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老年痴呆病人4期压疮治疗的循证实践

周少婧，吴玲，夏冬云

[目的]采用循证护理方案治疗老年痴呆病人4期压疮。[方法]针对3例老年痴呆4期压疮病人的护理问题,检索治疗此类病人4期压疮的最佳实践证据,应用于该组病人并评价效果。[结果]通过循证护理方案指导伤口处理,2例病人压疮愈合评价量表(PUSH)评分分别从17分减至0分、16分减至0分,经过179 d和117 d处理伤口愈合,1例病人PUSH量表评分从17分减至14分,经过28 d伤口床准备完成后通过手术治疗伤口愈合。[结论]采用循证方法提出的护理方案能规范并有效处理老年痴呆病人的4期压疮。

循证护理；压疮；老年痴呆；评价

老年痴呆是发生在老年时期的认知障碍综合征,其发病率随人口老龄化的发展呈逐年上升趋势,我国60岁以上人群老年痴呆发病率为4.2%左右[1]。有报告显示,老年痴呆已成为仅次于心脏病、癌症、中风的导致老年人死亡的第四大杀手[2]。老年痴呆以缓慢进展的智力减退为特征,最终导致无力进行日常生活。部分严重痴呆病人会出现严重认知功能障碍和抑郁。有研究提示,严重认知功能障碍[3]和抑郁[4]病人更容易发生压疮。痴呆病人一旦出现压疮,给病人带来极大的痛苦,进一步加重病情[5]。当出现3期、4期压疮时可因继发感染危及生命[6]。以往的研究指出:3期压疮病人清洁创面之后使用藻酸盐或银离子敷料,外层用泡沫敷料覆盖较外用抗菌药外层覆盖无菌纱布效果显著[7-8]。但对于4期压疮治疗的研究甚少。为此,本研究通过检索证据形成了治疗老年痴呆病人4期压疮的循证护理方案,并运用于临床实践,取得较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院门诊伤口护理室就诊的符合4期压疮诊断标准的压疮病人3例,其中男1例,女2例；年龄74岁～78岁,平均76岁。1例体重指数(BMI)为27.0 kg/m2,轻度肥胖,使用营养风险筛查2002评估表(NRS2002)[9]进行营养风险评估,得分1分,无营养不良的风险,另外2例BMI分别为17.3 kg/m2和17.7 kg/m2,体重减轻,营养风险评估得分分别为7分和6分,有营养不良的风险。3例病人皆有老年痴呆病史,日常生活自理能力评定量表(ADL)[10]评分为5分～35分,平均25分,日常生活有重度功能障碍。

1.2 伤口评估 采用伤口评估三角[11]对压疮进行首次伤口评估,内容包括伤口床、伤口边缘和周围皮肤3部分,具体见表1。其中病例1和病例2通过机械清创出现筋膜，病例3通过清创和有效减压,第19天周围硬结消失,出现筋膜,诊断为4期压疮。

表1 病人首次伤口评估资料

1.3 循证护理方法

1.3.1 提出临床问题 按照循证护理PICO原则提出循证问题。P:4期压疮的老年痴呆病人；I:结合湿性愈合理论的压疮综合护理；C:常规护理措施(2 h变换1次体位,凡士林纱布换药)；O:压疮愈合情况。具体分解为以下临床问题:压疮基底部为坏死组织应选用哪种清创方法？压疮处理时应选用哪种清洗剂清洗？4期压疮伴感染时选用银离子联合泡沫敷料是否能控制感染和管理渗液？伤口愈合期如何促进潜行的肉芽填充和伤口上皮爬行？如何保证老年痴呆病人减压措施和营养计划有效落实？

1.3.2 证据检索 按照目前公认的证据强度高低,依次查找有关的临床指南、系统评价、Meta分析和设计良好的大样本随机对照试验(RCT)。如果没有则依次补充小样本RCT、非随机对照试验(CCT)。按照循证医学证据的检索步骤,计算机检索美国国立指南数据库(National Guideline Clearing-house，NGC)、Cochrane 循证医学数据库(CDSR)、加拿大安大略注册护士协会循证护理指南网(RNAO)、PubMed、Web of Science、Clinical Trials、中国生物医学文献数据库(CBM),检索时间为2005年—2015年,收集相关临床实践指南、系统综述(SR)、Meta分析和高质量RCT。

1.3.3 检索策略

1.3.3.1 主要检索词 压疮(pressure ulcer)、褥疮(pressure sore)、压力性溃疡(pressure ulceration)、伤口护理(wound care)、伤口愈合(healing)、压疮治疗(treatment of pressure ulcer)、伤口清洗(wound cleansing)、清创(debridement)、伤口感染(wound infection)、敷料(dressing)、德莫林(Dermlin)。

1.3.3.2 检索式 “Pressure Ulcer”.mp；“Wound Care”.mp；“Healing”.mp；“Pressure Ulcer”and“Wound Care”and“Healing”.mp.

1.3.3.3 具体检索结果(见表2)

表2 检索结果

1.3.4 证据评价 根据循证医学的基本原则[12]对所有证据的内部真实性、临床重要性和适用性进行评价,主要指标包括是否随机分组、是否采用盲法、基线是否可比、治疗结果是否有量化评价、对失访率是否有明确交代、研究结果是否可用于当前病人。在9篇纳入研究中3篇临床实践指南[13-15]全面收集了1993年—2013年发表的所有符合纳入标准的文献后,严格评价证据质量,给出了不同等级的推荐意见。1篇临床指导意见[16]由中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写。该指导意见检索了1998年—2012年发表的所有符合纳入标准的文献,并严格评价证据质量,给出不同等级的推荐意见。1篇Meta分析[17]较全面地搜索了PubMed、EMbase等数据库,方法学完整明确,证据分级为Ⅰ级,推荐级别为A。1篇系统综述[18]来自Cochrane Library,检索数据库较全面,纳入高质量的RCT,对数据的有效性评估也进行了说明,证据分级为Ⅰ级,推荐级别为A。3篇RCT[19-21]随机分组,其中蒋琪霞等[19]的方法明确,组间基线一致,有盲法描述,有明确终点指标,干扰及混杂因素控制好,真实性高,证据分级为Ⅰ级,推荐级别为A；刘芳等[20-21]研究方法明确,组间基线一致,有明确终点指标,干扰及混杂因素控制好,真实性高,但没有盲法描述,证据分级为Ⅱ级,推荐级别为B。

1.3.5 证据应用 根据检索证据,为了促进老年痴呆病人4期压疮伤口尽快愈合,对这3例病人采取了以下循证护理措施:①每次更换敷料使用生理盐水清洗或冲洗伤口及周围皮肤(A级证据)。②由伤口护理室专职护士采用保守性锐器清创和自溶性清创联合清创的方法清除坏死组织(A级证据)。③选用银离子藻酸盐敷料覆盖或填塞伤口控制感染(B级证据),黏性泡沫敷料外层覆盖管理渗液(C级证据),每周换药2次。④伤口感染控制后,进入愈合期,使用德莫林喷剂(皮肤创面无机诱导活性敷料)喷洒腔道促进肉芽填充和上皮爬行(B级证据),外层使用泡沫敷料减压(B级证据)，5 d～6 d换药1次。⑤当伤口床准备完成,希望尽快关闭压疮的病人应请外科医生会诊,确定可否手术修复(C级证据)。⑥根据病人的认知状态,与病人家庭成员或合法照顾者共同制定减压措施，对无法自主调整体位的老人要2 h翻身1次(A级证据),侧卧位时尽量选择30°侧卧(C级证据)；为老人进行体位调整时,体位选择及人工搬动方式要小心,避免拖、拉、拽(C级推荐)；不要使压疮直接受压(C级推荐)；病人一旦能耐受,应尽快采取坐位并走动(C级推荐)；病人骶尾部已发生压疮时,应限制每天坐位少于3次,每次少于1 h(B级证据)。⑦请注册营养师会诊,与家属共同制定个性化营养治疗计划,要求家属及照顾者遵营养计划执行并记录(C级证据)。

1.4 评价方法 采用美国压疮顾问小组研究形成的压疮愈合评价量表(Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH)[22],包括压疮范围、渗液量及组织类型3个项目，总分为0分～17分,分值越大表示压疮越严重,使用频率可达每周1次。当组织类型为肉芽组织(2分)时为伤口清创完成。3例病人均在第一次就诊和最后一次换药时评估PUSH得分。

2 结果

2.1 压疮愈合情况 3例病人骶尾部压疮愈合,PUSH量表评分变化见表3。其中病例2因家属希望尽快关闭压疮,故请烧伤整形科医生会诊,行臀上动脉穿支皮瓣手术,第60天愈合。

表3 压疮愈合效果情况

2.2 营养情况改变 1例无营养不良风险的病人维持原有营养状况,另2例有营养不良风险病人经营养师的专业指导及家属配合,营养风险评估得分减少,营养不良风险降低，详见表4。

表4 清创完成时营养状况

3 讨论

3.1 老年痴呆病人减压措施和营养计划的落实 随着社会人口老龄化,老年痴呆的发病率有逐年增高的趋势。严重痴呆病人会出现严重认知功能障碍。当这类病人出现压疮时应考虑病人的日常生活自理能力。本研究中2例病人体重减轻,存在营养不良的风险,3例病人活动能力和移动能力受限,需采取减压措施。但由于3例病人生活自理能力评估量表得分显示日常生活重度功能障碍。因此,此类病人必须让病人家庭成员或合法照顾者参与制定实施营养计划和减压措施,确保护理措施有效落实。

3.2 伤口清洗液和清创方法的选择 本研究纳入的3篇临床实践指南和1篇指导意见中都认为符合灭菌要求的生理盐水可清洗压疮伤口(A级推荐),Moore等[17]系统分析了压疮伤口清洗相关文献并提出在清洗压疮伤口时可以选择饮用水、蒸馏水、冷开水或生理盐水等,不影响压疮的治疗效果。但当前并没有有力的证据显示哪一种清洗溶液更有利。同时,泛太平洋地区压力性损伤的防治临床实践指南[13]、RNAO循证指南[14]及美国国家压疮专家咨询组和欧洲压疮专家咨询组(NPUAP/EPUAP)临床实践指南[15]均推荐清创方法的选择应基于病人个体情况、伤口特点、清创者专业水平以及对安全性方面的考虑(C级推荐)。中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写的2013版中国压疮护理指导意见[16]指出:考虑多种清创方法联合应用,以达到高效、安全的清创目的(A级推荐)。蒋琪霞等[19]的RCT研究也证实了联合清创方法的有效性。本研究中使用生理盐水清洗伤口,保守锐器清创联合自溶性清创,3个病例的压疮都完成伤口床准备。

3.3 动态评估伤口,合理选择敷料 伤口处理时动态评估伤口变化,针对评估结果采取有效的治疗方案是压疮愈合的关键。此次研究中3个病例皆为4期压疮伴感染,使用银离子藻酸盐敷料联合爱立敷泡沫敷料。藻酸盐银敷料由银离子和藻酸钙组成,银离子能广谱抗菌,控制感染；藻酸钙能吸收脓性渗液,减少细菌负荷。黏性泡沫敷料能吸收大量渗液,有效进行渗液管理,同时它质地柔软,有黏性,顺应性好,能较好地黏附在伤口上,避免敷料移位影响疗效。两者联合使用提高了渗液管理能力,延迟换药时间,适合行动不便的老年病人门诊换药。当伤口渗液减少但仍存在潜行时,使用皮肤创面无机诱导活性敷料喷洒型(德莫林),能避免敷料填塞腔道导致的伤口延迟愈合。德莫林喷剂能主动引导人体上皮细胞分化、增殖及移行,同时中和创面酸碱度，具有抗炎性,能有效促进伤口愈合。本研究病例在治疗后期使用德莫林后伤口愈合。然而目前国内外有关皮肤创面无机诱导活性敷料喷洒型(德莫林)的研究少,证据不足,有待进一步研究。

3.4 循证护理运用的意义 本研究将循证护理的理论和方法运用于目前临床上较棘手的4期压疮治疗,确定PICO,检索文献,分析文献,寻找证据,指导临床。这种护理模式不仅规范了护理职业行为,为治疗提供依据,又不忽视个体的护理,可以提高工作效率和满意度。

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2016-10-31;

2017-10-19)

(本文编辑 苏琳)

Evidencebasedpracticefortreatmentofstage4pressuresoresinpatientswithseniledementia

ZhouShaojing,WuLing,XiaDongyun

(Nanjing Drum Tower Hospital, The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Jiangsu 210008 China)

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.039

1009-6493(2017)33-4302-03

周少婧,主管护师,本科,单位：210008，南京大学医学院附属鼓楼医院；吴玲(通讯作者)、夏冬云单位：210008，南京大学医学院附属鼓楼医院。

信息周少婧，吴玲，夏冬云.老年痴呆病人4期压疮治疗的循证实践[J].护理研究，2017，31(33)：4302-4304.