文｜任仪，史云霞

基于互联智慧分级诊疗协同平台的分级诊疗服务体系探索与实践

文｜任仪，史云霞

我国优质医疗资源缺乏且分布不均，“看病难”问题仍然突出。针对我国医疗资源结构性失衡问题，按照卫计委关于“保基本，强基层，建机制”的要求，河南省人民医院利用信息技术，搭建河南省河南省互联智慧分级诊疗协同平台，探索实践互联智慧分级诊疗服务体系，建立一套分工明确，分流有序，各司其职的分级诊疗制度，是实现新医改目标的有效途径之一。

一、引言

所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，将常见病、多发病留在基层医疗卫生机构治疗，急危重症和疑难病症诊疗高等级医院治疗，待治疗结束后再回转到基层医疗卫生机构进行康复和健康管理。分级诊疗制度的建立旨在扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡问题，围绕城乡协同医疗卫生服务网络建设，依托广大医院和基层医疗卫生机构，探索合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构，推动党和政府为保障人民群众健康所做出承诺的实现。 在2016年3月8日的十二届全国人大四次会议举行记者会上，国家卫计委副主任马晓伟表示，“这一轮医改一个最重大的举措就是分级诊疗制度的提出。分级诊疗实施之日为公立医院改革成功之日。”

我国医疗资源结构性失衡的矛盾长期存在，大医院“人满为患”“一床难求”，与此形成鲜明对比的是基层医院、社区卫生服务中心“门庭冷落”。大医院大专家在忙着看头疼脑热的“基层病”，而基层医院、社区卫生服务站的医生因“无病可看”，只好被“闲置”，这一热一冷突显医疗资源的极大浪费。2009年新医改方案中明确提出了健全基层医疗卫生服务体系，建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、双向转诊和分级诊疗。2014年，全国卫生工作会重点重提“完善分级诊疗模式”；2015年，国家出台推进分级诊疗制度建设的指导意见，要求逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

分级诊疗的基础在于形成“基层首诊”就医模式，患者就医不再需要大病小病都去三甲，大部分医疗服务都由基层医生提供，从而行成有序地应医局面，彻底解决当前居民面临着的“看病难”的问题。欧美等发达国家以社区首诊为核心的“守门人”制度以及分级医疗体系建设已趋完善，而国内以基层首诊和双向转诊为核心的分级医疗体系的建设还处于起步阶段。

二、目前阻碍分级诊疗的主要原因

（一）基层诊疗服务能力薄弱

目前，我国卫生服务需求主要集中在基层群众当中，呈现正三角形分布，而卫生资源的配置却呈现倒三角形分布，卫生资源配置极不合理,基层卫生资源则严重不足，城乡医疗技术水平差异显著。河南省同样存在着这样的问题，据统计，2014 年末基层医疗卫生机构数占全省医疗卫生机构的94.09%，但其实有床位、在岗职工、卫生技术人员、执业（助理）医师、注册护士数分别占床位、在岗职工、卫生技术人员、执业（助理）医师、注册护士总数的23.17%、38.01%、27.78%、37.13%、17.86%，比例明显偏低；2014年全省医院诊疗人次数、出院人数分别比2013年增涨11.3%、12.0%，而基层医疗卫生机构诊疗人次数、出院人数的增长率仅为3.9%和 0.5%。正是由于基层医疗资源的不足，使基层医疗机构的服务能力和服务质量不高，居民因此不能够完全信任社区医疗卫生服务机构的医疗技术水平导致选择社区首诊的意识薄弱。作为分级诊疗中的重要支撑，基层医疗机构的服务能力不足，严重制约了分级诊疗服务的健康发展。

（二）医疗机构缺乏联动机制，双向转诊机制并未建立起来

目前大部分优质的医疗资源都集中在大医院中，基层医院的医疗设备、技术都比较落后，且人才资源比较缺乏。上下级医院和医生之间缺少必要的交流，使得大医院形成一种“虹吸效应”，大医院凭借优质的医疗资源、技术、人才，不但带走了患者，还吸走了医生。目前三级医院与基层卫生机构之间由于医疗资源配置不当，双向转诊制度也并未建立起来，根据有关调查显示，转诊患者中社区医疗机构上转到上级医院治疗的高达90%，而上级医院下转到社区医疗机构康复治疗的患者却不足3%，呈现出明显的“上转容易、下转困难”的不对称现象。可以看出，目前的双向转诊仅仅是单向转诊，出现这种现象的原因就是各等级医疗机构之间缺乏有效的沟通交流，上级医院缺乏有效的内在激励机制接受下转而来的病人，下级医院又缺乏相应的政策倾斜，导致病人没有得到及时的上下级的转诊，双向转诊制度未能很好地建立起来。

三、互联智慧分级诊疗服务体系探索

为了加快落实国家公立医院改革及分级诊疗相关要求，推进河南省分级诊疗体系建设进程，针对我国医疗资源结构性失衡的矛盾，我院借鉴国内外成功经验，利用现代通讯技术、信息技术和医疗卫生的深度整合，搭建河南省互联智慧分级诊疗协同平台，开展双向转诊、远程诊疗、远程监护、远程专科诊断以及远程医学教育等多项服务，突破地域、时间的限制，将省级医院优质资源向基层医院延伸，完善分工协作机制，促进优质医疗资源有序有效下沉，提升基层医务人员诊疗能力和医院管理服务水平，使基层医院实现与省医院“同质化”的医疗服务，引导病人合理流向，探索建立以河南省人民医院为中心、以县级医院为基础纽带、以社区卫生服务中心/乡镇医院为网底的分工明确、覆盖广泛、资源共享、互联智慧、服务同质、便民惠民的分级诊疗服务体系，逐步实现“基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动”的就医格局。

（一）双向转诊

依托河南省互联智慧分级诊疗协同平台，利用先进的网络技术及通讯技术，以“首诊到基层，大病到医院、康复回基层”的政策和理念为导向，实现基层医疗机构或下级医院与上级省市县医院之间的互转，实现医联体内上级医院与下属协作、托管医院之间的转诊。同时将双向转诊与远程会诊相结合，实现各级医院之间的紧密合作，是快速、高效实现基层首诊，达到分级诊疗的有效途径。该模式具有如下特点：

1. 标准化。明确了患者上转、下转的指征及各级医务人员在转诊过程的职责，建立标准、规范的转诊流程。

2. 高效化。上转快速：当病人在社区时，社区医师就可以将转诊病人的初诊信息上传至平台，平台系统以即时短信的形式将病人初诊信息及上转需求发送至接诊医院相关负责人，上级医院第一时间安排好病人需入住的科室或病床。极大方便了病人就医，也为医院提供了完善良好的接诊体系，便于管理；下转无缝：上级医院诊断及手术完成，需进一步康复治疗的病人，医院亦可通过同样的技术手段转诊回社区或家中康复。同时，各级医疗机构可将病人病案信息快捷准确的上传或下传至平台，医疗机构间实现双向转诊单据的互传、检验预约、病床预约及转诊病人诊疗信息的共享。

3. 智能化。出院病人信息实时自动下转至所属社区卫生服务机构，实现社区卫生服务机构实时感知区域内所有的出院患者和慢性病人，并主动随访，实现智慧、高效的健康管理。

4. 规范化。由基层主管医生帮助预约挂号，避免群众网上预约挂号的盲目性；遇到疑难病例，可随时联系上级医院专家会诊，并给予患者是否上转、上转至最合适的医院及科室等相关建议，从根本上缓解不管大病小病一窝蜂涌向大医院的状况。同时为基层卫生机构提供技术支撑，为患者的就诊、复诊、康复等提供全面指导，解除患者对基层卫生机构的顾虑，打破改变“上转容易，下转难”的现状。

（二）远程诊疗

1. 远程重症会诊。利用现代化通讯工具和河南省互联智慧分级诊疗协同平台，上级医院专家或多学科专家为重症患者进行病历分析、病情诊断，进一步确定治疗方案的治疗方式。与移动终端和移动网络结合， 可实现专家医生随时随地进行会诊。

2. 远程预约专家门诊。患者通过网络预约或到当地社区卫生服务机构预约上级医院的专家，根据在网络或社区卫生服务机构公布的远程专家排班表选择专家，按照预约的时间，患者到家庭附近的县级医院或者社区卫生服务机构的远程会诊室，在本地医生的陪同下，通过远程医疗服务系统，得到上级专家的会诊，会诊结束后，患者在当地县级医院或社区卫生服务机构按专家的医嘱用药和检查，也可通过双向转诊系统实现双向转诊。

（三）远程重症监护

由省级医院专家团队通过远程可同时对多名患者进行危重症持续监护，全程参与患者的抢救、诊断和治疗，对患者病情 变化进行实时监测和提前干预，有效降低患者死亡率。支持基层医院的危重症患者在病床上实时接受高端医院专家的远程监护服务。针对危重症患者，支持床边呼吸机、监护仪等生命体征数据的实时采集与传输，实现对病情进行24小时不间断的连续、动态观察及监护。

（四）远程专科诊断

1. 远程影像诊断。构建应用于影像学的远程数字化影像诊断系统，基层或下级医院利用自有设备对病人进行影像检查，通过远程影像系统将病人的检查图像传输到服务器并提交影像诊断申请需求，上级医院专家可以及时方便的浏览数字影像图片，提交诊断报告并传回下级或基层医院，即可打印出具报告，并根据诊断结果对病人进行诊治。

2. 远程心电诊断。在我院分级诊疗体系的整体框架下，实现河南省区域内心电图信息的资源共享，促进医疗资源的整合，提高利用效率，同时，实现全省各级医疗机构心电图诊断结果互通互认，确保了心电图诊断质量，有效地降低漏诊和误诊率，逐步使基层心电图诊断水平基本达到市级综合医院水平。通过系统接口和相关的EMR、PACS、LIS系统相结合，形成有机的整体，发挥区域医疗的作用，并且根据试点要求，探索区域心电网络在优化检查流程、服务模式、新技术应用各个方面的应用。

3. 远程病理诊断。将传统病理切片进行数字化，集成显微影像处理、Web图像浏览等技术，整合多年的病理领域经验、专家资源。为广大病理医生与患者，提供便捷、省时、省力与快速的专家咨询与诊断服务；为中国甚至全球病理医生，提供无时间与空间限制的数字切片交流机会。平台可进行诊断交流、疑难病例讨论、专家数字切片解读、病理远程教学。

（五）远程教学

1. 远程专题教学与培训。我院向县级医院提供远程医学继续教育、远程专题讲座、远程学术研讨等远程人员培训。省级医院资深专家针对基层医护人员的具体需要，结合临床大量案例进行授课，有效提高基层医疗服务质量。

2. 远程手术示教。远程手术示教利用计算机视频通信技术，对临床诊断或者手术现场的画面影像进行全程实时记录和远程传输，使之用于远程教学、远程观摩、远程诊断等，为远程的学习者提供廉价、便捷的手术教学培训。

3. 远程病例讨论。基于临床特殊、疑难案例，省级医院专家、市县级医院以及社区卫生服务机构医护人员进行案例探讨，及时解决临床中出现的新问题和新情况，基层那医护人员在亲身参与中潜移默化地得到了有针对性的施教。

4. 远程教学查房。远程教学查房可打破空间、时间的限制，不但能够实现医学信息资源的共享，也能更好地优化医学资源的配置，尤其是高水平医学专家资源最有效的利用，使病人能享受高级别的医疗服务。

5. 住院医师规范培训。住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师、提高医疗质量极为重要。我院作为河南省住院医师规范化培训中心和国家首批住院医师规范化培训基地，拥有全部的34个专业基地的三级甲等医院，具备完善的住院医师规范化培训条件。通过互联智慧分级诊疗协同平台，我院将住院医师规范培训网络化，通过专家视频教学，实现远程培训。

（六）智慧互联分级诊疗APP

将互联智慧分分级诊疗协同平台的双向转诊、远程会诊、远程预约门诊、远程重症监护、远程影像、远程心电、远程病理、远程教学等业务功能模块在移动端应用上呈现。

四、互联智慧分级诊疗服务体系实践成效

（一）河南省互联智慧分级诊疗协同平台特点

1. 功能齐全、涵盖内容广泛

互联智慧分级诊疗协同平台，包含线上、线下两种形式，即远程和现场相结合，线上包括远程会诊、远程诊断、远程门诊、远程监护、学科协作、慢性病管理、远程教学、师资培训网等功能模块；线下具体内容有：专家坐诊、专家手术指导、专家多学科会诊、教学培训、省医患者向下转诊、质控管理、重点专科建设签约服务、合理用药指导、省医图书馆、培训和模拟中心全天候开放服务等20条服务基层举措。

2．信息系统互联互通

以信息化、网络化医疗协作为突破口，搭建“互联智慧分级诊疗协同平台”，全面建立以信息互联互通为基础，以信息系统互联互通为支撑，将我院与不同层级医疗机构间HIS、LIS、PACS、EMR、病理、心电、手术、麻醉、急救、重症监护等信息系统，实现远程医疗、双向转诊、远程教育、远程手术指导、远程查房、慢病管理、远程教学等多项服务的电子化、平台化，打破不同级医疗机构之间信息互不连通的“孤岛”现象，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。

3. 全终端、全时空

互联智慧分级诊疗协同平台能够实现远程会诊的多终端服务，可以在固定端，也可在移动端，只要设备能够连接外网，均可在会诊中心、移动终端、PC端实现会诊。突破以往只能在固定会诊中心进行远程会诊，实现全终端、全时空会诊，给医生带来极大便利。功能集中且全面。

（二）互联智慧分级诊疗服务体系实践成效

在建立互联智慧分分级诊疗协同平台的基础上，我院计划将省内18个地市、108个县的医疗机构纳入互联智慧分级诊疗服务体系；同时扩展覆盖社区卫生服务中心、乡镇医院等基层医疗机构，整体形成省、地市、县、基层机构四级分级诊疗服务体系。此外，积极与国内外知名医疗机构或医学中心实现信息互联，从而形成跨省互联智慧协同服务平台。

目前，依托互联智慧分级诊疗协同平台，我院分级诊疗工作开展顺利，2017年已完成共全省百余家合作医院的对接，与112余家医院实现互联互通，共签约重点专科131个专业，开展示范手术347台、示范查房6187人次、疑难病会诊2260人次、远程会诊2364例、多学科会诊87次，义诊患者达10728余人次；在100多家医院进行了质控管理和合理用药指导，在58家医院现场开展了远程心电12455例；远程超声、远程病理和远程影像诊断6388例，异地随访患者33人，双向转诊患者300余例；举办学术讲座和教学培训384场，基层医院2万余名医务人员及万余名患者及家属受益。

随着河南省互联智慧分级诊疗协同平台的应用与推广，我院初步构建了以“互联·智慧·健康·服务”为核心的互联智慧分级诊疗体系，取得了良好的效益。

1. 优化医疗资源的布局和结构。项目平台的推进，引导一般诊疗下沉基层医院，继而发挥大医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研方面的骨干作用，建立大医院与基层医院及社区卫生服务机构的分工协作机制。对于建设结构合理、覆盖城乡的新型医疗服务体系，优化医疗资源的布局有着积极的推进作用。

2. 提高基层医院医疗服务质量。依托省级医院的优质医疗资源和先进医疗技术，既可避免误诊，提高基层卫生机构诊断准确率，又能使得患者得到早期诊断，早期治疗，提高救治成功率，降低患者费用，提升了患者对基层医院的满意度，和谐了医患关系。

3. 改善获得更好医疗服务的途径。通过平台的应用，使原本需要远处就医的患者不离开本地就能享受到大医院资深专家的诊疗和复诊，改变了患者远道求医难，找著名专家更难的局面，避免了异地求医的盲目性。

4. 缓解社会医疗资源分布不平衡。通过平台的应用，可突破地域、时间的限制，将优质医疗资源和先进医疗技术向基层医疗服务机构延伸，实现医疗资源共享和优势互补，使得经验丰富的医疗专家能更多地为社会服务，既充分利用了优质医疗资源，又为患者节省费用开支，这对缓解我国医疗资源分布不均衡的状况具有积极作用。

5. 构筑基于临床案例的新型医学教育渠道。通过远程教学，为教、学双方提供一种不离岗的新型教育渠道，改变基层卫生人员的进修培训模式，缓解工学矛盾，为基层卫生服务机构的可持续发展提供坚实基础。

实践证明，互联智慧分级诊疗服务体系的构建，对于形成布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局,实现新医改“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的总体目标有着积极的促进作用。

五、结语

分级诊疗制度的建立和完善已成为医疗卫生体制改革下一阶段的重点工作，是医疗卫生领域需要攻坚的一个难题。在这项工作中，各级政府及卫生计生部门责任重大，需进一步通过行政杠杆规范分级诊疗体系的建设。

“理想很丰满，现实很骨感。”是分级诊疗实施的现状。将分级诊疗制度落实成具体的措施，需要多管齐下。制度上需要健全，政策上需要大力支持，同时需要加强宣传和监督。除此之外，我们需要将大大小小医疗机构辅天盖地的分级诊疗宣传标语落实成具体的实施措施，除卫生行政主管部门加强管理，还需要从信息化手段层面去促进并加以实践。

通过“河南省互联智慧分级诊疗协同平台”的实施，切实的将区域内医疗资源整合起来，在区域内实现远程会诊、远程病理、远程影像、远程门诊等，从而解决检查检验结果互认，会诊信息不全等问题，从而在实质上打开了双向转诊开展难的局面。对于促进形成“首诊在基层，大病进医院，康复回基层”的分级诊疗秩序发挥了十分重要的作用。

作者单位：河南省人民医院网络信息中心