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触摸疗法在控制老年阿尔茨海默病病人激越行为中的应用效果

赵银华,张智

[目的]探讨在老年阿尔茨海默病病人中应用触摸疗法对控制病人激越行为的效果。[方法]选择2016年1月—12月在我院住院治疗的老年阿尔茨海默病病人104例,按入院顺序分为A组34例、B组35例、C组35例。A组给予常规护理,B组同时实施标准化的手部触摸疗法,C组给予标准化的手部触摸疗法,并在穿衣、沐浴等各项护理操作前实施触摸疗法。比较3组干预前后身体活动参数、Cohen-Mansfield激越行为量表(CMAI)、功能活动调查表(FAQ)、老年性痴呆病人生活质量调查表(QOL-AD)评分。[结果]3组干预前身体活动参数无明显差异(P>0.05),干预1个月后C组身体活动量低于B组,B组身体活动量低于A组(P<0.05)；3组干预前CMAI量表评分无明显差异(P>0.05),干预1个月后B组、C组CMAI量表躯体攻击行为、语言激越行为维度得分及总分均低于A组(P<0.05),干预1个月后C组躯体攻击行为维度、语言激越行为维度及CMAI总分低于B组(P<0.05)；3组干预前FAQ评分与QOL-AD评分无明显差异(P>0.05),干预1个月后C组FAQ评分低于B组,B组FAQ评分低于A组(P<0.05),C组QOL-AD评分高于B组,B组QOL-AD评分高于A组(P<0.05)。[结论]触摸疗法能够有效减少老年阿尔茨海默病病人激越行为,改善社会活动功能与生活质量，在标准化触摸疗法的基础上,结合各项生活护理操作实施触摸疗法,效果更加理想。

阿尔茨海默病；老年病人；触摸疗法；精神行为症状；激越行为

各种类型的痴呆病人均可伴发精神行为症状(BPSD)。激越行为是BPSD的重要症状群。相关资料表明,我国居家与老人院痴呆病人出现激越行为的比例分别为86.1%和90.8%[1]。激越行为严重降低痴呆病人的日常生活能力,影响病人生活质量[2],并增加了照顾者负担,是导致病人住院的重要原因,也是临床治疗的重点之一。由于药物治疗效果有限,安全性低,非药物管理已成为控制痴呆病人激越行为的一线处理方式[3]。20世纪70年代早期,Krieger等首次提出触摸疗法,认为触摸是一种有效的辅助治疗方式,治疗者通过自身及环境中的能量转换,帮助病人恢复能量系统的和谐与平衡,从而从心理、生理等层面上促使病人恢复健康[4]。目前国外已有多项研究将触摸疗法应用于老年痴呆病人激越行为的临床干预,取得理想效果[5-6]。周晶等[7]研究报道,对养老院各种类型的轻中度痴呆症老人实施手部按摩,能够降低其激越行为,但专门探讨触摸疗法对老年阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)病人激越行为的应用效果的研究还未见报道。另外,已有研究指出,痴呆病人的部分激越行为是由于认知损害造成病人接受与处理外界刺激的能力降低所致,这些激越行为并非完全无意义,而是表达了病人的真实需要,在生活护理中误解病人意图及沟通不良往往诱发激越行为[8]。因此,本研究以老年阿尔茨海默病病人为研究对象,在标准化手部触摸疗法的基础上,结合生活护理实施触摸疗法,以探讨触摸疗法对控制老年阿尔茨海默病病人激越行为的效果,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月—12月在我院住院治疗的阿尔茨海默病病人104例。纳入标准:①符合美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders,Fourth Edition,DSM-Ⅳ)的痴呆诊断标准[9]；②符合美国国立神经病语言障碍卒中研究所阿尔茨海默病及相关疾病协会关于阿尔茨海默病诊断标准[10]；③Hachinski缺血指数量表(Hachinski Ischemic Score,HIS)评分≤4分；④简易精神状态评定表(Mini Mental State Examination,MMSE)评分10分～26分；⑤总体衰退量表(The Global Deterioration Scale,GDS)评估分级为3级～5级；⑥年龄≥60岁；⑦住院时间>21 d；⑧监护人同意参加研究并签署书面文件。排除标准:①其他中枢神经系统疾病、代谢性疾病、营养缺乏、物质滥用导致的痴呆；②存在严重肢体活动障碍、语言或视听力障碍者。③有严重自伤或伤人倾向者；④近1个月内应用过抗抑郁药和其他精神药品者。按入院顺序分为A组34例、B组35例、C组35例。A组:男15例,女19例,年龄61岁～87岁(78.76岁±3.23岁)；GDS测评认知功能减退情况轻度12例,中度15例,重度7例。B组:男17例,女18例,年龄60岁～90岁(79.57岁±2.97岁)；GDS测评轻度14例,中度17例,重度4例。C组：男14例,女21例；年龄61岁～88岁(77.87岁±3.18岁)；GDS测评轻度13例,中度16例,重度6例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1 A组 给予常规护理,包括用药护理及穿衣、吃饭、沐浴等生活护理。

1.2.2 B组 在常规护理的基础上,参照周晶等[7]研究结果,实施标准化的手部触摸疗法。①让病人安静下来,取舒适的坐位或卧位。②以一对一干预的方式,为病人进行手部按摩,按手背-手掌-手指的顺序进行。手背按摩:用拇指轻轻抚触病人手背部,先按直线从手腕触摸至指尖；再采用划半圈的方式从手背中央触摸至两侧；最后以“O型”划小圈的方式触摸整个手背。手掌按摩:先用拇指按直线从手腕触摸至指尖,并轻轻挤压提拉手掌肌肉组织；再采用划半圈的方式从手掌中央触摸至两侧；最后以“O型”划小圈的方式触摸整个手掌部。手指按摩:轻柔地沿手指根节按压至指尖,再以划圈方式按摩每个手指,最后轻轻按压甲床。③每日按摩1次,时间为15:00～16:30,每次大约20 min,每只手大约按摩10 min。

1.2.3 C组 在常规护理的基础上给予标准化的手部触摸疗法,并在各项主要生活护理之前实施触摸疗法。手部触摸疗法实施方法、时间同B组。同时在为病人穿衣、沐浴之前,实施轻抚法。护理人员站在病人一侧,用轻中度力量轻轻抚触病人前额、肩背部、颈部等部位,以离心方向进行滑动按摩2 min～5 min；操作时应注意情感投入,按摩手法均匀柔和,脸朝向病人,与病人进行目光交流,将友好和爱心传递给病人,注意观察病人的情绪反应,根据病人的反应,适当调整抚触的手法与力度。通过舒缓的触摸,帮助病人减轻或消除紧张、恐惧情绪。必要时可辅以语言交流,注意语气温和,语速适中,使病人感受到亲切、温暖。

1.3 评价方法 3组均在干预前和干预1个月后进行评估。

1.3.1 身体活动参数 采用加速度记录仪(Actigraph Mini-Motionlogger,Ambulatory Monitors Inc.,Ardsley,NY)测评病人身体活动的量化指标。该仪器广泛应用于研究运动障碍性疾病、精神行为症状等[11]。干预前1周及干预结束前最后1周在病人非利手侧手腕佩戴加速度记录仪,模式设置为ZCM模式,连续记录7 d,采用配套软件对记录结果进行分析。主要参数:昼间活动量(diurnal activity,DA)为06:00～21:00的活动量；夜间活动量(night activity,NA)为21:00至次日06:00的活动量；平均活动量(mean activity,MA)为全天24 h的平均活动量。

1.3.2 Cohen-Mansfield激越行为量表(Cohen-Mansfield Agitation Inventory,CMAI)[12]由Cohen-Mansfield于1989年编制。包括躯体非攻击行为、躯体攻击行为、语言激越行为3个维度,共29个项目,由护理人员或主要照顾者回顾前2周病人的行为表现进行评分,1分～7分表示“从未出现该激越行为”逐渐变化至“每小时出现几次激越行为”,量表总分为29分～203分,得分越高,表示病人的激越行为症状越严重。量表Cronbach’s α系数为0.88,具有良好信度。

1.3.3 功能活动调查表(Functional Activities Questionnaire,FAQ)[13]用于评估病人在日常生活中的体力、心理、社会角色功能。量表包括10个项目,涉及使用票证、支付票据、独立购物、技巧性休闲活动等日常生活事项,每项按0分～2分评分,0分表示完全能够独立执行,1分表示需要他人协助,2分表示完全依赖他人替代完成。总分0分～20分,得分越高,表示病人社会功能障碍越严重。

1.3.4 老年性痴呆病人生活质量调查表(Quality of Life-Alzheimer’s Disease，QOL-AD) 由美国研究者Rebecca G Logsdon 等编制,专门用于评估痴呆病人的生活质量。量表包括13个条目,涉及身体健康、精力、心境、家庭、社交等各项方面。采用1分～4分4级评分,总分13分～52分,得分越高,表示病人生活质量越好。其测评可采用自评、他评、直接观察法三种方式。量表具有良好信度,Cronbach’s α系数为0.83～0.90。本研究统一采用护理人员他评的方式。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料3组间比较采用方差分析,3组间差异有统计学意义再采用Post Hoc进行两两比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组身体活动参数比较 3组干预前身体活动参数无明显差异(P>0.05),干预1个月后C组身体活动量低于B组,B组身体活动量低于A组(P<0.05),见表1。

表1 3组干预前后身体活动参数比较 分

2.2 3组CMAI量表评分 3组干预前CMAI量表评分无明显差异(P>0.05),干预1个月后B组、C组CMAI量表躯体攻击、语言激越行为维度及总分均低于A组(P<0.05),C组躯体攻击行为维度、语言激越行为维度及CMAI总分低于B组(P<0.05),见表2。

表2 3组干预前后CMAI量表评分 分

2.3 3组FAQ评分与QOL-AD评分 3组干预前FAQ评分与QOL-AD评分无明显差异(P>0.05),干预1个月后C组FAQ评分低于B组,B组FAQ评分低于A组(P<0.05),C组QOL-AD评分高于B组,B组QOL-AD评分高于A组(P<0.05),见表3。

表3 3组干预前后FAQ评分与QOL-AD评分 分

3 讨论

3.1 触摸疗法能有效缓解老年阿尔茨海默病病人的激越行为 加速度记录仪广泛应用于研究运动障碍性疾病、精神行为症状等,为评估病人激越行为提供量化指标。本研究结果显示：干预1个月后C组、B组身体活动量及CMAI量表评分均低于A组,提示触摸疗法能有效缓解老年阿尔茨海默病病人的激越行为。根据交互抑制理论,人体下丘脑-垂体-肾上腺轴具有调节内啡肽、皮质醇等激素分泌水平的功能,这些激素能够调节交感神经与副交感神经的活动水平。触摸疗法可通过刺激病人皮肤上的感受器,引发内在神经系统反应,增加内啡肽等激素的分泌,增强副交感神经的兴奋性,使人体处于放松状态。目前,触摸疗法改善痴呆病人激越行为的具体机制尚不明确,推测其原因可能与触摸激发病人体内抑制系统,使病人从生理上感到放松,降低其对内外部压力因子的敏感性,从而减少激越行为的出现频率。已有研究表明,触摸能够使病人呼吸减缓,血压、心率下降,缓解疼痛，降低焦虑水平[14],证实了交互抑制理论的原理。Raetz等[5，15]研究发现,对老年痴呆病人实施触摸疗法,并辅以充满爱心的交流,能够有效缓解病人的激越行为。Moyle等[16]研究报道,对老年痴呆病人进行为期1个月的脚踝按摩干预,能够显著降低病人CMAI量表及记忆行为问题量表(RMBPC)评分,表明该疗法有效改善病人的激越行为及认知功能。本研究与上述研究结论基本一致。

3.2 触摸疗法能有效改善老年阿尔茨海默病病人的社会活动功能与生活质量 本研究结果显示：干预1个月后C组、B组FAQ评分均低于A组,QOL-AD评分均高于A组,这表明触摸疗法能有效改善老年阿尔茨海默病病人的社会活动功能与生活质量。阿尔茨海默病病人的激越行为可影响其日常行为能力,增加护理难度,影响人际交流,引起照顾者的无助与愤怒情绪,从而进一步降低其生活质量。Livingston等[17]系统分析了多项关于老年痴呆病人激越行为非药物干预的研究成果,证实老年痴呆病人接受触摸疗法干预前后,其激越行为、认知功能、日常行为能力、生活质量等指标均存在明显差异。Suzuki等[18]对40例日本老年痴呆病人进行为期6周的触摸疗法,结果发现,干预组智力与情感功能评分优于对照组,表明触摸疗法有利于延缓老年痴呆病人的认知功能衰退进程,改善其生活质量。本研究与上述研究结论一致。触摸疗法改善阿尔茨海默病病人社会功能与生活质量的原因可能为:①触摸并非机械的操作,而是一种情感的表达与无声的安慰,通过触摸过程中产生的皮肤触觉体验,使病人感受到被关爱,提高病人生理、心理舒适度[19]；②触摸也是一种社交的模式,实施触摸疗法时,一对一的干预会产生有意义的肢体交流,能够增加病人的社会互动行为,减少社会退缩行为[20],从而改善病人的社交功能。

3.3 结合各项生活护理操作实施触摸疗法能取得更理想的效果 本研究显示：对比B组与C组的治疗效果发现,干预1个月后C组的身体活动量低于B组,C组激越行为的改善突出表现在躯体攻击行为、语言激越行为维度,而且C组的社会活动功能与生活质量均优于B组,提示结合各项生活护理操作实施触摸疗法能取得更理想的效果。阿尔茨海默病病人由于大脑器质性病变,接受与处理外界刺激的能力明显下降,存在感觉缺失、躯体不适、语言能力丧失等多种问题,容易诱发焦虑、沮丧、烦躁等消极情绪,其部分激越行为正是这种情绪的宣泄,这些激越行为并非完全无意义,而是表达了病人的真实需要。护理中观察到躯体攻击行为、语言激越行为最常发生在生活护理时,当护理人员为病人穿衣、擦身时,有些病人无法用语言清晰表达感受,或对护理人员的行为产生误解,感到个人空间受到侵犯,从而产生喊叫、骂人、打人、掀翻水盆等行为。针对上述情况,在执行生活护理操作之前实施短暂的轻抚法,将触摸作为一种有力的肢体语言,与病人进行有效的沟通与情感的培养,体现了护理的对象是个体而不是某种任务,使病人感受到被关爱与被尊重,减少病人因疑虑、敌意、激惹而产生激越行为。

4 小结

目前阿尔茨海默病的治疗仅以对症干预为主,无法逆转病程进展[21]。随着医学水平的提高,阿尔茨海默病病人的病程可达10余年,其间大部分时间生活无法自理,需部分或全部依赖他人照顾。高质量的护理不仅能够改善阿尔茨海默病病人的生活质量,而且可有效减轻照顾者、家庭、社区，甚至全社会的负担。激越行为是影响阿尔茨海默病病人生活质量的重要因素,开展老年阿尔茨海默病病人激越行为的干预研究十分必要。触摸疗法作为非药物补充治疗方式之一,具有方便易行的优点。实施触摸疗法不仅能够改善病人生活质量,延缓病程进展,使病人有尊严的生活,直至生命终点,而且有利于减轻照顾者、家庭的负担,减少入院率,节约社会医疗资源。由于我国老年专科护理发展起步较晚,对老年痴呆病人的护理研究极为欠缺,相关研究成果较少。目前在我国应用触摸疗法控制阿尔茨海默病病人激越行为,既缺少相关的循证依据,又无规范的操作指南,这限制了该疗法的实施与推广。本研究初步探讨了触摸疗法对老年阿尔茨海默病病人激越行为的应用效果,后续研究可针对下列问题进一步深入探讨:①触摸疗法的实施程序。触摸疗法并非简单地用手抚摸病人,而是有相关系统的理论与操作程序。探讨如何改进实施程序,以提高触摸疗法的效果是以后研究的重点之一。②专业护理人员的培训。开展针对临床护理人员的触摸疗法理论知识与技能培训,使触摸疗法成为老年专科护理人员的专业护理技能。③家庭照顾者的培训。我国尚无老年阿尔茨海默病病人的专业医疗护理机构,大部分老年阿尔茨海默病病人在家中由亲属照顾,加强照顾者的培训,提高照顾者的护理技能具有重要意义。

[1] 蔡菲菲,张乱.触摸疗法干预老年性痴呆患者激越行为的研究进展[J].中华护理杂志,2015,50(8):991-994.

[2] Van der Linde RM,Stephan BC,Dening T,etal.Instruments to measure behavioral and psychological symptoms of dementia:changing use over time[J].Int J Metho,2014,23(1):69-98.

[3] 武杰,王轶,王志稳痴呆老人精神行为问题非药物管理指南的系统评价[J].中国循证医学杂志，2016,16(11):1338-1344.

[4] Monzillo E,Gronowicz G.New insights on therapeutic touch:a discussion of experimental methodology and design that resulted in significant effects on normal human cells and osteosarcoma[J].Explore(NY),2011,7(1):44-51.

[5] Raetz J.A nondrug approach to dementia[J].J Fam Pract,2013,6(10):548-557.

[6] Azermai M,Petrovic M,Elseviers MM,etal.Systematic appraisal of dementia guidelines for the management of behavioral and psychological symptoms[J].Aging Res Rev,2012,11(1):78-86.

[7] 周晶,倪平,王朝希,等.手部按摩对养老院轻中度痴呆症老人激越行为的影响[J].护理学杂志,2015,30(17):1-4.

[8] Cohen-Mansfield J.Conceptualization of agitation:Results based on the Cohen-Mansfield Agitation Inventory and the Agitation Behavior Mapping Instrument[J].Int Psychogeriatrics,1996,8(Suppl 3):309-314.

[9] American Psychiatric Assosition.Diagnostic and statistical manual of mental disorders[M].14th ed.Washington DC:American Psychiatric Press,1994:147-154.

[10] Tamaoka A.Alzheimer’s disease:definition and national institute of neurological and communicative disorders and stroke and the Alzheimer’s disease and related disorders association (NINCDS-ADRDA)[J].Nihon Rinsho,2011,69(Suppl 10):240-245.

[11] 王骏,张凤莉,潘卫东,等.加速度记录仪定量化评价血管性痴呆精神行为症状的研究[J].中国临床神经科学,2012,20(2):146-149.

[12] 潘露,曾慧,李腾腾,等.痴呆精神行为症状评估工具[J].中国老年学杂志,2016,36(9):4388-4391.

[13] 张明园.精神科评定量表手册[M].2版.长沙:湖南科学技术出版社,2003:183.

[14] 韩彩红.触摸联合音乐疗法对剖宫产手术产妇焦虑及术后恢复情况的影响[J].中国医药科学,2015,5(19):160-162.

[15] Azermai M,Petrovic M,Elseviers MM,etal.Systematic appraisal of dementia guidelines for the management of behavioral and psychological symptoms[J].Aging Res Rev,2012,11(1):78-86.

[16] Moyle W,Johnston AN,O’Dwyer ST.Exploring the effect of foot massage on agitated behaviors in older people with dementia:a pilot study[J].Australia J Aging,2011,30(3):159-161.

[17] Livingston G,Kelly L,Lewis-Holmes E,etal.A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory,psychological and behavioral interventions for managing agitation in older adults with dementia[J].Health Technol Assess,2014,18(39):1-226.

[18] Suzuki M,Tatsumi A,Otsuka T,etal.Physical and psychological effects of 6-week tactile massage on elderly patients with severe dementia[J].Am J Alzheimers Dis Other Demen,2010,25(8):680-686.

[19] 穆燕雪.触摸疗法能减轻肝癌术后患者焦虑与疼痛的应用[J].河南中医,2014,54(B11):180.

[20] Rodríguez-Mansilla J,González-López-Arza MV,Varela-Donoso E,etal.Ear therapy and massage therapy in the elderly with dementia:a pilot study[J].J Tradit Chin Med,2013,33(4):461-467.

[21] Mapelli D,Di Rosa E,Nocita R,etal.Cognitive stimulation in patients with dementia:randomized controlled trial[J].Dement Geriatr Cogn Dis Extra,2013,3(1):263-271.

2017-01-24;

2017-10-19)

(本文编辑 苏琳)

ApplicationeffectoftouchtherapyincontrollingagitationinelderlypatientswithAlzheimer’sdisease

ZhaoYinhua,ZhangZhi

(Nanjing Drum Tower Hospital，The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Jiangsu 210000 China)

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.037

1009-6493(2017)33-4294-05

赵银华,护师,本科,单位：210000，南京大学医学院附属鼓楼医院；张智(通讯作者)单位：210000，南京大学医学院附属鼓楼医院。

信息赵银华,张智.触摸疗法在控制老年阿尔茨海默病病人激越行为中的应用效果[J].护理研究，2017，31(33)：4294-4298.