范娇娇，陈志深，范明亮，郝琳琳，郭 杰*

(1.吉林大学第二医院 放疗科，吉林 长春130041；2.郑州大学第一附属医院)

腹膜后平滑肌肉瘤肺转移临床分析1例

范娇娇1，陈志深1，范明亮2，郝琳琳1，郭 杰1*

(1.吉林大学第二医院 放疗科，吉林 长春130041；2.郑州大学第一附属医院)

1 临床资料

患者，女，60岁。体检发现腹部肿物3年，无临床症状，故未予系统诊治。后因肿物增大，于2014-07-31就诊于我院基本外科，行腹腔CT检查(2014-08-01)示：右上腹膜后右肾前间隙占位性病变，大小约8.2 cm×5.5 cm，考虑恶性，病变累及下腔静脉，与右肾、十二指肠降段紧邻(如图1)。行相关检查后于2014-08-06 在全麻下行腹膜后肿物切除术、下腔静脉部分切除术、下腔静脉人工血管置换术。术后病理(2014-08-12)：(腹腔)间叶来源肿瘤，结合免疫组化染色结果，大部分区域符合梭形平滑肌肉瘤，部分区域呈未分化高级别多形性肉瘤样改变。免疫组化染色结果:ER(-)、PR(-)、CD117(-)、DOG-1(-)、CD68(局+)、SMA(+)、Desmin(+)、S-100(-)、H-Caldesmon(+)、Ki67(阳性率50%)、CD34(-)。术后15天复查腹部增强CT(2014-08-21)：右侧腹膜后可见不规则形高密度影，密度不均匀增高，最大层面约为3.3 cm×4.1 cm，与邻近输尿管关系紧密，其上输尿管及肾盂扩张，下腔静脉受压，局部显示欠清。增强扫描：未见明显强化(如图2)。考虑肿瘤残存，为行进一步治疗就诊于我科。根据患者病情给予三维调强适形放射治疗同步化疗。放疗靶区为腹腔平滑肌肉瘤(T3NOMX)术后残留病灶，采取常规分割方式，2.2Gy/次，5次/周，总剂量PGTV55Gy/25f。具体化疗方案为：紫杉醇135 mg/m2ivd1，吡柔比星40 mg/m2iv d1，共行4周期。

患者治疗结束后间断行复查，腹部肿物明显缩小，并维持不再增大(如图3)，无明显不适。于2016-10-09行胸部CT示：右侧肺内贴近胸膜见多发类圆形及结节状病灶，强化不均，大者直径约6.8 cm(如图4)。结合患者病史及平滑肌肉瘤的生物学特性考虑转移所致。给予化学治疗联合免疫治疗，方案为紫杉醇135 mg/m2iv d1，吡柔比星40 mg/m2iv d1，21天1周期；重组人血管内皮抑制素注射剂(恩度)2支/日(15 mg/2.4×105U/3 ml/支)，持续泵点7天，每天24 h，休息14天，21天为1周期。连续治疗4周期。于2016-12-21复查胸部CT(如图5)：右肺见两个类圆形软组织密度影，边缘清楚，较大者位于右肺上叶，直径大小为1.9 cm，其CT值约为19HU，右肺下叶见索条影，右侧胸膜走行欠规整。诊断提示：胸部CT与前片(2016-11-08)相比，右肺上叶软组织影明显减小，右肺中叶炎症吸收。

图1术前图2术后图3复查

2 讨论

腹膜后肿瘤是一种临床上相对少见的肿瘤，多为恶性。其中，腹膜后平滑肌肉瘤(Retroperitoneal leiomyosarcoma)占腹膜后恶性肿瘤的11%，多起源于消化系统、生殖系统、后腹膜和其他软组织，生长迅速[1]。平滑肌肉瘤患者多为中老年，以女性多见，呈侵袭性生长，其恶性程度较高，术后易复发。可血行转移至多种器官，最常见的是肺，其次是肝[2]。由于腹膜后解剖位置较深，空间大，肿瘤引起的临床症状发生较晚，患者就诊时，肿瘤体积通常较大[3]。腹膜后软组织肉瘤的患者预后很差，易远处转移。平均生存期为72个月，而对于有远处转移的患者则是10个月[4]。

图4 胸部CT(化疗前，较大病灶直径约6.8 cm)

图5 胸部CT(4周期化疗后，较大病灶直径约1.9 cm)

目前为止，手术切除仍是腹膜后平滑肌肉瘤的主要治疗方法，但由于肿瘤体积过大,且与周围重要血管及器官关系紧密，影响手术切除完整性，导致术后发生残余肿瘤组织的机会增高，故术后的相对局部复发与远处转移率提高。平滑肌肉瘤术后5年，局部复发率是40%，远处转移率是44%[5]。平滑肌肉瘤对化疗不敏感， 术后辅助化疗的作用仍不明确。但Donato等认为，术后化疗可降低肿瘤复发率,但对总生存期并无显著的效果[6]。Bramwell等认为阿霉素联合化疗有效率高于单药化疗,但其毒副反应亦随之增加。目前阿霉素已成为治疗腹膜后肿瘤的标准药物[7]。腹膜后软组织肉瘤术后给予的放射治疗，目前尚无标准的治疗模式和方案可循。临床报告多认为放疗显著降低了局部复发率，Heslin等分析，放疗是唯一与降低局部复发危险性有意义的相关因素(P<0.02)[8]。一项纳入261例腹膜后软组织肉瘤的分析提示，单纯手术并不足以治疗腹膜后软组织肉瘤，加入放疗可将其5年局部复发率由36%降至21%[9]。Catton回顾分析36例完全切除的腹膜后肉瘤，术后分别照射≥35Gy、<35Gy和无照射患者，中值复发时间分别为103个月、60个月和30个月，故较高剂量的术后放疗在延长局部区域复发的时间方面有显著意义[10]。

肿瘤细胞的生长依赖于血管形成,而实体瘤的持续生长和侵袭转移有赖于充足的微血管生成和血液供应营养，因此，抑制肿瘤血管的生成可作为治疗癌症的一种手段。重组人血管内皮抑制素注射液(Recombinant Human Endostatin Injection，恩度Endostar)的作用机制在于抑制肿瘤新生血管形成，阻断肿瘤细胞的营养供应，从而抑制肿瘤生长。是由我国科学家自主研发的，于2005年由国家批准上市的一种新型血管内皮抑制剂，具有显著抗肿瘤血管生成的作用。近些年尤其在非小细胞肺癌及恶性黑色素瘤方面取得了一定的疗效，但在晚期软组织肉瘤方面的报道较少见。本例患者为腹膜后平滑肌肉瘤肺转移，也是一种血管生成依赖性肿瘤，故给予重组人血管内皮抑制剂(恩度)联合化疗(紫杉醇+吡柔比星)的治疗方案，取得了显著的疗效，如图5。但由于经济原因，患者不愿再次接受联合治疗。在整个治疗期间，患者的安全性及耐受性良好，未出现明显不良反应。

[1]洪添吾.腹膜后平滑肌肉瘤 1 例[J].罕少疾病杂志,2004,11(1):47.

[2]林素贤.腹膜后平滑肌肉瘤术后远处转移1例[J].中国冶金工业医学杂志,2014,31(1):3.

[3]高福平.腹膜后平滑肌肉瘤肝脏转移一例_高福平[J].实用医技杂志,2015,22(2):223.

[4]JJ L.Retroperitoneal Soft-Tissue Sarcoma:analysis of 500 patients treated and followed at a single institution[J].Ann Surg,1998,228(3):355.

[5]陈春球.腹膜后肉瘤诊断治疗与预后评估[J].国际外科学杂志,2006,33(4):299.

[6]E DDP.The EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group[J].Eur J Cancer,2002,38(Suppl 4):138.

[7]SpiraAl E.The Use of Chemotherapy in Soft-Tissue Sarcomas[J].Oncologist,2002,7(4):348.

[8]Heslin MJ,Lewis JJ,Nadler E,et al.Prognostic factors associated with long-term survival for retroperitoneal sarcoma:implications for management[J].Journal of clinical oncology :official journal of the American Society of Clinical Oncology,1997,15(8):2832.

[9]Sampath S,Hitchcock YJ,Shrieve DC,et al.Radiotherapy and extent of surgical resection in retroperitoneal soft-tissue sarcoma:multi-institutional analysis of 261 patients[J].Journal of Surgical Oncology,2010,101(5):345.

[10]Catton CN,O'Sullivan B,Kotwall C,et al.Outcome and prognosis in retroperitoneal soft tissue sarcoma[J].International Journal of Radiation Oncology,Biology,Physics,1994,29(5):1005.

1007-4287(2017)12-2191-02

*通讯作者

范娇娇，女，硕士，主要从事各种肿瘤的放射治疗;郭杰，女，博士、副主任医师、副教授，主要从事妇科肿瘤的放射治疗及精准放疗。

2017-03-11)