小柴胡汤配合穴位埋针治疗腰椎间盘突出症55例

2017-11-28龚政

河北中医 2017年10期

关键词：小柴胡椎间盘腰椎间盘

龚政

(上海市长宁区天山中医医院骨伤科,上海 200051)

小柴胡汤配合穴位埋针治疗腰椎间盘突出症55例

龚政

(上海市长宁区天山中医医院骨伤科,上海 200051)

目的观察小柴胡汤配合穴位埋针治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法将110例腰椎间盘突出症患者随机分为2组，治疗组55例采用小柴胡汤配合穴位埋针治疗，对照组55例采用常规针灸配合穴位埋针治疗，2组均治疗4周。比较2组治疗前后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、日本骨科学会(JOA)评分及焦虑自评量表(SAS)评分，并统计疗效。结果治疗组总有效率92.7%，对照组总有效率83.6%，2组比较差异具有统计学意义(Plt;0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后VAS、SAS评分均降低，JOA评分均升高，差异有统计学意义(Plt;0.05)。治疗组治疗后VAS、SAS评分均低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。2组治疗前后VAS、JOA、SAS评分差值比较，治疗组均高于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论小柴胡汤配合穴位埋针治疗腰椎间盘突出症疗效满意。

小柴胡汤；腰椎；椎间盘移位；埋针

自1934年Mixter和Barr首次报告腰椎间盘突出症以来，腰椎间盘突出症已成为脊椎病人群中家喻户晓的名称，其发病率居世界慢性难治性疾病前列。本病经久不愈，疼痛反复发作，导致大多患者心烦意乱、心情抑郁，目前中医临床大多以一般治疗痹痛之法，其效果往往一般。2016-01—2017-01，笔者采用小柴胡汤配合穴位埋针治疗腰椎间盘突出症55例，并与常规针刺配合穴位埋针治疗55例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部110例均为我院骨伤科门诊(48例)及病房(62例)腰椎间盘突出症患者，随机分为2组。治疗组55例，男26例，女29例；年龄15～60岁，平均(45.07±14.57)岁；病程5 d～9个月，平均(3.01±0.41)个月；突出部位:腰椎(L)3-4椎间盘突出9例，L4-5椎间盘突出27例，L5-骶椎(S)1椎间盘突出13例，多节段椎间盘突出6例。对照组55例，男30例，女25例；年龄15～60岁，平均(46.13±14.78)岁；病程3 d～7个月，平均(2.83±0.31)个月；突出部位:L3-4椎间盘突出4例，L4-5椎间盘突出30例，L5-S1椎间盘突出15例，多节段椎间盘突出6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]及上海市卫生局颁布的《上海市中医病证诊疗常规》[2]有关腰椎间盘突出症的诊断标准。腰椎间盘突出症是因腰椎间盘纤维环破裂，髓核等突出物压迫或累及到椎管周围相应的脊髓或血管等而产生的症候群。诊断要点：①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史；②常发生于青壮年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重；④脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限；⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验(+)，膝跳反射、跟腱反射减弱或消失，足拇趾背伸肌力减弱；⑥X线摄片检查示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。

1.2.2 纳入标准符合腰椎间盘突出症诊断标准，且急性发作、神经根痛症状明显；年龄15～60岁，性别不限；在接受本方法治疗期间停用其他疗法；自愿加入本试验，并签知情同意书者。

1.2.3 排除标准腰椎间盘突出症同时伴有腰椎滑脱、骨肿瘤者；有全身性胶原免疫疾病和其他急、慢性感染而同时应用糖皮质激素类等可能影响结果判定药物者；试验中病情持续加重或出现严重并发症者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组采用小柴胡汤配合穴位埋针治疗。药物组成：柴胡27 g，半夏9 g，党参15 g，炙甘草9 g，黄芩9 g，生姜9 g，大枣20 g，桃仁18 g，红花9 g，当归9 g，川芎9 g，桂枝9 g，川牛膝30 g，大黄9 g。下肢冷痛沉着者加独活9 g、茯苓15 g；畏寒，腰膝痠软，下肢乏力麻木者加杜仲15 g、熟地黄9 g、补骨脂9 g；腰部刺痛拒按，舌质紫黯，脉涩者加乳香20 g、没药20 g、全蝎3 g、土鳖虫9 g；失眠烦躁者加酸枣仁9 g、磁石9 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服。穴位埋针取局部阿是穴及双侧肾俞、腰阳关、秩边、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、太溪。针刺方法:常规消毒，用一次性使用无菌揿针(规格0.25 mm×2.0 mm，吴江市云龙医疗器械有限公司，批号17041001)，留针24 h，隔日1次。

1.3.2 对照组予针刺配合穴位埋针治疗。针刺取穴：腰夹脊穴及患侧肾俞、腰阳关、秩边、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、太溪，选择0.25 mm×40 mm佳健牌一次性无菌针灸针毫针(江苏佳健医疗有限公司，批号170934)，直刺0.8～1.2寸，以得气为度，针刺深度可依据患者的体型、年龄、体质、病情而定，每次留针30 min，第15 min时行针1次，每周除周末外每日治疗1次；穴位埋针治疗同治疗组。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周为1个疗程。

1.4 观察指标 ①2组治疗前后采用日本骨科学会评分(JOA)[3]进行评价。包括主观症状(腰痛、腿痛或麻、步行能力)、体征(直腿抬高、感觉障碍、运动障碍)、日常生活活动受限、膀胱功能共4个方面8项评价内容，满分29分。评分25～29分为优;16～24分为良;10～15分为中;lt;10分为差。②2组治疗前后采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[4]评价疼痛程度。具体操作方法：在白纸上画出一条10 cm的横线，一端标示为0，表示无痛，另一端标示为10，表示剧痛，中间等距标示9个点，表示1～9级不同程度的疼痛。患者根据自身疼痛程度在横线上做标记，以示疼痛程度。③比较2组治疗前后Zung焦虑自评量表(SAS)评分[5]。该量表由Zung编制于1971年，包括20个自评项目。其中有15项是正向评分，5项反向评分。采用1～4级评分法，量表中20个项目分数相加，得到粗分，将各题及总分的原始分数乘以1.25即得到各题及总分的标准分。焦虑总分低于50分者为正常；50～60分者为轻度焦虑，61～70分者是中度焦虑，70分以上者是重度焦虑。

1.5 疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》[1]中腰椎间盘突出症疗效判断标准。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70 °以上，能恢复原工作；好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；未愈：症状、体征无改善。

2 结果

2.1 2组疗效比较见表1。

表1 2组疗效比较例

与对照组比较，*Plt;0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗后VAS、JOA及SAS评分比较见表2。

表2 2组治疗后VAS、JOA及SAS评分比较分，

与本组治疗前比较，*Plt;0.05；与对照组治疗后比较，△Plt;0.05；与对照组差值比较，#Plt;0.05

由表2可见，2组治疗后VAS、SAS评分均降低，JOA评分均升高，差异有统计学意义(Plt;0.05)。治疗组治疗后VAS、SAS评分均低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。2组治疗前后各评分差值比较，治疗组均高于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”“痹证”范畴，民间亦称其为“腿股风”。《医学心悟》云：“腰痛拘急，牵引腿足”。一般认为机体感受风、寒、湿、湿热、痰等外邪，或是素体本虚、劳损以及感受闪挫跌仆等外伤有关。目前，现代医学对腰椎间盘突出症的病因病理研究主要分为机械压迫、化学炎症、免疫反应这三大学说。流行病学调查显示目前全球腰椎间盘突出症患病率已达到15%，其中年龄20～40岁的青壮年占绝大多数[6]。虽然目前大量文献指出大多数的腰椎间盘突出症患者通过非手术治疗可以有效缓解症状，但鲜有文献评定腰椎间盘突出症发病过程及预后患者的情志变化。疼痛被认为是第五生命体征，经久不愈的疼痛刺激对患者的身心造成了极大伤害，而情志也反过来影响着疾病发展。《银海指南》指出：“然五气之郁，因病而郁者也，情志之郁，因郁而病者也。”现代医学研究发现难以根治的慢性疼痛不但对患者躯体造成了极大的痛苦，并且会对患者产生一些负面情绪，其中以抑郁和焦虑多见[7]。研究也发现抑郁、焦虑这些负面情绪对整个慢性疼痛的发生、发展、持续或加重过程中起着相当大的作用[8-10]。所以在治疗腰椎间盘突出症过程中，需要兼顾患者的情志变化。

《灵枢·经脉》载：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小指次指不用。”临床上，大多数腰椎间盘突出症患者以臀部放射至小腿后外侧居多，而这点正是契合了足少阳胆经循经部位。少阳经居于半表半里之间，故临证中需遵少阳经治疗原则，以小柴胡汤和解少阳，加之通经散瘀活血之品，其效甚妙。本方柴胡、黄芩共为君药，清透少阳胆热兼疏利少阳胆气，柴胡疏肝解郁，《药品化义》谓其“味微苦，主疏肝”，黄芩清泻少阳胆热使胆热从内而彻；半夏、生姜为臣，半夏降泄浊气醒脾和胃，生姜辛升宣散兼制黄芩、柴胡苦寒伤胃；党参、大枣补中益气共为佐药；辅以桃仁、红花、当归、川芎行气活血化瘀止痛，桂枝温经通阳，川牛膝引血下行，而腰痛日久，久瘀必化热，则用大黄攻瘀导滞通络；炙甘草调和诸药。现代药理研究表明，柴胡根中的主要成分柴胡皂苷对许多炎症过程包括渗出、毛细血管通透性增加、炎症介质释放、白细胞游走和结缔组织增生等都有影响，并且可以增强机体免疫力[11]，柴胡皂苷能够通过抑制大脑组织海马区胆碱乙酰转移酶(ChAT)蛋白表达、降低大脑海马区乙酰胆碱酯酶(AChE)活性和减少大脑海马区神经细胞凋亡而起到抗抑郁、中枢镇静作用[12]。穴位埋针也称为揿针、皮内针，是一种中医辅助治疗方法。不同于常规针灸治疗，其具有使用方便、作用时间长、刺激小、即时疗效显著的特点，是对古代针刺留针方法的一种延展。《针灸大成》云“病滞则久留针”，古人很早就认识到了留针的重要性，认为其对痛证特别是顽固性的痛证具有良好的效果。通过揿针长时间埋于皮下，可对特定腧穴产生柔和并且持久的良性刺激。穴位埋针通过浅刺皮部达到行卫气、通孙络，留针而养卫阳，最终达到补益气血、活血通络之效。现代研究表明，神经末梢如渔网一样散布在人体皮下，通过穴位埋针刺激神经末梢，神经受到刺激兴奋后沿着相对应的传导通路到达中枢系统，即脊髓和大脑，激发体内神经调节，在人体体内释放细胞因子、组胺、前列腺素等化学物质，从而达到消炎止痛的效果[13]。腰夹脊穴为经外奇穴，自古认为夹脊穴是督脉之别和膀胱经联络沟通的重要部位，针刺夹脊穴能起到调控督脉和足太阳经经气运行的枢纽作用。而肾俞能补益肾气，太溪又为肾经原穴，两者结合更具激发肾气之效；秩边疏通经络、强腰腿,配合阳陵泉、足三里、风市等更能使经络畅通、气血得以运行。

本研究结果表明，治疗组治疗后VAS、JOA及SAS评分改善情况均优于对照组，且治疗组总有效率高于对照组，说明小柴胡汤配合穴位埋针治疗腰椎间盘突出症可明显改善患者症状、体征，有效缓解疼痛，改善焦虑情绪。笔者临床发现本研究中110例患者受长期疼痛之扰，多心情抑郁、焦虑、烦躁易怒，脉象弦细，SAS量表适用于评价具有焦虑症状的患者，2组治疗前SAS评分均高于50分，而治疗后SAS评分都较治疗前降低，治疗组治疗后SAS评分低于对照组，说明小柴胡汤能有效改善痹久日痛引起的焦虑不安。

小柴胡汤作为六经的主方之一、八法的和法代表方，近年来成为经方研究的热点，其适用病症非常广泛。长期疗效经验表明小柴胡汤及其类方在治疗外感、内伤、疑难与杂症其效甚妙，目前临床多以治疗慢性肝炎、脂肪肝、胆囊炎、胰腺炎、慢性胃炎等临床表现符合少阳胆热气郁者[14]，鲜有文献报道小柴胡汤治疗腰椎间盘突出症。本课题研究结论表示小柴胡汤对腰椎间盘突出症者有良好疗效并且能有效改善长期病痛给患者带来的心理压力，但临床应用中需注意脾胃虚寒、阴虚血少者慎用本方，需审慎用方，不可一概而用。

[1] 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[M]．南京：南京大学出版社，1994：201．

[2] 上海市卫生局．上海市中医病证诊疗常规[M]．2版．上海：上海中医药大学出版社，1998：393．

[3] 刘志雄．骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M]．北京:北京科学技术出版社，2005:339-340.

[4] 李士春，郭昭庆．评分系统在腰椎疾患中的应用[J]．中国脊柱脊髓杂志，2005，15(12):758-761.

[5] Zung WW.A rating instrument for anxiety disorders[J]．Psychosomatics，1971，12(6):371-379.

[6] 乔小丽，张亚娥.臭氧治疗腰椎间盘突出症效果观察及护理[J]．按摩与康复医学，2011，2(30)：150.

[7] 陈国良,王梅,路桂军,等.慢性疼痛患者焦虑、抑郁状况调查及相关因素分析[J].中国疼痛医学杂志,2014,20(4):226-230，235.

[8] Bair MJ,Robinson RL,Katon W,et al.Depression and pain comorbidity：a literature review[J].Arch Intern Med,2003,163(20):2433-2445.

[9] 邵河清.精神情志因素对疼痛的影响[J].现代中西医结合杂志,2004,13(20):2797-2798.

[10] Walker AK,Kavelaars A,Heijnen CJ,et al.Neuroinflammation and comorbidity of pain and depression[J].Pharmacol Rev,2014,66(1):80-102.

[11] 刘沁舡,谭利,白焱晶,等.柴胡属植物皂苷近10年研究概况[J].中国中药杂志,2002,27(1):7-11.

[12] 张静艳,张晓杰.柴胡皂苷对抑郁模型大鼠海马乙酰胆碱代谢及组织形态学影响的实验研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(4)：506-508.