表右房内同步性；计算L-Ta与R-Ta差的绝对值，代表心房间的同步性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。所有计量资料以±s表示，三组样本间资料参数的比较采用单因素方差分析（LSD法———方差具有齐次性时，Games-Howen法——方差不具有齐次性时）。显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料比较 与对照组比较，病例Ⅰ组及病例Ⅱ组年龄、心率指标差异无统计学意义；病例Ⅰ组及病例Ⅱ组较对照组左心室收缩末期左房前后径（LAD）、左室射血分数（LVEF）有明显差异，而左室射血分数（LVEF）病例Ⅱ组较病例Ⅰ组降低更明显。见表1。

表1 三组一般资料比较（±s）

表1 三组一般资料比较（±s）

注：LAD：左心室收缩末期左房前后径；LVEF：左室射血分数。与对照组比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与病例Ⅰ组比较，cP＜0.01

LVEF（%）对照组 20 52.86 68.43±4.50 29.57±2.76 68.17±3.87病例Ⅰ组 16 58.44 71.00±8.40 35.78±4.71a 60.44±6.42a病例Ⅱ组 14 62.11 73.78±6.14 40.44±8.50a 35.67±6.61bc组别 例数 年龄（岁）心率（bpm）LAD（mm）

2.2 心房间及心房内同步性比较 与对照组和病例Ⅰ组比较，病例Ⅱ组患者左房Ta及房间隔Ta显著延长（F=6.818，P＜0.01；F=7.858，P＜0.01），右房Ta三组之间没有明显差异（F=1.412，P=NS），从而致病例Ⅱ组患者的右房内不同步性显著增加（F=9.33，P＜0.01），且左房内及心房间不同步性较对照组也有显著增加（P＜0.05，P＜0.05），而病例Ⅰ组患者虽较对照组不同步性增加，但差异无统计学意义（P=NS，P=NS）。见表2。

3 讨论

Van Beeumen等[5]学者通过检测右心房和左心房处从P波起始至A波起始的时间差，证实心力衰竭患者较健康人群及无心衰的器质性心脏病患者，右房内及心房间不同步性显著增加，而左房内不同步性无差异。本次研究发现，测量从P波起始至Q-TVI曲线上的A波峰值的时限可重复性比较差，所以本研究采取了到A波起始点的时间差，但不同位点的时间差值都反映了心房的同步性。通过研究发现，与对照组和病例Ⅰ组比较，病例Ⅱ组患者的右房内不同步性显著增加，且病例Ⅱ组患者左房内及心房间不同步性较对照组也有显著增加，而病例Ⅰ组虽较对照组不同步性增加，但差异没有统计学意义。

表2 三组心房内及心房间不同步性比较（x±，ms）

左房主要有三个功能：管道、储备和助力泵功能[6]。根据Frank-Sarling的定律，代偿期为了保证左室的充盈，左房容积增大，心房收缩力增强，即储备和助力泵的作用增强，随着左房逐渐增大处于失代偿期时，管道的作用增强而助力泵的作用减弱。由于左房内容积的增大，可以导致心房肌不应期离散度增加，并减慢心房内的电传导速度，增加房颤的易患性[7]。由于电活动的不同步性，最终导致机械运动的不同步。有研究[8]表明，心房运动的不同性已成为预测房颤发生的独立危险因子。

同时左心室收缩和舒张功能变化对心房也有影响。有研究已证实左室的收缩功能是影响左房被动充盈的重要因素[9]，左心室舒张功能受损时，会增加左房收缩的后负荷，代偿期时表现为左房收缩增强，而左房失代偿时助力泵作用会减弱，左房不断扩张，这种变化可以引起心房肌的纤维化，导致心房内传导延迟。本研究发现，与对照组和病例Ⅰ组比较，病例Ⅱ组患者左房Ta及房间隔Ta显著延长，即表现为左房收缩的不同步性，由于右房Ta三组之间没有明显差异，从而使得病例Ⅱ组患者左房与右房Ta的差值延长，房间隔与右方Ta的差值延长，导致了右房内及心房间的不同步。

综上所述，组织多普勒技术可以较好地评价CLBBB合并心衰的患者心房间及心房内的不同步性，从而可以较早预测房颤的发生，为临床的积极干预提供了安全有效的方法。

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The synchrony evaluation of atrial in patients with complete left bundle branch block by using tissue Doppler imaging

LIU Yan＊，XU Jin-mei，YU Lan，et al.＊Department of Ultrasound，Meitan General Hospital，Beijng 100028，China

ZHANG Tie-shan，E-mail：731992829@qq.com

ObjectiveTo evaluate the patients of complete left bundle branch block（CLBBB）with or without heart failure in synchrony of atrial by using tissue Doppler imaging.Methods30 patients with CLBBB admitted from Meitan General Hospital were divided into two groups according to patients with or without heart failure.GroupⅠ：sixteen CLBBB patients without heart failure（LVEF＞50%）；group Ⅱ：fourteen CLBBB patients with heart failure（LVEF＜50%）；control group：twenty healthy adults.The echocardiography images and the function of tissue velocity imaging in all the subjects were obtained and analyzed.The QTVI of the left atrial free wall，interatrial septum and right atrial free wall were observed in the apical four-chamber.As to assess the synchronicity of atrial，the time from the beginning of p to peak late diastolic velocity （Ta）and the time of absolute difference between L-Ta and IAS-Ta，between IAS-Ta and R-Ta，between L-Ta and R-Ta were measured.ResultsL-TA and IAS-Ta of groupⅡ has longer time than control group and group Ⅰ（P＜0.01，P＜0.01）.The asynchronism of right Inter-atrial synchronicity was increased in group Ⅱ（P＜0.01）.Meanwhile the asynchronism of left Inter-and Intra-atrial synchronicity was increased in group Ⅱcompared with control group（P＜0.05，P＜0.05），but the parameters had no significant statistics in groupⅠ.ConclusionThe patients of CLBBB with heart failure can cause inter-atrial asynchronism and intra-atrial asynchronism.

Atrial； Tissue Doppler imaging； Bundle branch block； Synchronicity

100028 北京市，煤炭总医院超声科（刘言、徐锦媚、于蓝、田永梅）；北华大学附属医院超声科（张铁山）

张铁山，E-mail：731992829@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.12.014

R540.4+5

A

1672-5301（2017）12-1105-03

2017-04-05）