关 航 杨军雄 甘兆义

(广西贵港市人民医院消化内科，贵港市 537100)

治疗性ERCP在肝吸虫病梗阻性黄疸中的临床应用

关 航 杨军雄 甘兆义

(广西贵港市人民医院消化内科，贵港市 537100)

目的观察治疗性内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)在肝吸虫病梗阻性黄疸中的临床效果。方法选择52例肝吸虫病合并梗阻性黄疸患者，先行ERCP治疗，于治疗结束后第3天开始口服吡喹酮(总剂量为210 mg/kg，3次/d，连服3 d)。每天用生理盐水冲洗(50 mL，1次/6 h)引流管，每天于引流管中抽取胆汁送检，检查有无肝吸虫卵。结果治疗1周后，患者血清TBIL、ALP、GGT及ALT水平均明显低于治疗前，差异有统计学意义(P均lt;0.05)。3例出现一过性血淀粉酶升高，1例出现轻型胰腺炎，3例出现轻度胆管炎，均经内科保守治疗2～3 d恢复正常，无出血、穿孔等并发症。结论对肝吸虫病合并梗阻性黄疸患者采用口服吡喹酮+治疗性ERCP，疗效明显且安全。

肝吸虫病；黄疸；梗阻性；吡喹酮；ERCP

肝吸虫病又称华支睾吸虫病，是由于华支睾吸虫寄生在肝内胆管所引起的一种疾病，可引起严重的肝脏损害。目前，临床上治疗肝吸虫病主要使用广谱抗蠕虫药吡喹酮或阿苯达唑，单用抗虫药对轻症患者疗效较好，但对肝吸虫病合并梗阻性黄疸患者则疗效欠佳。2014年1月至2016年12月，我科对52例肝吸虫病合并梗阻性黄疸患者在口服吡喹酮基础治疗上给予治疗性内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 52例肝吸虫病合并梗阻性黄疸患者中，男43例，女9例，年龄38～75岁，平均51.6岁，均有食鱼生史；其中40例粪便虫卵检查证实有肝吸虫感染，52例胆汁虫卵检查证实有肝吸虫感染；43例血嗜酸性细胞增多；45例行B超、7例行CT、52例行磁共振胰胆管造影术(MRCP)表现为弥漫性肝内中、小胆管扩张，部分胆总管扩张；18例合并有胆总管结石；1例MRCP发现合并有乳头癌。

1.2 方法 器械为Olympus电子十二指肠镜，各种ERCP内镜配件如高频电发生器、造影导管、三腔乳头切开刀、绝缘斑马导丝、柱状气囊、取石网篮、取石球囊、鼻胆引流管、胆道支架等。在十二指肠镜下观察十二指肠乳头形态，然后插入导管，行选择性胆管造影，了解胆总管、左右肝管扩张情况及有无胆管结石、胆管乳头癌等病变。对1例合并有乳头癌患者，先行十二指肠乳头中切开，逐级扩张管扩张乳头后置放一胆道塑料支架内引流；对18例合并有胆总管结石患者，先行十二指肠乳头中切开，柱状气囊(直径12～14 mm)扩张乳头，再用网篮、球囊等取出结石，最后放置鼻胆管外引流；对33例有不同程度胆总管、肝内胆管扩张但未发现胆总管结石患者，先行十二指肠乳头小切开，柱状气囊(直径6～10 mm)扩张乳头，然后放置鼻胆管外引流。术后每天用生理盐水冲洗(50 mL，1次/6 h)引流管，每天于引流管中抽取胆汁送检，检查有无肝吸虫卵。于ERCP治疗结束后第3天开始口服吡喹酮，总剂量为210 mg/kg，3次/d，连服3 d。于ERCP治疗结束后第7天拔除鼻胆外引流管。

1.3 观察指标 检测治疗前及ERCP治疗后1周患者血清总胆红素(TBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)和谷丙转氨酶(ALT)的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血清学指标的变化情况 52例患者行ERCP均成功。与治疗前比较，ERCP治疗1周后患者血清TBIL、ALP、GGT及ALT水平均明显降低(Plt;0.05)。见表1。

表1 治疗前后血清TBIL、ALP、GGT及ALT的变化(x±s，n=52)

2.2 虫体、虫卵排出情况 口服吡喹酮后12 h可见从鼻胆管引出肝吸虫死虫卵，24～48 h达排虫高峰期，以后逐渐减少，术后第6～7天无虫体排出。

2.3 并发症 3例出现一过性血淀粉酶升高，1例出现轻型胰腺炎，3例出现轻度胆管炎，均经内科保守治疗2～3 d恢复正常，无出血、穿孔等并发症。

3 讨 论

肝吸虫病是我国目前最严重的食源性寄生虫病，主要见于我国东南部，特别是广东、广西一些地区的居民普遍有吃鱼生的习惯，感染率较高，广东和广西的感染率可高达16.42%和9.76%[1]。华支睾吸虫成虫寄生于肝脏的胆道系统，主要在末梢胆管部分，有时也可寄居于胰管，虫卵自胆道内排出入水，被某些类型的淡水螺吞入后逐渐发育为尾蚴，成熟尾蚴自螺体内逸出浮游水中，遇到合适的第二中间宿主，如淡水鱼或淡水虾，钻入其体内形成囊蚴，囊蚴如被人吞食，人即受感染。囊蚴外壳被胃酸及胰蛋白酶溶化后，在十二指肠内幼虫脱囊逸出，钻进胆总管壶腹，沿胆总管移行至肝内胆管，约一个月后发育为成虫。因此华支睾吸虫可在末梢胆管内大量繁殖，大量的成虫、虫卵堆积在胆管内引起胆汁瘀积、胆管阻塞。如合并细菌感染可引起化脓性胆管炎，长期的胆汁淤积可导致肝炎、肝硬化，慢性感染者可有大量的结缔组织增生，附近的肝实质可明显萎缩，虫卵、死亡的虫体及其碎片可能作为胆石的核心而诱导胆道结石形成，甚至长期慢性刺激和胆管壁炎症诱导胆管细胞癌等。

肝吸虫病的临床表现复杂多样，轻者无明显症状或症状轻微，重症者可引起并发症，如胆管炎、胆囊炎、胆结石等，严重者甚至引起肝硬化或癌变。肝内Ⅱ～Ⅲ级胆管扩张，尤其是扩张伴轻度节段性狭窄，及胆管内多发米粒状、半圆形或椭圆形充盈缺损为肝吸虫病经内镜逆行胰胆道造影的特征性表现[2]。ERCP不仅可显示胆胰管病变，而且可行乳头切开及鼻胆管引流，已成为肝吸虫病的重要治疗手段[3]。

本研究结果显示，针对肝吸虫病合并梗阻性黄疸，采用口服吡喹酮基础治疗上给予治疗性ERCP后，患者血清总胆红素、ALP、γ-GT、ALT均明显降低，并发症少而轻，经内科保守治疗很快恢复正常，提示该治疗方法是疗效明显且安全。我们的体会是：①ERCP治疗前常规行肝脏MRI增强结合MRCP检查。有研究认为[4]，MRI动态增强结合MRCP对肝吸虫性胆管癌的诊断具有重要价值，同时MRCP可多视角立体观察，对于弄清毗邻关系也有很大价值。②要固定好鼻胆外引流管，防止滑脱，保持引流通畅，每天用生理盐水冲洗(50 mL，1次/6 h)，尽量把胆管内的虫体、虫卵冲洗出来。③口服吡喹酮的时间定于内镜手术后的第3天是最佳时间，因为ERCP治疗的常见并发症是一过性血淀粉酶升高、轻型胰腺炎、胆管炎等，经禁食、抑酸、抗炎等治疗后一般于48 h内恢复正常，术后第3 d开始口服吡喹酮，不会影响到ERCP术后并发症的观察和处理。④鼻胆外引流管留置时间7 d，口服吡喹酮是ERCP术后第3～5天，有利于把虫体、虫卵从胆管内通过鼻胆管冲洗排出。⑤ERCP术后放置鼻胆管引流，目的是该管在十二指肠乳头奥狄括约肌处起到支撑作用，可减轻奥狄括约肌水肿或痉挛，解除胰胆管汇合区的暂时梗阻，还能防止肝吸虫虫卵及虫体堵塞管道，保证胆管引流通畅[5]。⑥十二指肠乳头行切开及球囊扩张，拔除鼻胆外引流管后胆汁排出较术前明显通畅，有利于残留的虫体、虫卵持续排出。

综上所述，对肝吸虫病合并梗阻性黄疸患者采用口服吡喹酮+治疗性ERCP，疗效明显且安全，可在有条件的医院推广应用。

[1] 陈庭金，黄 艳，余新炳.肝吸虫病：严峻挑战与防治对策的思考[J].中华疾病控制杂志，2016，20(1)：1-4.

[2] 张家雄，蔡世华，蔡滨彬.肝吸虫病经内镜逆行胰胆管造影征象[J].中华消化病与影像杂志(电子版)，2014，4(5)：16-18.

[3] 张亚历.实用消化病学[M].北京：清华大学出版社，2009：576-578.

[4] 李 莉，黎健樟，向之明，等.MRI动态增强结合MRCP技术在肝吸虫性胆管癌中的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志，2015，26(1)：27-30.

[5] 万 瑜，林树洪，孙大勇，等.ENBD在预防肝吸虫病患者ERCP术后并发胰腺炎的临床价值[J].现代消化及介入诊疗，2014，19(2):122-123.

R 532.23

B

1673-6575(2016)05-02

10.11864/j.issn.1673.2017.05.34

2017-06-19

2017-08-16)