陈凤朱，潘 艳，陈 梁，罗 艳，陈湘平，黄 浩

(福建省老年医院，福建福州 350003)

·基础护理·

改良穿刺角度在老年重症患者桡动脉置管中的应用

陈凤朱，潘 艳，陈 梁，罗 艳，陈湘平，黄 浩

(福建省老年医院，福建福州 350003)

目的观察改良穿刺角度在老年重症患者桡动脉置管中的应用效果。方法将125例行桡动脉穿刺置管的老年重症患者按随机数字表分为观察组58例与对照组67例，观察组穿刺桡动脉时，穿刺针与皮肤成90°执笔式垂直进针，见动脉回血后压低穿刺针与皮肤成15～30°进针0.5～1 cm，然后再压低至紧贴皮肤将穿刺针送入血管后以旋转方式送入导管；对照组采用传统方法置管，比较两种方法置管的成功率和局部渗血发生率。结果观察组置管成功率高于对照组，局部渗血发生率低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论改良穿刺角度置管方法可提高老年重症患者桡动脉置管的成功率。

老年；重症患者；桡动脉置管；改良桡动脉穿刺

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.016

经桡动脉穿刺置管进行持续动脉压(ABP)监测是ICU救治危重患者时重要的血流动力学监测手段，有利于及时发现患者血压瞬间变化[1]。临床常用的经桡动脉穿刺置管方法是操作者持套管针与皮肤成30°角进针，见回血后与皮肤成10°角将其向前推进2 mm后拔出针芯置入导管，这种传统置管方法多因老年重症患者血管顺应性差而降低了穿刺成功率。本院ICU对老年患者桡动脉穿刺置管方法进行改良，使动脉置管的成功率明显提高，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：2013年1月至2015年12月入住本院ICU并需要进行连续动脉压监测的老年重症患者，年龄≥65岁，意识清楚，采用Allen试验[2]检查尺动脉侧枝循环情况为阴性者，排除阿尔茨海默病、意识不清、不能对答切题、有出凝血异常者。本研究经过医院伦理委员会批准，与患者签订知情同意书，允许患者中途退出研究。符合纳入标准患者125例，用随机数字表将患者分为两组。观察组58例，男38例，女20例；年龄65～86岁，平均(75.93±5.78)岁；疾病种类：脑血管意外8例，严重肺部感染28例，脓毒性休克10例，失代偿心力衰竭12例。对照组67例，男38例，女29例；年龄64～87岁，平均(76.19±6.12)岁；疾病种类：脑血管意外4例，严重肺部感染33例，脓毒性休克21例，失代偿心力衰竭9例。两组患者性别、年龄、疾病种类等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 穿刺置管方法 两组患者均采用同一公司生产的导丝一体化型动脉导管；穿刺操作者均为ICU专科护士，具有5年以上老年重症患者护理工作经验，并经过动脉穿刺置管培训，具有临床穿刺经验30例以上。

1.2.1 对照组 采用传统方式进行穿刺。行桡动脉穿刺前做好各项评估工作，与患者本人或家属做好解释工作，讲解穿刺时注意事项，取得患者配合，躁动患者根据病情遵医嘱使用咪达唑仑、丙泊酚注射液静脉微量泵入。穿刺时患者取平卧位，穿刺侧手臂自然伸直，掌心向上，取高度约5～10 cm小枕垫高腕部，患者手背靠紧小枕屈曲60°，操作者以左手食指和中指在桡侧腕屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，于桡骨茎突上下触摸动脉搏动[3]，感觉动脉搏动较强点及动脉延续走向后，以0.5%碘伏常规消毒腕部皮肤，消毒面积5 cm×5 cm，穿刺处铺无菌孔巾，操作者戴无粉无菌手套，取导丝一体化型动脉导管，把导丝退到针的最尾端，在动脉搏动较强点远心端处约0.5 cm给予2%利多卡因0.5～1 ml皮下注射局部麻醉，操作者持套管针与皮肤成30°进针刺入桡动脉，当血液呈搏动状涌出时将套管针放低，与皮肤成10°，再将其向前推进2 mm，拔出针芯置入导管[4]，连接压力换能器，将换能器包裹在无菌治疗巾内，固定好穿刺处，防止脱落。

1.2.2 观察组 采用改良方法进行穿刺。穿刺动脉前操作同对照组，操作者戴无粉无菌手套后，取导丝一体化型动脉导管，把导丝退到针的最尾端，操作者左手食指与中指紧贴于患者桡动脉搏动较强点，右手持动脉穿刺针紧贴搏动较强点以90°执笔式垂直穿入血管，待有突破血管手感并有鲜红色血液涌出时，压低动脉导管的角度与皮肤成15～30°进0.5～1 cm，再压低紧贴于皮肤，左手离开动脉搏动上方并捏住套管针芯，将针芯送到血管内，右手拇指与食指以旋转方式将外套管完全送到动脉腔内，左手食指与中指重压住外套管在动脉内开口处，左手拇指轻托起留置针的尾部，右手拔出套管针芯，左手拇指同步快速封住套管针出口处压住动脉回血，右手持已准备好的压力换能器连接外套管，将换能器包裹在无菌治疗巾内，固定好穿刺处，防止脱落。

1.3 效果评价

1.3.1 穿刺置管成功 判断穿刺置管成功为动脉回血成搏动状，留置导管接测压换能器进行有效动脉压监测且未出现需要拔管等并发症。

1.3.2 皮下渗血 置管成功后，观察患者皮下渗血情况，置管周围有直径或长度大于5 mm的皮下青紫判定为皮下渗血。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 for Windows软件进行数据处理，计数资料用频数(百分比)表示，两组比较采用成组设计四格表卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者置管成功率及皮下渗血发生率比较见表1。

表1 两组置管成功率及皮下渗血发生率比较 %(占比)

3 讨 论

3.1 老年人血管解剖特点 桡动脉位于桡侧腕屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，与之伴行的桡神经组成桡侧血管神经束，该束神经鞘生长于动脉外侧，但在前臂中1/3到下1/3交界处以下神经更偏外侧，通行于肱桡肌的深面，穿深筋膜走向手背。老年人皮肤多表现皮下萎缩，起皱松弛，动脉壁增厚，管腔狭窄，消瘦者皮下脂肪少，血管缺少周围组织支撑，肥胖者皮下脂肪层厚且松软，触摸感觉不明显；同时由于老年人动脉壁弹性纤维进行性伸直、分叉和断裂，导致血管扩张屈曲[5]。

3.2 改良穿刺置管方法提高老年重症患者桡动脉置管成功率 老年人血管解剖特点及重症老年患者多合并有血容量不足，传统穿刺方法易使动脉穿刺针穿透全层动脉血管，虽有见回血，但穿刺针未在血管腔内，或动脉穿刺针尖斜面没有全部进入血管腔内，部分仍在血管外的组织中，操作者将导丝退出无法送入导管。改良后的桡动脉穿刺方法以90°执笔式垂直穿刺法，操作者左手食指中指固定桡动脉，避免了动脉的滑动，利于刺入动脉；操作者90°执笔的手腕部可落在固定的支撑点，使持针稳定性好，易掌握进针深度，穿刺点皮肤受力面积减到最小，不易损伤神经，减轻患者疼痛，增加了患者的配合程度；穿刺针刺入动脉后，操作者压低动脉导管的角度与皮肤成15～30°进0.5～1 cm后再紧贴皮肤送入针芯，这一过程与护士行静脉穿刺置管方法[6]相同，操作顺手。本研究结果显示，改良后的桡动脉穿刺方法提高了置管的成功率，局部渗血发生率也明显降低，与传统方法比较差异均有统计学意义。同时不使用利多卡因局麻，避免了利多卡因致变态反应[7]等风险的发生。

[1] 陆翠玲,张瑞甫,张玉想,等.高龄骨科患者持续桡动脉压力监测的“集束化护理”[J].临床急诊杂志,2011,12(4):256-258.

[2] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:2756.

[3] 张银英,吴文娟,徐雪影,等.危重患者留置桡动脉穿刺管双人操作法的应用与体会[J].护理实践与研究,2012,9(1):116-118.

[4] 王永芳,张传坤.重症监护技术-实验指导[M].北京:中国协和医科大学出版社,2014:48-53.

[5] 李小鹰.老年医学[M].北京:人民卫生出版社,2015:14-15.

[6] 席兰,高淑珍,李乐彩,等.医学综合护理技术[M].北京:科学技术文献出版社,2013:103.

[7] 顾奕梅.盐酸利多卡因注射液致过敏休克1例[J].医药导报,2016,35(8):173.

Applicationofmodifiedpunctureangleonradialarterialcannulationforcriticallyelderlypatients

//ChenFengzhu,PanYan,ChenLiang,LuoYan,ChenXiangping,HuangHao

//FujianGeriatricHospital,FuzhouFujian350003,China

ObjectiveTo observe the application effect of modified puncture angle on radial arterial cannulation for critically elderly patients.MethodDivide 125 critically elderly patients undergoing radial arterial cannulation into observation group (n=58) and control group (n=67) by random number table. Patients in observation group receive radial arterial cannulation at the angle of 90° between puncture needle and skin. Lower the angle to 15～30° after artery blood return and insert the needle for 0.5～1cm. Then lower the puncture needle to skin , insert the needle into artery and insert the catheter by rotation. Patients in observation group receive radial arterial cannulation by routine method. Compare the success rate of catheter insertion and incidence of local blood oozing between two groups.ResultObservation group has higher success rate of catheter insertion and lower incidence of local blood oozing than control group. The difference is significant (P<0.05).ConclusionMethods of inserting catheter by modified puncture angle can improve the success rate of catheter insertion for critically elderly patients.

elderly; critically patient; radial arterial cannulation; modified radial arterial puncture

R452

A

1671-9875(2017)12-1291-03

陈凤朱(1969-)，女，本科，主管护师，护士长.

2017-08-12