王鹏云 鞠俊莲 张辉宇 沈茂荣 周 侠

(广西骨伤医院，南宁市 530012)

关节镜有限清理联合腓骨高位截骨治疗膝关节骨关节炎的临床效果▲

王鹏云 鞠俊莲 张辉宇 沈茂荣 周 侠

(广西骨伤医院，南宁市 530012)

目的观察关节镜有限清理联合腓骨高位截骨治疗膝关节骨关节炎的临床疗效。方法对32例年龄大于50岁的老年膝关节骨性关节炎患者进行关节镜有限清理联合腓骨高位截骨手术，观察并记录术前、术后的内侧关节间隙大小及疼痛视觉模拟评分(VAS)、术中镜下关节损伤的情况，以及膝关节临床评分系统(KSS)评分，综合分析疼痛缓解、力线改变、膝关节功能恢复情况及手术治疗的效果。结果32例患者均行关节镜有限清理，其中20例进行了半月板损伤的部分切除，8例进行了关节鼠取出术，4例进行了骨赘处理。所有患者软骨均有不同程度损伤，以股骨滑车区及髌骨发生率最高，根据损伤程度处理。术后疼痛VAS评分为(2.4±0.8)，较术前(7.3±0.5)显著降低；术后股胫角(FTA)(170.4°±1.8°)，较术前(185.7°±2°)明显改善，内侧间隙有不同程度恢复，分别与术前比较，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。术后KSS膝关节评分、功能评分分别为(91.12±4.17)、(90.69±5.17)分，与术前比较，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。临床效果：优17例，良10例，可3例，差2例，优良率为84.38%(27/32)。结论关节镜有限清理联合腓骨高位截骨治疗膝关节骨关节炎可以在去除滑膜炎病因的同时，通过截骨改变膝关节力学结构，从而有效缓解骨关节炎进一步发展。

膝关节骨关节炎；关节镜；有限清理；腓骨截骨术

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是老年人最常见的关节疾病之一，随着人口老龄化趋势的加剧，KOA人数逐年增长，在超过50岁的人群中，发病率约为30%，其中超过一半的患者有不适症状，KOA的病因包括退变、生物力学、创伤、基因等多个方面，其症状从疼痛、僵硬、肿胀到活动受限不断进展[1]。由于其病因、症状的复杂性，KOA的治疗具有阶段性和多样性。2014年1月至2017年1月我科采用关节镜下清理联合腓骨高位截骨治疗膝骨性关节炎伴膝内翻32例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共32例，男8例，女24例；左膝12例，右膝20例，年龄56～77(57.8±9.2)岁，入组患者均有不同程度膝内翻，内翻角度5°～12°，平均8°。关节活动范围正常，疼痛部位均位于膝内侧，视觉模拟疼痛评分≥7.5分(10分制)；X线片示：膝关节骨性关节炎，以内侧疼痛为主。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合膝关节骨性关节炎诊断标准；②膝关节内侧间隙疼痛为主要症状(可为活动性疼痛、静息痛或指压痛)；③年龄gt;50岁，无严重基础疾病；④ X线显示内侧关节间隙变窄伴膝内翻畸形，唇样增生，负重位X线片测量解剖轴股胫角(femoral tibial angle，FTA)≥180°，外侧关节间隙相对正常；⑤保守治疗无效。排除标准:①膝关节外翻畸形伴外侧间隙狭窄、疼痛;②类风湿性关节炎、化脓性关节炎等关节疾病；③有外伤史，膝关节主要韧带存在损伤或断裂。

1.3 手术方法

1.3.1 关节镜下有限清理 采用腰麻或全麻，气囊止血带下手术。常规关节镜膝髌韧带旁内外侧入路，依次检查评价关节内病变，视损伤情况行关节镜下关节清理术，包括清理增生滑膜，将游离体摘除,修整不稳定的半月板，对软骨损伤区按照Outerbridge分度：Ⅰ度损伤不予处理，Ⅱ度损伤进行射频气化，Ⅱ度以上视损伤情况使用髓核钳或刨刀修整不稳定的软骨组织，再配合刨刀和射频进行平整处理。如果骨赘对关节屈伸有影响或磨损关节软骨则予以清理。大量生理盐水冲洗关节腔完成关节内手术，缝合伤口。

1.3.2 腓骨截骨 经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙入路，钝性分离至腓骨，行骨膜下剥离后显露腓骨，腓骨小头下方6～8 cm处，截除约2 cm长腓骨段和骨膜，断端用骨蜡封堵，防止腓骨断端愈合。截骨操作时防止腓浅神经损伤。生理盐水冲洗后，逐层缝合并包扎切口。

1.4 术后处理 术后当即对膝关节行棉花腿加压包扎(烧伤棉垫从大腿根部到踝上绷带包扎)，4 d后拆除。手术当天开始每天行双侧股四头肌收缩、双踝泵及直腿抬高练习，直到完全康复为止。术后第二天患肢可完全负重短时间行走。行X线检查，测量膝关节内翻角度，随访患者膝关节功能恢复情况。1周时屈膝要达到90°，术后2至4周屈膝角度逐日增加达到术前角度，2～3个月时恢复正常生活。

1.5 观察指标 观察记录患者术前、术后的内侧关节间隙大小及疼痛视觉模拟评分(VAS)、术中镜下关节损伤的情况，以及膝关节临床评分系统(knee society clinical rating system，KSS)评分，KSS评分包括膝关节评分(100分)和功能评分(100分)。膝关节评分：疼痛50分，关节活动度25分，膝关节前后稳定性10分，膝关节内外稳定性15分。功能评分：行走能力50分，爬楼梯能力50分。临床疗效采用KSS评分进行评估，优：90分以上；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以均数标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术总体情况 32例患者均行关节镜有限清理，其中20例进行了半月板损伤的部分切除，8例进行了关节鼠取出术，4例进行了骨赘处理。手术平均时间为45 min，所有患者软骨均有不同程度损伤且以股骨滑车区及髌骨发生率最高，根据损伤程度及分型不同予以相应处理。伤口均甲级愈合，12～14 d伤口拆线。

2.2 膝内翻角度和股胫角情况 术后X线片显示，膝内侧间隙较术前明显增大，股胫角(FTA)较术前明显改善，分别与术前比较，差异均有统计学意义(Plt;0.001)。见表1。

表1 术前与术后复查膝内翻角度和股胫角 (x±s)

2.3 VAS评分和KSS评分结果 患者术后疼痛较术前明显减轻，术后第2天即可负重行走，VAS评分为(2.4±0.8)分，较术前显著降低，术后10～24个月随访，进行KSS膝关节评分及功能评分分别为(91.12±4.17)、(90.69±5.17)分，与术前比较差异均有统计学意义(Plt;0.01)。根据KSS评分评估临床效果：优17例，良10例，可3例，差2例，优良率为84.38%(27/32)。见表2。

表2 术前与术后VAS评分和KSS评分结果

2.4 并发症情况 由于手术时间短，损伤较小，所有病例均无腓总神经损伤，无关节活动受限，无伤口感染及膝关节活动受限等并发症发生。

3 讨 论

膝关节骨关节炎(KOA)又称之为增生性关节炎,是以一种多因素造成的全关节疾病，临床症状为关节内滑膜增生、软骨磨损及软骨下骨裸露，透明质酸浓度降低，骨赘生成等，关节疼痛及活动受限是主要的临床表现。影像学可表现为关节间隙狭窄，内侧间室最为常见。KOA是导致老年人活动能力受损的主要原因，严重影响运动能力和生活质量。

3.1 膝关节骨性关节炎疼痛机制 膝内翻引起的骨性关节炎疼痛机制有以下两种解释[2]。关节囊型：膝关节内侧以尖锐疼痛为主，屈伸活动或旋转时疼痛加重，其机制在于关节环境与神经通路之间的动态响应，软骨或关节囊损伤信息被传入脊髓或背根神经节，使人体感知疼痛[3]；血管型:以钝痛或搏动痛为主，膝关节广泛性疼痛，关节疲劳时加重。其机制是关节血管痉挛或缺血引起，由于直立姿势对下肢静脉压力大，压力被转移到骨组织中，尤其是血运丰富的胫骨，压力增加血管膨胀，骨小梁受压，软骨营养被骨血管占用，其均一的松质骨支持也不复存在，产生症状。膝关节骨关节炎除了服用止痛药物或关节置换以外，目前无更好的治疗方法。我科选择的治疗方法不仅通过腓骨截骨矫正了膝关节内翻畸形，同时关节镜有限清理术去除了关节腔内各类磨损碎屑、致炎因子、有害代谢产物，改善关节内的理化环境，通过减低胫骨内压，改善微循环，有效地缓解疼痛，改善功能。本组患者均有严重的膝关节疼痛，主要以内侧间隙为主，行走及上下楼梯疼痛加重，蹲起困难。术前疼痛评分为(7.3±0.5 )分，手术后降至(2.4±0.8)分，疼痛较术前明显改善。

3.2 关节镜下有限清理术的优势 关节镜治疗膝关节骨性关节炎的作用一度备受质疑[4]，但随着关节镜手术技术的提高，有限的关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效逐渐得到人们的肯定[5-8]。此技术是利用膝关节镜完成软骨损伤区的修整和清理；对滑膜充血、水肿和增生进行清理，修整损伤退变的半月板，磨平骨赘减轻关节内的机械性磨损并可取出游离体。有限的关节镜下清理术可以减轻髌股及股胫关节面的非生理性压力。同时对关节腔的冲洗可以清除炎性因子，改善关节内环境，达到缓解疼痛发生的目的。何志勇等[9]认为膝关节炎关节镜下有限化清理手术时间短，创伤小,术后膝关节腔内出现一种“非正常而稳定”的现象，可有效减轻疼痛，有利于膝关节功能恢复。刘平等[10]则认为不同分型采取不同清理方法的效果不同，关节清理术对膝关节有保护作用，可以减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，提高生活质量,并认为行关节镜下有限清理术疗效确切。本组32例患者均行关节镜有限清理，其中有20例进行了半月板损伤的部分切除，8例进行了关节鼠取出术，4例进行了骨赘处理。所有患者软骨均有不同程度损伤以股骨滑车区及髌骨发生率最高，根据损伤程度及分型不同予以相应处理，获得了理想疗效,术后膝关节功能评分显著提高,疼痛明显缓解。

3.3 腓骨高位截骨的理论依据 自开展腓骨截骨治疗骨性关节炎以来，短期取得良好的疗效，特别是在缓解疼痛方面。李存祥等[11]采用单纯腓骨截骨治疗膝关节骨性关节炎可以有效缓解关节疼痛。但其机理仍是争论焦点，其作用机制主要有两种假说：“不均匀沉降理论”和“ 弓弦理论”。张英泽等[12]深入研究后认为，由于腓骨对胫骨外侧平台的支撑，当膝关节疏松退变时胫骨平台内、外侧发生不均匀沉降导致膝关节力线内移、膝内翻畸形和疼痛，由此提出“不均匀沉降理论”。腓骨高位截骨术是此理论的临床应用，该手术一方面削弱了腓骨对胫骨外侧平台的支撑，使得下肢负重力线重新恢复，膝关节重力点外移;另一方面，减轻了膝关节内侧关节面的负重，防止了胫骨平台发生进行性不均匀沉降，缓解了膝关节外侧软组织张力，减轻了膝关节疼痛，最后腓骨高位截骨术使膝关节周围软组织再平衡，缓解内侧间室压力，改善下肢力线和膝关节功能。以上因素的共同作用延缓了膝关节骨性关节炎的进展。杨延江等[13]通过解剖研究认为，腓骨高位截骨后除了支撑作用消失外，膝关节周围肌肉、韧带等软组织的力学特性也发生了变化，并提出“弓弦理论”假说：股骨胫骨为弓，外侧肌群和韧带复合体等软组织为弦；腓骨高位截骨前外侧软组织张力较低；截骨后比目鱼肌和腓骨长肌等小腿肌肉将腓骨向远端牵拉，“弓弦”拉紧形成以胫骨外侧平台为支点的一个杠杆结构，撬起股骨内髁，膝关节负荷发生了由内向外的转移，机械轴重新排列，使内侧平台张力减低。他还认为腓骨头下6 cm处截骨可以有效保护肌肉附丽点，效果最佳。祁昕征等[14]从生物力学角度解释，认为腓骨高位截骨术后外侧收缩肌力下降导致关节合力矩再平衡，关节接触位置改变及关节接触力下降是疼痛减轻的主要原因。基于以上理论，本组病例截骨范围均在6～8 cm,有效保留了肌肉附丽点，腓骨高位截骨术后内翻角度较术前明显减轻[(5.9±0.7)mm]，股胫角(FTA)(170.4°±1.8°)较术前明显改善。所有病例未发现腓总神经损伤，术后临床症状明显好转。

笔者认为，关节镜有限清理联合腓骨高位截骨治疗老年膝关节骨性关节炎，既弥补了单纯关节镜清理无法有效改善关节生物力学的不足，又加强了腓骨截骨的治疗效果，从而将纠正膝关节力线、减小病变关节面的压力和清理关节内病灶有效结合起来，明显缓解了膝关节疼痛，有效缓解了骨关节炎的进一步发展。虽然其作用机制还需要更多生物力学等基础研究的探讨,但其具有手术费用低、操作简单、微创等特点，被广大患者所接受，因此，该方法值得临床推广，具有良好的应用前景和社会效益。

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Clinicalefficacyofarthroscopicpartialdebridementcombinedwithhighfibularosteotomyforkneeosteoarthritis

WANGPengyun,JUJunlian,ZHANGHuiyu,SHENMaorong,ZHOUXia

(GuangxiOrthopedicsandTraumatologyHospital,Nanning,Guangxi530012，China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of arthroscopic partial debridement combined with high fibular osteotomy for knee osteoarthritis(KOA).MethodsThirty-two elderly patient (agegt;50 yeras) with KOA underwent arthroscopic partial debridement combined with high fibular osteotomy. Preoperative and postoperative medial intra-articular space and Visual Analogue Scale (VAS), introperative articular injury under arthroscope, American knee society knee score (KSS) were recorded. The pain relief, changes of force line, improvement of knee joint function and surgical efficacy were analyzed.synthetically.ResultsOf 32 patients undergoing Arthroscopic partial debridement, partial meniscectomy was conducted in 20 patients, removal of loose bodiesin 8 patients，removal of osteophyte in 4 patients．The cartilage injury with different degrees occurred in all casesThe highest incidence of cartilage injury was found in the trochlea area of femur and patella, and the management was performed according to the damage degree. The postoperative VAS wasa significantly lower than preoperative score [(2.4±0.8) scores vs. (7.3±0.5) scores]. The postoperative femoral tibial angle was significantly improved compared to the preoperative angle[(170.4±1.8)°vs.(185.7±2)°]. medial intra-articular space obtained recovery with different degrees, and significant difference was observed between preoperative and postoperative space(Plt;0.01). The postoperative knee joint score and function score of KSS were (91.12±4.17) scores and (90.69±5.17) scores respectively, and significant difference was observed between preoperative and postoperative scores(Plt;0.01). A total of 17 cases were assessed as excellent, 10 as good, 3 as common and 2 as poor, and the excellence-good rate was 84.38%.ConclusionFor KOA, arthroscopic partial debridement combined with high fibular osteotomy not only can remove synovial inflammation causes, but also can change knee mechanics structure by, thus can alleviate the further development of osteoarthritis.

Knee osteoarthritis; Arthroseope; Partial debridement; Fibular osteotomy

2015年广西创新计划专项项目(编号:2017CXJHA004)

R 684.3

A

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.06

2017-06-16

2017-08-11)