徐淑芬，柴文娟，王元姣，杨 娟

(1.浙江省衢州市人民医院，浙江衢州 324000；2.浙江省人民医院，浙江杭州 310014)

·康复护理·

运动想象疗法在脑卒中神经性吞咽障碍患者中的应用

徐淑芬1，柴文娟1，王元姣2，杨 娟1

(1.浙江省衢州市人民医院，浙江衢州 324000；2.浙江省人民医院，浙江杭州 310014)

目的观察运动想象疗法在脑卒中神经性吞咽障碍患者中的应用效果。方法将60例患者按随机数字表分成对照组、观察组各30例。对照组予常规康复训练并使用吞咽障碍治疗仪治疗,观察组在对照组基础上实施运动想象疗法。干预6周后，采用标准吞咽功能评价量表及吞咽障碍特异性生活质量量表进行评价。结果两组治疗后标准吞咽功能评价量表及吞咽障碍特异性生活质量量表评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，标准吞咽功能评价量表评分降低，吞咽障碍特异性生活质量量表评分升高，且观察组治疗后较对照组改善更明显(P<0.05)。结论实施运动想象疗法能提高脑卒中神经性吞咽障碍患者的吞咽功能，提高患者生活质量。

脑卒中；吞咽障碍；运动想象疗法

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.020

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，有28%～67%的急性脑卒中患者发生吞咽障碍[1]，进而导致营养不良、身体脱水以及吸入性肺炎等问题[2]。吞咽障碍不仅严重影响患者的康复，同时还给患者造成精神创伤，严重时甚至危及患者的生命安全[3]。运动想象(motor imagery,MI)是指运动活动在内心反复地模拟、排练，而不伴有明显的身体活动[4]。有研究[5-6]报道，运动想象疗法可以促进脊髓损伤患者的康复。2015年1月至2017年1月，衢州市人民医院康复医学科对脑卒中神经性吞咽障碍患者实施运动想象疗法，取得较好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：符合脑梗死或脑出血诊断标准[7]，首次发病，并经颅脑CT或MRI证实的患者，发病时间2～8 d；患者意识清楚，生命体征稳定；依据标准吞咽功能评价量表(SSA)[8]筛查，证实存在吞咽障碍；运动想象问卷(Movement Imagery Questionnaire,MIQ)评分[9]≥25分；自愿参加本研究并签署知情同意书；排除心、肺、肾等重要脏器衰竭或病情不稳定患者，有听力障碍或精神异常，且不能配合的患者。符合纳入标准患者60例,按照随机数字表分为对照组和观察组各30例。对照组：男26例，女4例；年龄46～85岁，平均(58.3±11.2)岁；文化程度，小学3例,初中12例,高中及以上15例；发病时间2～7 d，平均(5.3±2.0)d；脑梗死26例,脑出血4例；SSA评分(33.48±4.05)分。观察组：男25例，女5例；年龄45～88岁，平均(56.5±11.8)岁；文化程度，小学4例,初中15例,高中及以上11例；发病时间2～8 d，平均(5．5±2．1)d；脑梗死25例,脑出血5例；SSA评分(34.55±4.25)分。两组患者在性别、年龄、文化程度、发病时间、疾病分类、SSA评分等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规康复训练并使用吞咽障碍治疗仪治疗。常规康复训练包括吞咽基础训练和摄食训练。吞咽基础训练主要方法：咽部冷刺激、空吞咽、舌部运动、唇运动操以及咳嗽训练，一般进行1～2 周的吞咽基础训练后再进行摄食训练。对轻度吞咽困难患者以适当的体位进行喂食，进食速度不宜过快，患者每吞下一口食物后进行几次空咽，等食物完全咽下后再进食；对重度吞咽困难的患者，给予鼻饲管喂食。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施运动想象疗法。

1.2.2．1 训练前教育 在实施运动想象疗法前，对患者进行充分评估、宣教，尤其针对文化程度低的患者，结合图谱，用通俗易懂的语言介绍运动想象疗法的概念、优点及运动想象疗法在临床领域的运用情况等，使患者充分理解。告知患者实施运动想象疗法时应处于安静的环境中，并保持充分的放松。向患者进行运动想象示范，讲解动作要领，做到动作准确和到位，按顺序进行口腔、舌、咽等部位的运动想象训练。

1.2.2.2 实施 在患者充分掌握运动想象疗法后，嘱咐患者以自己感觉舒适方式仰卧在病床上，闭目全身放松2～3 min，指导患者集中注意力，用全部感觉进行训练。患者在康复护士或治疗师语音提示下，听运动想象疗法指导语录音带进行运动想象，想象生日吹蜡烛(鼓腮)、用吸管喝牛奶(瘪腮)、打哈欠(张嘴)、吹口哨(缩唇)、进食后舔上下嘴唇(伸舌卷舌)等与口腔、舌运动有关的动作(允许患者想象的时候做无意识动作)，以及女性患者想象吃草莓、苹果，喝饮料、牛奶，男性患者想象喝酒、抽烟、吃肥肉等动作，也可做无意识动作，以刺激患者产生吞咽动作，诱发吞咽反射，反复训练，每次持续25 min，然后用2～5 min让患者注意听周围的声音及感受身体变化，最后让患者睁开眼，休息片刻后协助患者取舒适体位，做几次空吞咽动作，结束训练。每天3次，每次30 min,予早、中、晚三餐前半小时进行训练，刚开始2 d由指定的护士指导患者及家属训练，然后由家属陪同患者或由家属督促患者跟着录音带训练。训练时间6周。

1.3 评价方法

1.3.1 吞咽功能评价 使用SSA量表进行吞咽功能的评价。SSA评定分为3步骤。第1步为临床检查，评分8～23分。观察内容：判断患者是否意识清楚并对言语刺激有反应；能否直立坐位，维持头部位置；有无呼吸困难；有无流涎；舌的活动范围是否对称；有无构音障碍、声音嘶哑、湿性发音；咽反射是否存在；有无自主咳嗽能力。第2步是患者直立坐位5 ml水吞咽试验，评分5～11分。观察内容：有无水漏出口外；缺乏吞咽动作；重复吞咽；吞咽时气促、咳嗽；吞咽后发音异常如湿性发音、声音嘶哑等。第3步60 ml水吞咽试验，评分5～12分。观察内容：是否能全部饮完；吞咽中或吞咽后有无咳嗽；吞咽中或吞咽后有无喘息；吞咽后有无发音异常如湿性发音、声音嘶哑等；初步判断误咽是否存在。3部分评分累加即该量表得分，最低分为18分，最高分为46分，分数越高说明吞咽功能越差。第2 部分5 ml水吞咽试验需完成2次以上方可进行第3部分评价。在训练前及训练6周后由护士对患者实行评定。

1.3.2 生活质量评定 采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)[10]评定患者生活质量。SWAL-QOL包括患者的进食时间、症状出现的频率、进食种类、食欲好坏、心理压力、语言沟通情况、有无恐惧心理、心理健康程度、社交情况、疲劳、睡眠等11维度共44条目，每条目采用5级制评分，由差到好分别计1～5分，总分越高，表示生活质量越好。由患者在训练前及训练6周后自我评分。

2 结 果

两组患者训练前及训练6周后SSA及SWAL-QOL评分比较见表1。

表1 两组患者训练前及训练6周后SSA及SWAL-QOL评分比较 分

3 讨 论

运动想象理论模式属于心理神经肌肉理论，该理论认为想象有助于动作技能的学习，是因为在想象练习的过程中，相关的神经肌肉活动被激发，也就是说，清晰的想象动作会像实际身体练习一样激发相关的肌肉[11]。这些轻微的神经肌肉的冲动与做动作时产生的冲动相似，仅是强度减低。想象可以强化肌肉记忆，通过想象的练习，身体会感到正在实际练习某一动作，也就加强了完成这些动作相关肌肉的神经通路[12]。运动想象疗法是在指导语引领下，患者反复想象某种运动动作或运动情境，从而提高运动技能和情绪控制能力。通过运动想象训练预防咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的运动，提高舌肌、软腭、咽喉肌运动协调能力及吞咽反射的灵活性，以强化肌群的力量和协同性，从而改善患者吞咽功能[13]，提高生活质量，提高患者整体的健康状态。本研究结果显示，两组患者训练6周后吞咽功能及生活质量均较治疗前改善，但观察组效果优于对照组，比较差异均有统计学意义。

[1] Mahoney C,Rowat A,Macmillan M,et al.Nasogastric feeding for stroke patients:practice and education[J].British Journal of Nursing,2015,24(6):319-325.

[2] 姜绪红,黄小惠,宝杰,等.护理干预在脑卒中吞咽困难患者康复中的应用[J].齐鲁护理杂志,2010,16(30):71-72.

[3] 马月利．护理干预对改善老年脑卒中患者吞咽功能障碍的效果评价[J].中国实用护理杂志,2012,28(6):13-14.

[4] 殷小川,薛祖梅.表象训练在运动技能形成中的作用及研究存在的问题[J].首都体育学院学报,2005,17(5)：51-53．

[5] 王元姣,林坚,娄玲娣,等.运动想象疗法治疗脊髓损伤后神经性膀胱的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2012,34(12):928-930.

[6] 徐淑芬,王元姣,柴文娟,等.运动想象疗法联合间歇性导尿治疗神经源性膀胱的护理[J].护理与康复,2016,15(4):362-364.

[7] 中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各项脑血管病诊断要点(1995)[J].中华神经内科杂志,1996,29(6):376-381.

[8] 伍少玲,马超,黄粉燕,等.标准吞咽功能评定量表的临床应用研究[J].中华物理医学与康复杂志,2008,30(6):396-399.

[9] 李翔,杨珊莉,李天骄,等.太极拳运动想象在脑卒中患者康复治疗中的应用[J].福建中医药,2011,42(4):5-6.

[10] Mchomey CA,Bricker DE,Kramer AE,et a1.The SWAL—QOL outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults:I．Conceptual foundation and itemdevelopment[J].Dysphagia,2000,15(3):115-121.

[11] 李继刚.运动想象的理论模式生理机制与应用研究[J].武汉体育学院学报,2005,39(5):64-67.

[12] 苏善英,覃楚群.“运动想象”理论在脊髓炎病变致神经源性膀胱康复训练中的应用[J].护理实践与研究,2008,5(10):10.

[13] Mary KD,Lita IE.Effects on facial dysfunction and swallowing capacity of intraoral stimulation early and late after stroke[J].Neuro Rehabilitation,2015,36(1):101-106.

徐淑芬(1974-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2017-07-12

王元姣，浙江省人民医院

浙江省医药卫生科技计划项目，编号：2015KYB426

R493

A

1671-9875(2017)12-1300-03