林秀英，付建华，芦小单，刘 磊，方艳秋

(吉林省人民医院，吉林 长春130021)

机械刺激对子宫内膜中整合素avβ3、VEGF、LIF的影响

林秀英，付建华，芦小单，刘 磊，方艳秋*

(吉林省人民医院，吉林 长春130021)

子宫内膜容受性是胚胎植入的关键因素。控制性促排卵(controlled ovarian hypeistimulation COH)因为垂体降调、高水平雌激素的作用，导致种植窗提前、子宫内膜容受性下降。国内外大量临床资料研究表明：机械刺激能够提高IVF周期临床妊娠率。但机制上不明确，而且对机械刺激的时间、次数存在很大争议。本研究在不同时间对行COH患者进行1-2次的机械刺激，观察着床期子宫内膜容受性标志物整合素avβ3、VEGF、LIF的变化，探讨机械刺激提高COH周期子宫内膜容受性的机制及影响因素。

1 资料与方法

1.1研究对象

2013年1月至2016年12月，在本生殖医学中心接受IVF-ET治疗，新鲜周期取消移植的90例患者(不包括因孕酮升高取消移植者)。排除标准：年龄>40岁、月经不规律(<25天或>35天)、排卵障碍、子宫畸形、宫腔异常(息肉、内膜炎、宫腔粘连)、糖尿病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、染色体异常、子宫内膜异位症、卵巢反应不良等。

1.2机械刺激方法及分组

A组(34例): 分别在IVF周期前一周期排卵后7天及取卵后7天用子宫内膜组织活检管(立可灵)轻柔抽吸内膜组织,制作成石蜡标本，用免疫组化的方法检测整合素avβ3、VEGF、LIF。不同时期的数据分为A1组、A2组。

B组(31例)：分别在IVF周期前2周期排卵后7天、前一周期排卵后7天及取卵后7天用子宫内膜组织活检管(立可灵)轻柔抽吸内膜组织,制作成石蜡标本，用免疫组化的方法检测整合素avβ3、VEGF、LIF。不同时期的数据分为B1组、B2组、B3组。

C 组(25例)：IVF周期前未进行任何内膜刺激，取卵后7天用子宫内膜组织活检管(立可灵)轻柔抽吸内膜组织,制作成石蜡标本，用免疫组化的方法检测整合素avβ3、VEGF、LIF。

备注：自然周期未机械刺激组：A1组、B1组。自然周期机械刺激组：B2组。COH周期机械刺激组：A2组、B3组。COH周期未机械刺激组：C组。

1.3超排卵方案

所有患者均为黄体期短效长方案：于前一个月经周期监测排卵，排卵后7天开始注射短效GnRH-a 0.05-0.1 mg/日持续直至HCG日。7天后常规复查彩超排除卵巢囊肿，若有囊肿发生，可穿刺。注射GnRH-a 14天后抽血、彩超，若达到降调标准则开始用Gn促排卵，当两个卵泡直径大于18 mm时，给与艾泽250 μg皮下注射，36小时后取卵。患者一般情况、平均Gn天数、Gn用量、HCG日E2水平、平均获卵数，自然周期及COH周期着床期子宫内膜厚度各组间无明显差别。

1.4免疫组化结果判定根据Watanabe免疫组化半定量评分标准评分，高倍镜下连续观察5个视野，棕黄色颗粒为阳性着色，按染色强度和细胞的比例进行评分：0分：未染色，阳性细胞比例<5%；1分：染色为浅棕色，阳性细胞比例5%-15%；2分：染色为棕色，阳性细胞比例15%-30%；3分：染色为深棕色，阳性细胞比例30%-50%；4分：染色为褐色，阳性细胞比例>50%。

1.5统计学分析

应用SPSS l5.0软件，采用t检验、卡方检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者一般情况、平均Gn天数、Gn用量、HCG日E2水平、平均获卵数，自然周期及COH周期着床期子宫内膜厚度各组间无明显差别，P均>0.05。见表1。

表1 患者的基本资料

2.2机械刺激能提高自然周期种植窗期子宫内膜中整合素avβ3、VEGF、LIF的表达。

无论自身对照(B2组vs B1组),还是组间对照(B2组vs A1组),机械刺激后子宫内膜中整合素avβ3、VEGF、LIF的表达量均明显增加，差异有统计学意义，P均<0.05。见表2。

2.3机械刺激能提高COH周期种植窗期子宫内膜内整合素avβ3、VEGF、LIF的表达，延长内膜种植窗，但与机械刺激次数无关。

与自然周期组(A1组、B1组、B2组)相比，COH周期(A2组、B3组)机械刺激后的整合素avβ3、VEGF、LIF的表达虽然略低于自然周期组，但仍明显高于C组，差异有显著性，P均<0.05。COH周期前刺激一次和刺激二次比较(A2组 vs B3组)，差异无统计学意义，P均>0.05。见表2。

表2 各组整合素avβ3、VEGF、LIF表达情况

3 讨论

3.1整合素avβ3、VEGF、LIF在评价子宫内膜容受性中的作用

胚胎成功种植的关键是滋养细胞与子宫内膜相互识别、粘附、侵入以及这一过程中引发的血管重建。这需要大量的细胞因子参与，其中整合素avβ3、VEGF、LIF是目前研究证实与上述过程密切相关的因子。整合素avβ3表达始于月经周期第20天，与“种植窗”期开启时间一致，是目前证据最强的内膜容受性标志物[1]。VEGF能诱导内皮细胞浸润和迁移，促进小血管新生，是血管发生的关键因子[2,3]。“种植窗"期子宫内膜组织VEGF表达量显著增加[4,5]。LIF促进滋养层细胞和内细胞团增殖、生长，有利于胚胎的孵化和继续发育。同时通过对着床后滋养层细胞生长的调控，确保胎盘发育的时空顺序。大量研究表明多囊卵巢综合征、输卵管积水、子宫内膜异位症、不明原因不孕，IVF-ET反复失败、复发流产患者着床期整合素avβ3、VEGF、LIF表达下降[6-9]。

3.2机械刺激在提高子宫内膜容受性中的作用机制及影响因素

早在1907年国外就有报道对准备受孕的豚鼠的子宫内膜进行搔刮，可刺激子宫内膜的快速生长，并诱导其蜕膜化[10]。直到2003年，Barash等[11]首次提出在人类助孕周期前一周期的d8、d12、d21、d26进行内膜活检可提高妊娠率。2004年国内李蓉等[12]首次报道在移植周期进行机械刺激子宫内膜可以提高妊娠率。至今可见到国内外大量相关报道。国内外指南将其列为改善子宫内膜容受性的有效措施。可见机械刺激提高子宫内膜容受性的有效性已经被国内外专家证实。

机械刺激提高子宫内膜容受性的重要机制之一即是增加内膜局部整合素avβ3、VEGF、LIF等细胞因子的表达，本研究证实机械刺激不但能提高自然周期内膜局部整合素avβ3、VEGF、LIF的表达，还能改善COH周期由于垂体降调、过量雌激素导致的子宫内膜容受性下降的状况。同时，本研究还表明，增加内膜刺激的次数，并不能增强上述作用，故不推荐连续多次应用。

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吉林省科技厅自然科学基金项目(编号： 20150101164JC);吉林省科技厅国际合作项目(编号：20150414023GH);吉林省卫计委项目(编号：2016Q007);吉林省卫生技术创新项目(编号：2017J019)

*通讯作者

1007-4287(2017)12-2136-03

林秀英(1981-),女，副主任医师，医学硕士，研究方向：生殖内分泌。

2017-03-14)