张健颖，白青科*，赵晓晖，李锦师，杨文进，任海兵

(上海市浦东新区人民医院 1.神经内科；2.神经外科，上海201299)

伴有大动脉狭窄的脑梗死行支架取栓和静脉溶栓的对比研究

张健颖1，白青科1*，赵晓晖1，李锦师1，杨文进2，任海兵1

(上海市浦东新区人民医院 1.神经内科；2.神经外科，上海201299)

目的比较支架取栓和静脉溶栓治疗伴有大动脉狭窄的脑梗死的疗效及安全性。方法回顾性分析上海市浦东新区人民医院神经内科和神经外科自2015年9月至2017年3月收治的38例的伴有大动脉狭窄的急性期脑梗死的临床资料，依据治疗方法不同分为静脉溶栓组(19例)和支架取栓组(19例)。静脉溶栓组患者静脉给予重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治疗，支架取栓组患者给予Solitaire支架取栓治疗。对比2组患者的血管再通率[以脑梗死溶栓等级系统(TICI)≥2B级为再通]、24 h美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分改善率(较治疗前减少≥4分或症状完全消失)、90 d后改良Rankin量表(mRS)评分改善情况(≤2分定义为神经功能良好)、脑出血情况(参照ECASS Ⅱ标准)及90 d 死亡率。结果支架取栓组18例(94.74%)患者血管再通，6例(31.58%)患者24 hNIHSS评分改善，4例(21.05%)患者90 d 后mRS 评分良好；静脉溶栓组12例(63.16%)患者血管再通，10例(52.63%)患者24 h NIHSS评分改善，12例(63.16%)患者90 d 后mRS 评分良好；支架取栓组2例(10.53%)患者发生出血性梗死，1例患者发生症状性脑出血，90 d 内1例患者死亡；静脉溶栓组2例(10.53%)患者发生出血性梗死，90 d 内1例患者死亡，其中，血管再通率和90 d 后mRS 评分2项指标差异有统计学意义(P<0.05)。结论对伴有大动脉狭窄急性期脑梗死的治疗中，支架取栓较静脉溶栓疗效具有更好的血管再通率，但是静脉溶栓具有更好的90 d 后mRS 评分良好率。

大动脉狭窄；脑梗死；静脉溶栓；支架取栓

(ChinJLabDiagn,2017,21:2100)

缺血性卒中(ischemic stroke)是一类严重威胁人类健康的疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。重建血流或增加缺血区的血流供应是缺血脑组织修复损伤的必需条件。合并大动脉狭窄的脑梗死起病急、进展快、症状重，致残率和致死率高，为神经科临床工作中的急危重症，文献报道[1]，发病6 h内出现大脑中动脉高密度征时60%-70%的患者可能死亡。在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范指出：静脉使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)仍是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但对于大动脉闭塞及心源性栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较低，血管内治疗可提高闭塞血管再通率。因此，本研究拟选取上海市浦东新区人民医院神经内科、神经外科住院的伴有大动脉狭窄的急性期脑梗死静脉溶栓患者，和接受支架取栓治疗患者对比分析，比较血管再通率和患者预后，评价对于伴有大动脉狭窄的脑梗死静脉溶栓和支架取栓两种治疗的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取自2015年9 月至2017年3月上海市浦东新区人民医院神经内、外科收治的伴有大动脉狭窄的急性期脑梗死患者38例，其中19例行Solitaire支架取栓治疗，19例行静脉溶栓治疗。所有患者均经3D-TOF-MR/CE-MRA/DSA进行颅内大动脉检查，观察并确定有颅内大动脉狭窄，并结合临床表现判断为大动脉狭窄。2组患者男女比例，发病年龄，治疗前美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。研究取得医院伦理委员会同意，所有纳入病例均签署知情同意书。

表1 2组患者一般临床资料比较

NIHSS：美国国立卫生院卒中量表(NIHSS：National Institute of Health stroke scale)

1.2 纳入和排除标准

支架取栓组纳入和排除标准参照2014年发表的《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》[2]，静脉溶栓组纳入和排除标准参照2010年发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[3]。

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)发病时间≤4.5 h(静脉溶栓)或≤6 h(机械取栓)，对存在多模式影像提示的缺血半暗带证据或临床症状提示的后循环梗死患者可适当延长治疗时间窗；(3)急性出现的神经功能损害较重(NIHSS评分> 3分)且持续存在；(4)患者及家属均签署书面知情同意书。

排除标准：(1)头部CT提示出血性卒中或大面积缺血性卒中(后者定义为梗死体积超过1/3大脑中动脉供血区)；(2)有高危出血风险的疾病病史及合并症，如颅内动脉瘤、严重凝血功能异常等；(3)考虑机械取栓治疗的候选患者有对比剂过敏史；(4)其它不适合急性再灌注治疗的情况，如卒中模拟病等。

1.3 治疗方法

所有入选患者的急性期静脉溶栓和动脉内治疗的具体实施方案分别参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2015》和《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》。静脉溶栓药物采用阿替普酶(勃林格殷格翰公司，美国)；支架取栓治疗则采用支架回收取栓的方法。溶栓药物的用法及用量参照指南的推荐意见。所有入选患者接受溶栓或取栓后按照《中国脑血管病防治指南》接受相应的二级预防及康复训练等治疗，同时根据个体情况予以神经保护、减低颅内压、改善侧支循环、维持内环境稳定、营养支持等。

支架取栓：以10 g/L利多卡因在右侧股动脉区行局麻，全身肝素化，用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，利用置换导丝置入6F导管鞘，造影明确责任血管后，在微导丝导引下，将微导管送入到血栓远端，手推造影剂证实远端血管通畅，将Solitaire AB支架(eV3公司，美国)输送到血栓处释放，经导引导管手推造影剂，可见血管再通，证明支架位置良好。支架停留2-4 min,略收紧微导管并连同支架一起撤出导引导管。回撤支架时，需停止导引导管内的液体滴注，并在助手帮助下回抽导引导管形成逆流，常需反复2-3次才能取栓成功，取栓完毕后造影复查是否血管再通，如再通，且远端血管显影流畅，则撤出微导丝，微导管，导引导管，拔除动脉鞘，自然中和肝素，结束手术。

静脉溶栓：静脉溶栓组患者结合多模式MRI，通过影像学界定的病理生理窗进行个体化rtPA静脉溶栓干预，给予重组人组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓，0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h。

1.4 观察指标

24 h、7 d、90 d后定期进行神经功能评价，包括：神经功能缺损评分(NIHSS评分)、功能恢复评分(改良Rankin量表，modified Rankin Scale,mRS评分)，所有患者24 h后常规进行头部CT复查排除颅内出血及MRI检查(含DWI、MRA)明确梗死部位及再通情况。治疗有效定义为治疗后24 h的NIHSS评分较治疗前减少≥4分或症状完全消失，神经功能良好定义为90后评定患者改良Rankin量表评分≤2分，出血转化参照ECASSII标准，分为出血性脑梗死(hemorrhagic infarction,HI)和脑实质血肿(parenchymal hematoma,PH)。症状性颅内出血(Symptomatic intracranial hemorrhage，SICH)也参照ECASSII标准，定义为存在神经功能恶化(NIHSS评分>4分)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者血管再通率、NIHSS评分改善率及mRS评分神经功能良好率的比较

支架取栓组18例(94.74%)患者血管再通，6例(31.58%)患者24 h NIHSS评分改善，4例患者90 d后mRS评分良好，静脉溶栓组12例(63.16%)患者血管再通，10例(52.63%)患者24 h NIHSS评分改善，12例患者90 d后mRS评分良好。其中，血管再通率和90 d后mRS 评分2项指标差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。 典型血管再通病例取栓前后MR、DSA的对比图见图1。

表2 两组血管再通率、NIHSS评分改善率及mRS评分神经功能良好率的比较

NIHSS：美国国立卫生院卒中量表(NIHSS:National institute of health stroke scale)；mRS：改良Rankin量表 (mRS:modified Rankin scale score)

2.2 2组患者脑出血情况及死亡率的比较

支架取栓组2例患者发生出血性脑梗死，1例患者发生症状性脑出血，90 d 内1例患者死亡；静脉溶栓组2例发生出血性脑梗死，90 d 内1例患者死亡；两项指标均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

A、 B:取栓前后MR DWI序列可见左侧大脑半球梗死，C、D:取栓前后CE-MRA 可见左侧大脑中动脉血管再通.E、F:取栓前后DSA可见左侧大脑中动脉再通

图1 支架取栓患者MR、DSA图像

3 讨论

缺血性卒中急性期静脉溶栓和动脉内治疗是有效且相对安全的方法[3,4]，其主要通过快速实现血管再通以达到挽救缺血脑组织的目的，即有临床意义的再通(clinical meaningful recanalization,CMR)。Neurology曾报道，伴有大脑中动脉高密度征的缺血性卒中患者可从rt-PA溶栓治疗中获益。利用美国国立神经疾病与卒中研究所(National Institute of Neurologic Disorders and Stroke，NINDS)rt-PA 卒中试验中6l6例在发病3 h内接受静脉rt-PA溶栓治疗的患者资料，Oureshi[5]等在logistic回归模型中对年龄、性别、基线NIHSS评分、随机分组时间、收缩压、血糖和体温等潜在混杂因素进行校正后发现，静脉rt-PA治疗能显著增加其中9l例(15%)存在大脑中动脉高密度征的患者在发病后90 d时mRS 0-1、BI >=95、GOS 0-1或NIHSS 0-1的转归良好者的比例，从而认为静脉rt-PA治疗对合并大动脉狭窄的脑梗死患者有益。

虽然伴有大动脉狭窄的脑梗死患者可在静脉溶栓中获益，但是溶栓失败继而带来的缺血再灌注损伤也十分凶险，近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提高了闭塞血管的再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景，随着MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-PRIME 4项临床研究结果的发表，血管内治疗被证实能使急性缺血性脑卒中患者获益[6-10]，SWIFT-PRIME研究是美国加州大学洛杉矶分校Saver教授组织的采用Solitaire支架治疗急性缺血性脑卒中的血管内治疗研究，结论提示Solitaire FR显著提高再灌注率，减少致残，同时显著改善功能预后和神经功能评分[10]。但血管内治疗也存在一些不利因素，例如，机械取栓会带来一些副损伤，如血管夹层、血管损伤，颅内出血等，而且不同再通治疗方法的再通率及预后可存在显著差异，如对前循环近端大动脉闭塞所致的缺血性卒中病例，动脉内治疗因具有更高的再通率而优于单纯静脉溶栓[11]。此外，急性期的血管再通可能还受血栓负荷(如血栓长度及密度和血管闭塞部位等)、时间延误、基线血压水平、基线血糖水平和吸烟史等因素影响[12-17]。

因此，在临床工作中有必要在伴有大动脉狭窄的急性缺血性卒中患者中，对静脉rt-PA与其他新型治疗策略(如支架取栓)进行直接比较以得出进一步的结论。结果显示支架取栓较静脉溶栓疗效具有更好的血管再通率，但是静脉溶栓具有更好的90 d 后mRS 评分良好率，差异有统计学意义(P<0.05)。支架取栓组18例(94.74%)患者血管再通，明显高于SWIFT研究的60.7%(34/58)。 1例患者血管未能复通，6例(31.58%)患者24小时NIHSS评分改善，4例(21.05%)患者90 d后mRS 评分良好，低于ESCAPE(53.05%，87/164)、SWIFT(58.18%，32/55)、MR CLEAN(32.62%，76/233)、ESCAPE(53.05%，87/164)、SWIFT(58.18%，32/55)，可能与操作技术不成熟，从发病到治疗的时间较长相关，增加了缺血再灌注损伤；静脉溶栓组12例(63.16%)患者血管再通，10例(52.63%)患者24小时NIHSS评分改善，12例(63.16%)患者90 d 后mRS 评分良好，可能与静脉溶栓患者从发病到治疗所需时间短，更有效地建立了侧支循环相关，侧支循环主要的代偿方式包括血管扩张，血流加速和新生血管生成。华法林-阿司匹林治疗症状性颅内疾病(WASID)研究观察了287例造影显示动脉狭窄程度在50%-99%的患者，结果显示无论狭窄程度如何，侧支循环的建立都是梗死体积的预测指标[18]；支架取栓组2例(10.53%)患者发生出血性梗死，1例患者发生症状性脑出血，90 d 内1例患者死亡；静脉溶栓组2例(10.53%)患者发生出血性梗死，90 d 内1例患者死亡。

本研究证实了对于大动脉狭窄的脑梗死患者而言，支架取栓较静脉溶栓血管再通率更高，且时间窗可适当延长，但也存在费用高、受专业人员以及设备条件的限制等问题，此外，静脉溶栓具有更好的90 d 后mRS 评分良好率，这可能与静脉溶栓的患者从发病到治疗所需时间短，更有效地建立了侧枝循环，为缺血提供了不同程度的血流代偿，从而增加了缺血耐受性相关。本研究发现，尽管支架取栓有良好的血管再通率，但神经功能的恢复并不一定理想，这就提示血管再通并不是决定脑梗死患者预后情况的唯一因素，缺血性卒中发生后侧支循环的建立有重要意义，颅内动脉狭窄或闭塞患者的梗死面积和预后或与侧支循环相关。本研究存在样本量小、单中心研究、随访时间短等不足，需要更大、更多的研究及数据证实。

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Comparativestudyofthrombectomyandintravenousthrombolysisincerebralinfarctionwithlargeintracranialarteryocclusion

ZHANGJian-ying,BAIQing-ke*,ZHAOXiao-hui,etal.

(DepartmentofNeurology,ShanghaiPudongNewAreaPeople’sHospital,Shanghai201299,China)

ObjectiveTo compare the efficacy and safety between thrombectomy and intravenous thrombolysis in cerebral infarction with large intracranial artery occlusion．MethodsRetrospective analysis of clinical data of 39 patients with large intracranial artery occlusion， admired to our hospital from September 2015 to March 2017 was performed．According to different treatments， these patients were divided into Solitaire thrombectomy group (n=19) and intravenous thrombolysis group (n=19)；patients in the Solitaire thrombectomy group were performed Solitaire thrombectomy， and patients in the intravenous thrombolysis group were given recombinant tissue plasminogen activator (rt—PA) to achieve thrombolysis． Clinical outcomes were compared between two groups such as recanalization rates(thrombolysis in cerebral infarction[TICI]≥2B)，changes of NIHSS scores after 24 hours (scores decreased equal to or at least 4 points or complete resolution of symptoms)， cerebral hemorrhage rate(European Cooperative Acute Stroke Study II standard)，modified Rankin scale(mRS) score improvement and mortality 90 days after treatment．ResultsIn patients from Solitaire thrombectomy group， the recanalization rate was 94.74% (18/19)， 6 patients (31．58%) got good outcomes in NIHSS scores，90 days after treatment，the rate of good prognosis(mRS 0-2)was 21.05% (4/19)，2 patient(10．53%)occurred hemorrhagic infarction ，1 patient occurred symptomatic cerebral hemorrhage and 1 patient died．In patients from intravenous thrombolysis group，the recanalization rate was 63．16% (12/19)，10 patients(52．63%)got good outcomes in NIHSS scores，90 days after treatment，the rate of good prognosis(mRS 0-2)was 63．36% (12/19)，2 patients(10．53%)occurred hemorrhagic infarction；and 1 patient died．The recanalization rate and good prognosis rate comparison between two groups were statistically significant (P<0．05)．ConclusionAs compared with intravenous thrombolysis，Solitaire thrombectomy has better recanalization rate and worse good prognosis rate in the treatment of cerebral infarction with large intracranial artery occlusion.

large intracranial artery occlusion； cerebral infarction；intravenous thrombolysis； thrombectomy

上海市浦东新区人民医院院内课题(E16-04)

*通讯作者

1007-4287(2017)12-2100-05

R741

A

张健颖(1984-),女，住院医师，硕士研究生，主要从事脑血管病相关研究。

2017-05-11)