急诊低钾血症86例临床分析

冀友仁

目的探讨低钾血症的临床特点及病因诊断，以提高对不同病因导致的低钾血症的早期认识和救治成功率。方法回顾性分析86例急诊低钾血症病人的临床资料。结果以急诊就诊的低钾血症病人的主要病因中杀虫剂中毒占25.58%，药源性低血钾占17.44%，甲状腺功能亢进合并周期性麻痹占8.14%。以男性发病为主；不同性别低血钾的发生率差异具有统计学意义(χ2=23.486，P=0.035)。本组病人临床表现各异，其中以恶心呕吐、呼吸困难、意识障碍、双下肢无力、四肢软瘫为主。通过积极救治，85例出院前症状全部消失，低血钾纠正。结论掌握各种病因所致低钾血症的临床表现，早期诊断、明确病因是急诊抢救此类病人成功的关键，多途径联合、早期、快速补钾治疗安全有效。

低钾血症；病因诊断；多途径联合救治

低钾血症(hypoka lemia)是急诊科常见的一组临床症候群，其病因复杂，临床表现各异。轻症者仅表现为全身乏力或双下肢无力、四肢麻木，而重症者则出现低血钾危象，可致严重的心律失常、呼吸机麻痹及外周性呼吸衰竭、横纹肌肉裂解、肾功能障碍甚或危及病人生命[1]。临床不乏因严重低钾血症引起恶性心律失常而死亡的病例[2]。为进一步加强对急诊低钾血症的早期认识，现就2008年6月—2015年6月在我院救治的低钾血症86例病人的临床资料并结合有关文献进行分析，探讨其病因、临床特点、救治方法，从而提高抢救成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年6月—2015年6月在我院救治的低钾血症病人86例，其中男48例，女38例；年龄8岁～81岁(42.47岁±16.47岁)；初测血钾值为1.29 mmol/L～3.48 mmol/L，其中轻度低钾血症(3.0 mmol/L～3.5 mmol/L)28例，中度低钾血症(2.5 mmol/L～3.0 mmol/L)40例，重度低钾血症(2.0 mmol/L～2.5 mmol/L)9例，极重度低钾血症(<2.0 mmol/L)9例。就诊时间为发病后30 min至24 h，其中62例为发病1 h内就诊。

1.2 方法 采用回顾性分析对病人的一般资料进行总结分析，包括性别、年龄、家族史、发病原因、就诊时间、临床症状等，对病人的各项指标进行检查，如：血压、血常规、尿常规、电解质、血糖、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶谱，同时进行心电监护，根据病情及病史开展血气分析以及相关毒物检测。

2 结 果

2.1 病因分类 86例低血钾病人的病因分别为：棉酚中毒5例(5.81%)，甲状腺功能亢进合并低钾性瘫痪7例(8.14%)，家族型周期麻痹2例(2.33%)，农药杀虫剂中毒(有机磷类21例，拟菊酯类1例)22例(25.58%)，甘草酸苷过量2例(2.33%)，糖尿病酮症酸中毒5例(5.81%)，药源性低钾血症15例(17.44%)，急性乙醇中毒5例(5.81%)，电击伤2例(2.33%)，食物中毒性胃炎4例(4.65%)，中暑4例(4.65%)，氯氮平中毒6例(6.98%)，急性上呼吸道感染4例(4.65%)，减肥药中毒3例(3.49%)。药源性低钾血症病人分别因肺心病、支气管哮喘、冠心病等，在基层医院/当地卫生所输注排钾利尿剂、大剂量糖皮质激素，以及应用青霉素钠、头孢类抗生素所致。不同年龄、性别低钾血症病因构成结果显示：低钾血症以41岁～61岁多见，占全部病例的41.86%；不同病因性别之间差异具有统计学意义(χ2=23.486，P=0.035)，男性比女性发病率高。详见表1。

表1 不同年龄低钾血症病因构成 例

2.2 临床表现 均为急性起病，症状各异。轻症者仅表现为恶心呕吐、全身乏力或双下肢无力、四肢麻木；重症者出现心悸胸闷、呼吸困难、意识障碍等(见表2)。首发症状以恶心、呕吐为主者占39.58%，双下肢无力占28.13%，呼吸困难占23.96%、意识障碍占23.96%、四肢软瘫占21.88%。

表2 低钾血症病人的首发临床表现

2.3 辅助检查 86例血钾均低于3.5 mmol/L。6例T3、T4均高于正常值，心肌酶谱增高16例，肝肾功能障碍各1例。合并低镁血症6例，低钙血症4例，高血糖17例，危重症伴有休克7例。有39例出现为不同程度低血钾心电图改变，以T波改变(低平、倒置、双相)、u波振幅增高或T-u融合多见，其次为ST段下移。窦性心动过速21例，快速房颤7例，房性早搏4例，阵发性室速9例。

2.4 治疗与转归 治疗原则：①维持呼吸循环功能，对8例呼吸困难者立即吸氧，气管插管，使用人工呼吸机；对休克病人应用血管活性药物，以及抗心律失常药物。②早期、多途径联合补钾，根据病情计算补钾总量分次经静脉通道、消化道以及气道补入。药物为10%氯化钾溶液，多以0.9%氯化钠或胶体溶液羟乙基淀粉氯化钠稀释静脉输注；外周静脉选用肘静脉、股静脉。补钾浓度：轻症0.3%；中-重症0.4%；极重症达0.45%，即500 mL溶液中加入10%氯化钾15 mL～22 mL静脉输注，同时根据病情给予口服；意识障碍者予以鼻饲或灌肠等。待症状缓解后，减少补钾量或改为单纯口服。③病因治疗，中毒者予以血液净化(血液透析或血液灌流)，应用解毒剂；内分泌疾病者给予相关治疗。④对症处理，全程血钾、心电监测，根据适时检查结果补镁、补钙。通过以上综合治疗85例病人症状全部消失，低血钾纠正。另1例58岁女性病人系中度低钾血症，治疗过程中发生室颤，因高钾血症、肾功能衰竭而死亡。

3 讨 论

低钾血症病因复杂，尤其是从基层医院转入的病人，因病因一时检出困难，救治较为棘手。为此，如何及时诊治低钾血症显得尤为重要。本组资料显示，病人以呼吸困难来诊者占全部病例的23.96%，对此类病人的诊治在保证呼吸通畅时，必须注意与重症肌无力引起的呼吸肌无力等相鉴别[4]。本组以双下肢无力及四肢软瘫起病的占50.01%，此类病人首先应考虑为低钾性周期性麻痹，结合病史和实验室检查结果诊断多不困难，但需要与继发性低血钾[4]相鉴别如：药源性低钾麻痹、腹泻、失钾性肾炎等。本组病人出现恶心呕吐症状较多(39.58%)，此症状可见于低钾性周期性麻痹、各类中毒以及药源性低钾麻痹病人，这类病人口服补钾较为困难，应采取其他途径给钾为宜。各类中毒多出现低钾血症，其次为药源性低钾与内分泌疾病导致的(12例)或其他原因引起的低血钾；在急性中毒的低钾血症中，农药杀虫剂中毒占到第一位。有文献报道[5]认为重度有机磷中毒早期既有不同程度的低钾改变，其发病机制与腺体分泌增加，大量出汗、肺水肿等体液丢失过多；加之血容量不足，导致继发性醛固酮中毒增多，促进肾排钾；应激性高血糖以及葡萄糖液摄入后，刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加，胰岛素直接刺激Na+-K+-ATP酶的活性，促进细胞摄钾；同时存在清除毒物时消化道失钾等有关。为此，临床救治急性有机磷中毒时要高度重视，早期予以血钾检测，早期补钾。棉酚中毒其低血钾原因与棉酚等化学物质通过变态反应或免疫过程，使肾小管功能受损，引起肾小管性失钾有关。抗精神病药氯氮平中毒后，可干扰糖代谢致糖原在肌细胞内堆积，通过渗透作用使钾进入细胞内，造成血钾明显降低。减肥药主要为食欲控制剂，钾的摄入减少，过量服用导致严重低血钾、中枢神经及心血管系统受损，重症者于4 h内可死于心室颤动或心室停搏。提示对急性中毒病人，尤其是有机磷杀虫剂中毒病人，要详细询问病史，高度警惕低钾血症，早期病因诊断，及时救治病人。

低钾血症临床表现不仅取决于血钾浓度降低的程度，而更重要的是取决于原发性疾病的严重程度和缺钾发生的速度。本组病人大多发病凶险，潜伏期短，临床症状显示分别累及骨骼肌、胃肠平滑肌、心肌、颈项肌、呼吸肌以及咀嚼肌、吞咽肌。一例8岁儿童因上呼吸道感染在当地输液，突然出现失音、吞咽困难，急查血清钾2.81 mmol/L，心电图示窦性心动过速，确诊为低钾血症。故单一症状时，注意鉴别。本组病人，血清钾生化测定与心电图改变两者符合率为45.35%，证实心电图对低钾血症有快速诊断以及临床指导意义，建议对以心悸胸闷、呼吸困难等为主因的急诊病人，进行血钾与心电监测。

国内学者认为关于低钾血症，抢救的关键是立即补钾，同时进行常规抢救。近年来，随着对引起低钾血症的病因病机及治疗的进一步研究，寻找中度以上低钾血症的有效治疗策略得到重视。采取超常规高浓度快速静脉补钾屡见报道[5-6]。通过相关分析，认为静脉补钾治疗可打破常规浓度0.3%，但尽量控制在0.45%为宜。因为①浓度过大刺激血管疼痛，易致静脉炎，甚至静脉注射局部组织坏死；②静脉高浓度补钾，速度过快，可发生致死性室颤，引发医患纠纷。但Hamill等[6]报道用1.3%～1.5%氯化钾静脉输注治疗48例低钾血症病人，取得确切疗效，该方法有待进一步临床大数据观察研究。多途径联合补钾，单位时间内进入体内钾的总量会高于其他补钾方法，而且能避免了血钾的进行性下降，具有良好的临床效果。总之，多途径联合、早期、快速补钾治疗方法，对于严重低钾血症安全方便有效。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：916-919.

[2] 高恒波，田英平，扈琳，等.严重低钾致呼吸肌麻痹21例救治体会[J].中国急救医学，2008，28(3)：284-285.

[3] 赵树文，任国霞，杨艳青，等.急性重度有机磷农药中毒致低血钾的临床分析[J].中国误诊学杂志，2005，5(14)：2650-2651.

[4] 贾建平，陈生弟.神经病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2013：371.

[5] 胡仁德，但勇，宋华强.周围血管高浓度补钾抢救重度低血钾52例观察[J].中国当代医药，2012，19(21)：67-68.

[6] Hamil RJ，Robinson LM，Wexler HR，et al.Effiicaney and safely of potassium infusion therapy in hypokalcmic ill patient[J].Crit Carc Med，1991，19(5)：694-699.

R589 R259

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.048

1672-1349(2017)22-2942-03

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信息：冀友仁.急诊低钾血症86例临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(22)：2942-2944.

2017-04-13)

(本文编辑 郭怀印)