甄朋超 王倩倩 刘 钢 周俊杰 吴 冰

(北京中医药大学附属护国寺中医医院骨伤科,北京 100035)

吴氏手法配合中药热敷、功能锻炼治疗肩关节周围炎粘连期疗效观察※

甄朋超 王倩倩1刘 钢 周俊杰 吴 冰

(北京中医药大学附属护国寺中医医院骨伤科,北京 100035)

目的观察吴氏手法配合中药热敷、功能锻炼治疗肩关节周围炎(以下简称肩周炎)粘连期的临床疗效。方法将69例肩周炎粘连期患者随机分为2组。治疗组35例予吴氏手法配合中药热敷、功能锻炼治疗；对照组34例采用双氯芬酸钠缓释片口服加双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用治疗。2组均2周为1个疗程，1个疗程后统计临床疗效，并观察比较2组治疗后第1、2、4、12周肩关节疼痛、压痛改善情况及肩关节前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋6个方向活动度改善情况。结果治疗组治疗1周、对照组治疗2周开始，肩关节疼痛视觉模拟评分(VAS)较本组治疗前明显下降(Plt;0.05)；2组组间比较显示，治疗组治疗1、2、4、12周疼痛VSA均低于对照组同期(Plt;0.05)。2组治疗后1、2、4、12周肩部压痛均较本组治疗前明显改善(Plt;0.05)；2组组间比较显示，治疗后1周2组肩部压痛比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，治疗后2、4、12周治疗组肩部压痛改善优于对照组(Plt;0.05)。治疗后2组肩关节前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋活动度较本组治疗前明显改善，治疗组均在治疗后1周改善(Plt;0.05)；对照组前屈、内旋在治疗后第1周出现(Plt;0.05)，后伸、外展、内收、外旋在治疗后第2周出现(Plt;0.05)；治疗后组间比较显示，除第1周2组间外旋活动度比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)外，其余同时间点各方向活动度比较差异均有统计学意义(Plt;0.05)，治疗组改善情况优于对照。结论吴氏手法配合中药热敷、功能锻炼治疗肩周炎粘连期起效快，疗效持久，不易反复。

肩凝症；手法，骨科；热敷；自体锻炼

肩关节周围炎(以下简称肩周炎)是指发生于肩关节周围软组织的无菌性炎症，主要表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度相应下降[1]，中医学称之为“五十肩”“冻结肩”“肩凝症”。临床将肩周炎分为急性期、粘连期和缓解期3个阶段，有自愈倾向，但粘连期有明显的肩关节功能受限及不同程度的疼痛，严重影响患者日常生活和工作能力。目前，临床治疗肩周炎粘连期的方法有手法按摩、针灸疗法、局部封闭、物理治疗等[2]，并且综合疗法的疗效优于单一疗法[3]。2015-03—2017-01，我们采用吴氏手法配合中药热敷、功能锻炼治疗肩周炎粘连期35例，并与双氯芬酸钠缓释片口服联合双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用治疗34例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 肩周炎的诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[4]，分期参考《康复医学》[5]，粘连期为发病约4～7个月，疼痛有所减轻，上臂活动及盂肱关节功能障碍达高峰，出现“扛肩”现象。

1.1.2 纳入标准 符合上述诊断标准：年龄45～65岁；治疗前2周内未接受任何相关治疗；自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 不符合纳入标准者；手法操作部位附近有皮肤病或皮肤破损；合并肩部骨折未愈合者；有严重心脑血管、内分泌等系统疾病者；未按规定用药无法判定疗效者。

1.2 一般资料 全部69例均为北京中医药大学附属护国寺中医医院骨伤科门诊患者，按随机数字表法分为2组。治疗组35例，男7例，女28例；年龄46～65岁，平均(54.76±8.55)岁；病程4～7个月，平均(5.13±1.87)个月。对照组34例，男6例，女28例；年龄45～65岁，平均(56.13±7.44)岁；病程4～7个月，平均(5.33±1.58)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予吴氏手法配合中药热敷、功能锻炼治疗。

1.3.1.1 吴氏手法 ①推法：肩部行放松手法后，嘱患者肘部屈曲约30°，术者一手持患肢腕部，一手持患肢肘部向前上方推动36次。推力宜柔和，从小到大，频率适中，推动过程中注意观察患者表情，以患者无明显痛苦为宜。②立法：术者一手持患肢腕部，一手持患肢肘部，将患肢直立上举，感觉到患者抵抗时放缓速度，达到患者最大耐受程度时停止上举，以患肢触碰到耳朵为最佳，坚持3～5 s，重复36次。③盘法：立法结束时，嘱患者曲肘，手放于脑后，术者一手向后推患肢肘部，同时另一手牵患肢腕部向前下方绕过头部做盘状动作，重复36次。④旋法：术者一手拇指、其余四指分别拿住患者肩部前后痛点，另一手牵拉患者腕部,同时做侧方顺时针旋转活动36次，再嘱患肢后伸屈肘，牵拉患肢腕部向健侧，并逆时针旋转36次。上述4步手法依次完成，隔日1次，共治疗7次。

1.3.1.2 中药热敷 手法治疗结束后予中药热敷。将骨科熥药(药物组成：伸筋草、透骨草、川续断、海螵蛸、补骨脂、木瓜、鸡血藤、防风各15 g，乳香、杜仲、红花、独活、羌活、桂枝、牛膝、血竭各12 g)[6]均分为2份，分别装入25 cm×40 cm的布质口袋中，缝好袋口，置于蒸锅，待水煮沸后慢火蒸15 min，取出药袋放凉至皮肤可承受的温度时，将药袋放于患肩疼痛部位行热敷治疗。隔日1次，共治疗7次。

1.3.1.3 功能锻炼 指导患者掌握功能锻炼的方法。①耸肩：患者站立位，患肢屈肘，健侧手掌托住患侧前臂，患肩有力上提，坚持3～5 s后复原，重复36次。②作揖：十指交叉互抱成拳，两肘伸直做作揖状，让健手辅助患肢，一上一下，重复36次，尽量使肩关节抬高。③划圈：患者弯腰垂臂，甩动患臂，以肩为中心由内向外顺时针划圈36次，再由外向内逆时针划圈36次，用臂的甩动力带动肩关节活动，动作幅度由小到大。按顺序完成以上3个动作，每日早、晚各1次。

1.3.2 对照组 予双氯芬酸钠缓释片口服加双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用治疗。双氯芬酸钠缓释片(北京诺华制药有限公司，国药准字H10980297)75 mg，每日1次口服；双氯芬酸二乙胺乳胶剂(北京诺华制药有限公司，国药准字H19990291)适量外涂患肩疼痛处，每日早、晚各1次。

1.3.3 疗程 2组均2周为1个疗程，1个疗程后统计疗效。

1.4 观察项目 观察并比较2组治疗前和治疗后1、2、4、12周(第4周和12周为随访)患肩疼痛、压痛及肩关节前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋6个方向活动度变化情况。①疼痛评定：采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评定[7]，无痛为0分，剧痛为10分，评分越高表示疼痛越严重。②压痛评定[8]：采用人体压痛力学定量测试仪测定，将压痛程度分为4个等级。Ⅰ级：无压痛；Ⅱ级：轻度压痛，压之述疼痛；Ⅲ级：中度压痛，压之述疼痛并伴有痛苦表情(皱眉)；Ⅳ级：重度压痛，压之述疼痛并伴关节退缩(躲闪)。

2 结 果

2.1 2组治疗前后疼痛VAS比较 见表1。

表1 2组治疗前后疼痛VAS比较 分

与本组治疗前比较，*Plt;0.05；与对照组同期比较，△Plt;0.05

由表1可见，治疗组治疗后1周、对照组治疗后2周开始，疼痛VAS较本组治疗前明显下降，比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。2组组间比较显示，治疗组治疗后1、2、4、12周疼痛VSA均低于对照组同期，比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。

2.2 2组治疗前后肩部压痛比较 见表2。

表2 2组治疗前后肩部压痛比较 例

表2数据经非参数秩和检验，2组治疗后1、2、4、12周肩部压痛均较本组治疗前明显改善(Plt;0.05)。2组组间比较显示，治疗后1周2组肩部压痛比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，治疗后2、4、12周比较差异有统计学意义，治疗组肩部压痛改善优于对照组(Plt;0.05)。

2.3 2组治疗前后肩部活动度比较 见表3。

治疗组(n=35)治疗前治疗后1周治疗后2周治疗后4周治疗后12周对照组(n=34)治疗前治疗后1周治疗后2周治疗后4周治疗后12周前屈61．33±3．5575．82±4．01∗△85．77±4．43∗△92．61±3．69∗△88．93±4．22∗△62．12±4．3768．35±3．99∗76．18±4．64∗80．27±3．71∗77．34±3．98∗后伸20．19±2．2531．23±2．31∗△42．52±3．01∗△43．11±2．83∗△42．22±2．91∗△21．76±2．8825．55±2．7130．77±2．88∗29．38±3．17∗28．66±3．33∗外展47．43±3．2668．17±3．22∗△90．17±3．22∗△88．98±4．02∗△87．33±3．66∗△48．11±3．5253．11±3．1460．76±2．92∗60．21±3．17∗58．73±3．27∗内收22．18±2．0531．25±2．21∗△42．11±3．41∗△40．65±3．31∗△40．25±3．24∗△21．22±2．4425．16±2．3130．36±3．52∗28．44±2．98∗25．16±2．88∗外旋30．15±5．1939．31±5．23∗50．15±4．87∗△52．22±5．04∗△49．34±4．95∗△31．78±5．4835．81±5．4240．53±5．83∗39．87±4．93∗35．39±4．42∗内旋43．88±6．3458．33±5．99∗△82．67±6．34∗△81．59±6．62∗△80．66±6．34∗△44．01±6．5950．67±6．03∗61．55±5．69∗60．48±6．27∗55．89±6．16∗

与本组治疗前比较，*Plt;0．05；与对照组同期比较，△Plt;0.05

由表3可见，治疗前2组肩关节各方向活动度比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。治疗后2组肩关节前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋活动度较本组治疗前明显改善，治疗组均在治疗后1周改善(Plt;0.05)；对照组前屈、内旋治疗后第1周出现(Plt;0.05)，后伸、外展、内收、外旋活动度明显改善在治疗后第2周出现(Plt;0.05)。治疗后组间比较显示，除第1周2组间外旋活动度比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)外，其余同时间点各方向活动度比较差异均有统计学意义(Plt;0．05)。

3 讨 论

肩周炎是临床骨科常见病、多发病，粘连期以肩部疼痛、肩关节活动功能障碍为主要临床表现，患者常常不能完成洗漱、如厕、穿衣等日常活动，非常痛苦。目前，肩周炎的发病机制尚不清楚，多认为与年龄、激素水平、颈肩部创伤及肩部软组织慢性劳损相关[9]。肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节，其稳定性主要依靠关节周围的肌腱袖、肌肉、韧带等结构共同维持。随着年龄的增长，这些肌肉、肌腱和韧带发生退行性改变，加之关节在生活中活动比较频繁，过度劳损，周围软组织受到摩擦挤压，从而发生局部无菌性炎症反应，引起关节囊等软组织肿胀、渗液，久之渗液机化，产生粘连、挛缩、活动受限，逐渐形成肩周炎。颈肩部创伤等均需要对肩关节进行较长时间的固定，造成肩关节囊粘连、挛缩而发生肩周炎。肩周炎由于局部微循环发生障碍，造成血肿或水肿，进而血流量变少，血流减速，在肩周炎粘连期受累的肩关节囊挛缩，而且关节附近多数软组织受累加重，在病理上则是退变加重，胶原纤维变性，软组织因为纤维化而丧失弹性，变得脆弱容易撕裂，关节滑膜变厚，肌腱和腱鞘更加粘连[10]。肩周炎虽然具有一定程度的自我缓解特点，但这个过程较长，长时间疼痛和活动障碍给患者身心健康带来不利的影响，及时、积极有效的治疗具有重大意义[11-12]。根据专家及循证医学共识，美国肩周炎患者管理指南[13]中指出，肩周炎粘连期疼痛症状可通过口服非甾体类抗炎药(NSAIDS)缓解，其主要作用机制在于通过抑制环氧合酶(COX)活性，减少前列腺素的合成[14-15]，进而控制或减轻炎症，临床常用药物为双氯芬酸钠[16]。双氯酚酸二乙胺乳胶剂是一种外用NSAIDS，其主要成分为双氯酚酸二乙胺，能抑制COX使炎症缓解[17]，对持续性钝痛有较好的镇痛作用，而且可以通过降低血管通透性使肿胀减退[18]，目前已成为临床治疗软组织损伤的常用药。但NSAIDS不适于长期使用，否则会产生胃肠道、心血管、肝肾损伤等不良反应[19]。

中医学认为，肩周炎多为局部外感风寒，导致局部气行不畅，血运不利，气血积聚，经脉不通所致。推拿手法是治疗肩周炎的常见方法，能使深部组织温度升高，加快局部新陈代谢，改善微循环而达到消肿止痛、松解粘连、解除痉挛的作用[20]。国外有研究显示，通过对软组织按摩，肩周炎患者疼痛明显减轻，关节活动度明显好转[21]。吴定寰教授师承清末上驷院绰班处御医夏锡五先生，继承和发扬了上驷院绰班处的正骨手法，提出了“知详备细、心慈术狠”的指导思想，正骨手法特点为“轻、柔、透、巧”[22]。在肩周炎的治疗过程中，推法，主要用于恢复患者肩关节的前屈及后伸功能；立法，主要用于改善患者肩关节的前屈上举；盘法，主要用于增加患者肩关节的内收及外展角度；旋法，主要用于扩大患者肩关节的内旋及外旋范围。推、立、盘、旋手法需要依次完成，根据肩关节的活动范围，各步手法要准确掌握力度大小、动作的幅度和时间。“筋喜柔恶刚”，按摩力量应柔和深透，幅度要由小渐大，循序渐进，不刚不暴，严禁应用暴力手法,以免造成医源性伤害。治疗时强调医患配合，注意观察患者的表情，“法之所施，使患者不知其苦”，通过医生精湛的技术、患者的配合来达到治疗的目的。

中药热敷治疗肩周炎具有一定的优势，可使药物直接作用于病变部位，而且不经消化道，对胃肠道刺激小。肩周炎多发生于中老年人，多肝肾不足，气血亏虚，易于感受风寒湿邪，外邪侵入经络，凝滞关节，或外伤劳损，使肩部气血凝涩，运行不畅，瘀血阻滞，不通则痛；瘀阻日久，气血虚衰，筋腱失于濡养，则拘挛不利而致活动障碍。治宜补益肝肾，祛瘀止痛，舒筋通络。骨科熥药方中血竭性平，味甘、咸，可活血定痛，化瘀止血，配伍性温之杜仲、川续断，有补益肝肾、强筋壮骨、活血通脉之效，三药同为君药；红花、鸡血藤、牛膝、乳香、桂枝、补骨脂为臣药，可活血通经，温经通脉，舒筋通络；佐以独活、羌活、木瓜、透骨草、伸筋草、海螵蛸祛风胜湿，通痹止痛；防风为使药，味辛、甘，性微温，不仅可止痉止痛，还可解除外感之风寒。诸药合用，共奏补益肝肾、温经通络、活血舒筋、通痹止痛之效。以上药物制成药袋，蒸煮后热敷，使热力和药力共同作用于肩痛局部，疏经通络，活血行气，促进新陈代谢，加速致炎物质的排出，达到消炎止痛的目的。

关节粘连是导致肩周炎的关键病理因素，松解粘连是其治疗的关键。因此，在治疗期间和治疗后嘱患者每日坚持做耸肩、作揖、划圈肩关节功能锻炼，并保持一定强度、持续一定周期，可以很好地促进肩关节血液循环，改善局部代谢，加快关节腔积液的吸收，有利于修复肌腱、韧带，松解粘连，缓解肩关节周围肌肉的挛缩，解除患肩僵硬状态，改善关节功能。

综上所述，应用吴氏推立盘旋手法配合中药骨科熥药热敷、肩部功能锻炼治疗肩周炎粘连期，在改善肩关节疼痛及肩关节前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋活动受限方面，均优于双氯芬酸钠缓释片口服加双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用，并且在改善疼痛及后伸、外展、内收、外旋受限方面起效较快；治疗后第2、4、12周疼痛、压痛及肩关节各个方向活动度改善情况均优于对照组，说明此疗法长期效果较好，复发率低，是一种值得临床推广应用的疗法。

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2017-06-01)

(本文编辑：曹志娟)

ClinicalobservationofWu'smanipulation,herbalhotcompressandfunctionaltrainingonscapulohumeralperiarthritisofadhesionstage

ZHENPengchao*,WANGQianqian,LIUGang,etal.

*DepartmentofOrthopedics,HuguosiHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100035

ObjectiveTo observe the clinical effects of Wu's manipulation,herbal hot compress and functional training on scapulohumeral periarthritis of adhesion stage.Methods69 patients with scapulohumeral periarthritis of adhesion stage were randomly divided into the two groups. 35 cases in the treatment group were treated by Wu's manipulation,herbal hot compress and functional training,34 cases in the control group were treated by Diclofenac sodium sustained-release tablets for oral and Diclofenac diethylamine emulsion for external application. The treatment course was two weeks,and the curative effects were evaluated. The improvements of shoulder pain and tenderness,the range of motion of shoulder anteflexion,rear protraction,abduction,adduction,internal rotation and extorsion were observed at 1st,2nd,4th and 12th week in two groups.ResultsThe score of shoulder pain visual analogue scale (VAS) after treatment one week was reduced in the treatment group,and which after treatment two week was reduced in the control group (Plt;0.05). The scores of shoulder pain VAS at 1st,2nd,4th and 12th week in the treatment group were lower than those in the control group at the same period (Plt;0.05,). The shoulder pain were significantly improved after treatment 1st,2nd,4th and 12th week in two groups (Plt;0.05). There was no statistical difference on the shoulder pain between the two groups after treatment one week (Pgt;0.05). There were statistical differences on the shoulder pain between the two groups after treatment two,four and twelve weeks,and the improvements in the treatment was superior to that in the control group (Plt;0.05). The range of motion of shoulder anteflexion,rear protraction,abduction,adduction,internal rotation and extorsion was significantly improved in the treatment group after treatment one week (Plt;0.05). The range of motion of shoulder anteflexion and internal rotation was significantly improved after treatment 1st week in the control group (Plt;0.05),and the range of motion of rear protraction,abduction,adduction and extorsion improved after treatment 2nd week (Plt;0.05). There was no statistical difference between the two groups except the range of motion of extorsion after treatment 1st in two groups (Pgt;0.05),with statistical differences on each range of motion at the other times (Plt;0.05).ConclusionWu's manipulation,herbal hot compress and functional training,on scapulohumeral periarthritis of adhesion stage have a rapid onset of effect and long duration of action,not easy to repeat.

Frozen shoulder; Manipulation; Orthopedics; Hot compress; Self-exercise

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.007

※ 项目来源：北京中医药“薪火传承3+3”工程

1 北京市肛肠医院中医科，北京 100120

甄朋超(1983—)，男，主治医师，硕士。从事骨伤科临床诊疗工作。研究方向：骨伤科筋伤方向。

R684.73；R244.1；R244.9

A

1002-2619(2017)10-1468-05