李 欢 李桂平

(天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300192)

医史文献研究

耳穴治疗高脂血症随机对照临床研究文献Meta分析

李 欢 李桂平1

(天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300192)

目的系统评价耳穴治疗高脂血症的临床疗效。方法计算机检索中国知网数据库(CNKI)、维普全文期刊数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Data)、Pub Med、Web of Science、EMbase、MEDLINE(Ovid)和Cochrane Library等数据库，搜集耳穴治疗高脂血症的相关临床随机对照试验(RCT)，检索时限均从建库至2016-12-31。由2名研究者独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险后，采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入9篇随机对照试验，包括1 115例患者。Meta分析结果：从总有效率来看，耳针联合中西药与单纯中西药降脂疗效相似，耳穴联合改变生活方式的降脂疗效优于单纯改变生活方式降脂，耳针与西药降脂疗效相似，耳穴联合体针的降脂疗效优于单纯体针降脂。结论耳穴降脂有一定疗效且相对安全。但因纳入试验数有限且文献质量较低，需要设计更严格的随机对照试验来进一步验证上述结论。

耳穴贴压；高脂血症；穴位疗法；Meta分析

高脂血症是由于脂质生成、转运或代谢异常使血清(或血浆)中一种或多种脂质高于正常的病症[1]。高脂血症能导致患者血液黏稠度增加及发生血流动力学改变[2]。以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或总胆固醇(TC)升高为特点的血脂异常是脑梗死、短暂性脑缺血发作(TIA)、冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)重要的危险因素[3]。实验研究表明，LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下层滞留的LDL被氧化修饰成ox-LDL，巨噬细胞吞噬ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断增多、融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心[3-5]。因此，有效控制血脂异常，尤其是控制LDL-C，对我国ASCVD防控具有重要意义。其中，一小部分高脂血症患者可以通过调整膳食、加强运动和改变生活方式来控制血脂，还有一部分患者会采取服用中药或温针灸、埋线等中医药疗法治疗高脂血症，但大部分患者多依赖规律服用他汀类等降脂药物来维持血脂水平。然而相关研究表明，他汀类药物治疗对中国人的安全性有待评估，并且中国人群对部分西药的耐受性较差[6]。我们通过临床观察和查阅书籍文献，发现耳针疗法在治疗高脂血症方面取得了较大进展，并且耳针疗法简单易行、疗效显著、安全性较高。本研究基于国内现有的耳穴治疗高脂血症临床随机对照试验(RCT)证据进行系统评价，旨在评价耳针治疗高脂血症的临床疗效，为临床治疗高脂血症提供可靠证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①文献类型：耳穴疗法治疗高脂血症的RCT，无论是否采用分配隐藏及盲法，语种限定为中、英文；②研究对象：患者的性别、种族、年龄、病例来源等不限，诊断为高脂血症，有明确的诊断标准和排除标准；③干预措施：试验组以耳穴贴压、耳针、耳穴放血等耳穴疗法为主，或配合其他基础疗法(饮食疗法、运动疗法、针刺疗法、药物疗法等)，对照组包括饮食、运动、针刺、药物等与试验组基础疗法相同的疗法；④结局指标：报告2组总例数，并采用痊愈、显效、有效、无效等治疗评价指标，主要结局指标为总有效率、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)；⑤样本量：每组样本量gt;20例。

1.2 排除标准 ①动物实验类研究文献、综述类文献；②重复发表文献；③自身前后对照的临床研究；④研究对象合并有严重心、脑、肝、肾等严重疾病。

1.3 文献检索 计算机检索中国知网数据库(CNKI)、维普全文期刊数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Data)、Pub Med、Web of Science、EMbase、MEDLINE(Ovid)和Cochrane Library等数据库，搜集耳穴治疗高脂血症的相关RCT，检索时限均从建库至2016-12-31。采用主题词与关键词相结合的方式进行检索。中文检索词包括：耳穴、耳针、耳穴贴压、耳穴埋籽、耳穴压豆、耳穴埋豆、耳压、王不留行籽、耳穴治疗、耳穴按压、耳穴压籽、耳穴疗法、贴压耳穴，并含高脂血症、高胆固醇血症、血脂异常。英文检索词包括：ear acupoint、ear acupuncture、auricular needle，hyperlipemia、hypercholesterolemia、hyperlipoidemias。

1.4 文献质量评价 文献筛选和资料提取由2名研究者独立完成，如筛选结果意见不一致时则交由第3名研究者协助判断，或向相关专家咨询。由2名研究者共同评估纳入文献的设计方法、是否随机和随机的质量、是否分配隐藏、是否采用盲法和质量、有无失访等；使用Jadad评分量表[7]对纳入文献进行方法学质量的评价。内容：随机序列产生方法、盲法、退出和失访情况，总分为1～7分，1～3分为低质量，4～7分为高质量。

1.5 资料提取 从每篇纳入的临床随机对照试验中提取以下数据：作者姓名，样本量，研究设计方案，纳入对象特征，试验组和对照组的干预措施，疗程，疗效测量指标，失访情况，结果评价，方法学内容如分配隐藏和盲法等。如果文章有关资料缺失，则与作者联系获取。

1.6 统计学方法 采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)作为效应指标，计量资料采用均数差(MD)作为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%可信区间(CI)。各研究之间进行异质性检验，采用χ2检验(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床或方法学异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只进行描述性分析。采用Rev Man 5.3软件绘制漏斗图进行本次评价发表偏倚的检测。

2 结 果

2.1 文献检索流程与纳入研究的基本特征 通过数据库检索共获得相关文献169篇，中文文献147篇，英文文献22篇，去除重复发表的文献后获得文献43篇，通过阅读题目、摘要、全文后，符合纳入标准和排除标准的RCT文献共计9篇，其中期刊杂志论文7篇，学位论文2篇，均为国内发表的中文文献(文献筛选流程及结果见图1)，共1 115例患者。发表时间为2004—2016年(纳入研究的基本特征见表1)。

2.2 纳入研究的方法学质量评价结果 随机方法：1篇[8]采用随机方法不清楚，8篇[9-16]采用随机数字表法；分配隐藏：各篇均未提及；盲法：1篇[9]采用患者不知晓的单盲法实施临床研究，其余各篇均未提及；失访/退出：4篇[9，11-12，15]提及剔除标准或退出及失访人数，描述了原因但未描述是否进行了意向处理分析，其余各篇均未提及有无失访或退出；基线相似性：纳入研究均进行了基线可比性检验。Jadad量表评分有1篇[9]为5分，3篇[11-12，15]为4分，其余均为2分或3分，质量较低(方法学质量评价见表2)。

图1 文献筛选流程及结果

2.3 治疗选穴 纳入的9篇文献中，共选用了18个穴位，主要以内分泌、三焦、胃、脾、皮质下、肾、肺为主。其中，内分泌穴、三焦穴均被7篇文献取用，胃区、脾区均被6篇文献取用，皮质下、肾区均被5篇文献取用，肺区被4篇文献取用。另外，有1篇文献将阳性反应点作为取穴标准。

2.4 Meta分析与发表偏倚性分析结果

2.4.1 总有效率的Meta分析(见图2)

2.4.1.1 耳穴+中药+西药与中药+西药 共纳入1个研究，结果显示，耳穴联合中西药组与中西药组降脂的总有效率比较差异无统计学意义[RR=1.13,95% CI(0.89,1.44),Z=0.99,P=0.32]，表明耳针联合中西药与单纯中西药降脂疗效相似。

2.4.1.2 耳穴+改变生活方式与改变生活方式 共纳入2个研究，异质性检验显示同质性好(χ2=0.00,P=0.47,Pgt;0.05)。Meta分析显示，耳穴联合改变生活方式组与改变生活方式组降脂总有效率有显著差异[RR=1.63,95%CI(1.22,2.18),Z=3.28,P=0.001，Plt;0.05]，表明耳穴联合改变生活方式的降脂疗效优于单纯改变生活方式降脂。

2.4.1.3 耳穴与西药 共纳入1个研究，结果显示，耳穴组与西药组降脂的总有效率比较差异无统计学意义[RR=1.14,95%CI(0.99,1.32),Z=1.78,P=0.08,Pgt;0.05]，表明耳针与西药降脂疗效相似。

表1 纳入研究的基本特征

注：干预措施，(1)耳穴疗法包括耳穴贴压、耳穴放血、耳针等；(2)中药汤剂或中成药为荷丹片等；(3)体针包括电针、温针灸、单纯针刺、叩刺等；(4)改变生活方式包括膳食疗法、运动疗法等；(5)西药为多烯康胶丸、辛伐他汀片等。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4.1.4 耳穴+体针与体针 共纳入5个研究，异质性检验显示同质性差(χ2=0.01,P=0.0002,Plt;0.05)，采用随机效应模型统计。Meta分析显示，耳穴联合体针组与体针组降脂的总有效率比较差异有统计学意义[RR=1.11,95%CI(1.03,1.20),Z=2.68,P=0.007，Plt;0.05]，表明耳穴联合体针的降脂疗效优于单纯体针降脂。

图2 耳穴与非耳穴降脂总有效率比较的Meta分析

2.4.2 LDL-C的Meta分析(见图3)

2.4.2.1 耳穴+中药+西药与中药+西药 共纳入1个研究，结果显示，耳穴联合中西药组与中西药组降低LDL-C的疗效比较差异有统计学意义[MD=-0.83,95%CI(-1.16,-0.50),Z=4.98,Plt;0.00001，Plt;0.05]，表明耳针联合中西药降低LDL-C的疗效优于单纯中西药治疗。

2.4.2.2 耳穴+改变生活方式与改变生活方式 共纳入2个研究，异质性检验显示同质性差(χ2=0.22,P=0.002,Plt;0.05)，采用随机效应模型统计。Meta分析显示，耳穴联合改变生活方式组与改变生活方式组降低LDL-C的疗效比较差异无统计学意义[MD=-0.40,95%CI(-1.07,0.27),Z=1.16,P=0.24，Pgt;0.05]，表明耳穴联合改变生活方式与单纯改变生活方式降低LDL-C的疗效相似。

2.4.2.3 耳穴与西药 共纳入1个研究，结果显示，耳穴组与西药组降低LDL-C的疗效比较差异有统计学意义[MD=-0.13,95%CI(-0.25,-0.01),Z=2.14,P=0.03，Plt;0.05]，表明耳针降低LDL-C的疗效优于西药治疗。

2.4.2.4 耳穴+体针与体针 共纳入5个研究，异质性检验显示同质性好(χ2=0.00,P=0.74,Pgt;0.05)。Meta分析显示，耳穴联合体针组与体针组降低LDL-C的疗效比较差异有统计学意义[MD=-0.24,95%CI(-0.34,-0.14),Z=4.74,Plt;0.00001]，表明耳穴联合体针降低LDL-C的疗效优于单纯体针治疗。

图3 耳穴与非耳穴降低LDL-C比较的Meta分析

2.4.3 HDL-C的Meta分析(见图4)

2.4.3.1 耳穴+中药+西药与中药+西药 共纳入1个研究，结果显示，耳穴联合中西药组与中西药组升高HDL-C的疗效比较差异无统计学意义[MD=-0.10,95%CI(-0.09,0.29),Z=1.02,P=0.31，Pgt;0.05]，表明耳针联合中西药与单纯中西药升高HDL-C的疗效相似。

2.4.3.2 耳穴+改变生活方式与改变生活方式 共纳入2个研究，异质性检验显示同质性差(χ2=0.03,P=0.02,Plt;0.05)，采用随机效应模型统计。Meta分析显示，耳穴联合改变生活方式组与改变生活方式组升高HDL-C的疗效比较差异无统计学意义[MD=0.01,95%CI(-0.24,0.26),Z=0.07,P=0.95，Pgt;0.05]，表明耳穴联合改变生活方式与单纯改变生活方式升高HDL-C的疗效相似。

2.4.3.3 耳穴与西药 共纳入1个研究，结果显示，耳穴组与西药组升高HDL-C的疗效比较差异有统计学意义[MD=0.23,95%CI(0.17,0.29),Z=7.37,Plt;0.00001]，表明耳针升高HDL-C的疗效优于西药治疗。

2.4.3.4 耳穴+体针与体针 共纳入5个研究，异质性检验显示同质性好(χ2=0.00,P=0.79,Pgt;0.05)。Meta分析显示，耳穴联合体针组与体针组升高HDL-C的疗效比较差异有统计学意义[MD=0.07,95%CI(0.03,0.12),Z=3.33,P=0.0009，Plt;0.05]，表明耳穴联合体针升高HDL-C的疗效优于单纯体针治疗。

2.4.4 TC的Meta分析(见图5)

2.4.4.1 耳穴+中药+西药与中药+西药 共纳入1个研究，结果显示，耳穴联合中西药组与中西药组降低TC的疗效比较差异无统计学意义[MD=-0.43,95%CI(-0.87,0.01),Z=1.93,P=0.05]，表明耳针联合中西药与单纯中西药降低TC的疗效相似。

2.4.4.2 耳穴+改变生活方式与改变生活方式 共纳入2个研究，异质性检验显示同质性好(χ2=0.08,P=0.07,Pgt;0.05)。Meta分析显示，耳穴联合改变生活方式组与改变生活方式组降低TC的疗效比较差异有统计学意义[MD=-0.62,95%CI(-1.09,-0.15),Z=2.57,P=0.01]，表明耳穴联合改变生活方式降低TC的疗效优于单纯改变生活方式。

2.4.4.3 耳穴与西药 共纳入1个研究，结果显示，耳穴组与西药组降低TC的疗效比较差异无统计学意义[MD=-0.19,95%CI(-0.39,0.01),Z=1.88,P=0.06，Pgt;0.05]，表明耳针与西药降低TC的疗效相似。

2.4.4.4 耳穴+体针与体针 共纳入5个研究，异质性检验显示同质性好(χ2=0.02,P=0.10,Pgt;0.05)。Meta分析显示，耳穴联合体针组与体针组降低TC的疗效比较差异有统计学意义[MD=-0.42,95%CI(-0.59,-0.24),Z=4.69,Plt;0.00001]，表明耳穴联合体针降低TC的疗效优于单纯体针治疗。

图4 耳穴与非耳穴升高HDL-C比较的Meta分析

图5 耳穴与非耳穴降低TC比较的Meta分析

2.4.5 TG的Meta分析(见图6)

2.4.5.1 耳穴+中药+西药与中药+西药 共纳入1个研究，结果显示，耳穴联合中西药组与中西药组降低TG的疗效比较差异无统计学意义[MD=-0.17,95%CI(-0.54,0.20),Z=0.90,P=0.37，Pgt;0.05]，表明耳针联合中西药与单纯中西药降低TG的疗效相似。

2.4.5.2 耳穴+改变生活方式与改变生活方式 共纳入2个研究，异质性检验显示同质性好(χ2=0.06,P=0.81,Pgt;0.05)。Meta分析显示，耳穴联合改变生活方式组与改变生活方式组降低TG的疗效比较差异有统计学意义[MD=-0.25,95%CI(-0.44,-0.05),Z=2.49,P=0.01,Plt;0.05]，表明耳穴联合改变生活方式降低TG的疗效优于单纯改变生活方式。

2.4.5.3 耳穴与西药 共纳入1个研究，结果显示，耳穴组与西药组降低TG的疗效比较差异无统计学意义[MD=-0.18,95%CI(-0.41,0.05),Z=1.54,P=0.12,Pgt;0.05]，表明耳针与西药降低TG的疗效相似。

2.4.5.4 耳穴+体针与体针 共纳入5个研究，异质性检验显示同质性好(χ2=2.97,P=0.56,Pgt;0.05)。Meta分析显示，耳穴联合体针组与体针组降低TG的疗效比较差异有统计学意义[MD=-0.31,95%CI(-0.43,-0.19),Z=5.12,Plt;0.00001]，表明耳穴联合体针降低TG的疗效优于单纯体针治疗。

图6 耳穴与非耳穴降低TG比较的Meta分析

2.6 发表偏倚性分析 图7是耳穴治疗高脂血症总有效率的漏斗图，依据纳入文献报道的数据，以相对危险度(RR的对数)作为Y轴，以RR(试验组总有效人数/对照组总有效人数)作为X轴，利用Rev Man 5.3软件绘制漏斗图，结果显示图形散点图分布呈现左右不对称，考虑可能存在发表性偏倚。

3 讨 论

Meta分析结果显示，耳针联合中西药与单纯中西药降脂疗效相似，耳穴联合改变生活方式的降脂疗效优于单纯改变生活方式降脂，耳针与西药降脂疗效相似，耳穴联合体针的降脂疗效优于单纯体针降脂。综上所述，耳穴降脂有一定的疗效，且耳穴操作简单、安全可靠、副作用小、便宜易于携带。但以下因素的存在可能在一定程度上降低了本系统评价的可靠性：①纳入文献存在较大的偏倚风险，虽然多数文献描述了随机分组的方法，但绝大多数均未描述分配隐藏方法，且未实施盲法，可能造成实施偏倚和测量偏倚；②纳入研究样本量较小，可能会造成Meta分析样本量不足，从而影响结果及其论证强度；③纳入标准、排除标准、诊断标准及疗效标准缺乏统一性；④受发表偏倚和语种的影响，可能导致检索不全。为提高耳穴降脂的临床研究水平，建议今后临床研究中，应开展更多大样本、多中心、方法科学的高质量相关临床随机对照试验，便于进行更深入的系统评价，为临床实践提供可靠数据。

图7 耳穴治疗高脂血症总有效率的漏斗图

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2017-07-05)

(本文编辑：董军杰)

Randomizedcontrolledtrialsofauricularpointforhyperlipidemia:AMeta-analysis

LIHuan*,LIGuiping.

*2013-GradeMasterofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin,Tianjin300192

ObjectiveTo systematically assess the clinical effects of auricular point on the treatment of hyperlipidemia．MethodsWe electronically searched databases including CNKI, VIP, WanFang Data, PubMed, Web of Science, EMbase, MEDIINE (Ovid), and Cochrane Library to collect randomized controlled trials (RCT) of auricular point for hyperlipidemia from inception to December 31, 2016. Two reviewers independently screened literature, extracted data and assessed the risk of bias of included studies. Then, meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software.ResultsA total of 9 literatures and 1115 patients were included. The Results of Meta-analysis indicated: in terms of the total effective rate, the auricular needle combined with Chinese and western medicine, and simple Chinese and western medicine have similar effects on lipid-lowering. The lipid-lowering effect of auricular point combined with changing the lifestyle is better than simply changing the lifestyle. Auricular point and western medicine have similar effects on lipid-lowering. The lipid-lowering effect of auricular point combined with body acupuncture is superior to the simply body acupuncture.ConclusionAuricularia point has a certain efficacy and relatively safe on lipid-lowering. However, due to the limited number of trials and the low quality of the literature, a more rigorous randomized controlled trial is needed to further validate the above Conclusions.

Auricular pressure; Hyperlipemia; Acupoint therapy; Meta analysis

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.032

1 天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津 300193

李欢(1991—)，女，硕士研究生在读。研究方向：针灸推拿学。

R245.323；R589.2；R589.205；R195

A

1002-2619(2017)10-1565-08