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外科住院老年病人衰弱现状及影响因素的调查分析

李秋萍，韩斌如

[目的]调查外科住院老年病人衰弱的发生现状,并分析其影响因素。[方法]采用方便抽样的方法选取外科科室134例老年病人,收集病人的一般资料、健康状况及衰弱情况。[结果]外科住院老年病人衰弱发生率为23.88%。Logistic回归分析显示年龄、共病状态、生活自理能力、居住状态是衰弱发生的影响因素。[结论]外科住院老年病人存在衰弱状态,年龄、共病状态、生活自理能力、居住状态是衰弱发生的影响因素。

老年人;外科疾病;衰弱;影响因素

随着老龄化进程的加剧、医学科学技术的发展,老年人手术应用率呈上升趋势,而老年人常因生理机能衰退、耐受能力下降,在面对住院或手术等应激事件时,身体各项器官较易出现失代偿,从而导致不良健康结局[1]。衰弱是指个体力量、耐力下降,多系统生理储备量下降及机体内环境紊乱,可增加对失能、死亡等不良健康结局易感性的一项临床综合征[2]。研究表明,衰弱病人比非衰弱病人更容易发生跌倒、功能不全、再住院、死亡等不良事件[3],会对病人、家庭、社会造成沉重负担。英国老年协会指出应对衰弱老年人进行筛查,并及时进行干预及管理,以改善老年人的生活质量[4]。目前我国对于衰弱的研究尚处于起步阶段,且大多集中于社区老年人群中,对住院病人的关注较为缺乏,因此本研究采用描述性研究方法调查了老年外科住院病人衰弱的发生情况,并分析了影响衰弱发生的因素,为今后开展老年病人衰弱管理与干预性研究奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年11月—2017年2月,采用方便抽样的方法对首都医科大学宣武医院普外科、胸科、血管外科等外科科室的老年病人进行评估,共纳入134例病人。纳入标准：①年龄≥60岁;②处于疾病稳定期;③愿意参加本研究。排除标准：①有帕金森病与脑卒中病史病人,服用卡比多巴/左旋多巴,盐酸多奈哌齐,抗抑郁药(因其可产生类似衰弱的症状);②有认知障碍或精神疾病病人;③因长期卧床或疾病原因无法配合完成评估者。

1.2 研究方法 本研究为描述性研究。 研究工具在参考大量文献的基础上,结合专家咨询,自行设计病人情况调查表,调查表包括病人一般情况、健康状态及衰弱评估。

1.2.1 一般资料 收集老年人的一般资料,主要包括性别、年龄、婚姻情况、学历、居住状况、支付方式、吸烟饮酒史情况。

1.2.2 健康相关资料 采用自行设计的健康相关问卷进行资料收集,内容包括病人体重指数(body mix index,BMI)、日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)、跌倒风险、共病状态及实验室指标。BMI根据病人身高、体重进行计算。①ADL:使用Barthel指数量表测量病人的自理能力,该量表包括8项自我照顾活动(进食、修饰、如厕、沐浴、穿脱衣、转移、大小便控制)及2项行动相关活动(平地转移、上下楼梯),总分100分,分数越低,日常生活能力越差[5]。 ②跌倒风险:采用Morse跌倒评估量表评估病人跌倒风险,此量表由美国Morse等[6]于1989年研制,并在多个国家及地区医院使用。由6个条目组成,包括跌倒史、超过1个医学诊断、行走辅助、静脉治疗/肝素锁、步态、认知状态。总分125分,评分>45分为跌倒高风险,25分～45分为中度风险,<25分为低风险[7]。③共病状态:采用Charlson共病指数(Charlson Comorbidity Index,CCI)反映病人的共病状态,CCI是多病共存评估中广泛使用的方法,共包括19个基础疾病,每个疾病权重1分～6分,利用病人病历中具有国际疾病分类编码(International Classification of Diseases-10,ICD-10)的疾病诊断进行评分,分数越高表明共病严重程度越高[8-9]。

1.2.3 衰弱评估 采用Fried表型定义进行衰弱评估。Fired依据美国心血管病研究大型队列数据建立了“衰弱假设”理论,在此基础上提出了衰弱表型定义,包括体重下降、自述疲乏、肌力弱、行走速度慢、躯体活动量低。分别用自评问卷及步速、握力测量进行评估。满足3项及以上时称为衰弱,满足 1 项或2 项为衰弱前期,1 项都不满足为无衰弱状态[10]。本研究中把衰弱前期和无衰弱状态统称为非衰弱状态。

1.3 资料收集方法 研究者向研究对象发放问卷,采用统一指导语向研究对象说明填写方法,让其自行填写一般情况部分。对于无法自行填写的研究对象,由研究者口述,让研究对象回答,研究者代填。之后研究者从护理电子病历中获取病人健康状况及进行衰弱评估,于病人入院 24 h 内完成。共发放问卷146份,回收134份,有效问卷134份,有效回收率为91.78%。

1.4 统计学方法 采用 Epidata 3.1 建立数据库,由两名研究者进行数据录入、逻辑检错;采用SPSS 22.0 进行数据分析。计量资料采用均数、 标准差或中位数、四分位数间距等进行描述,采用t检验或秩和检验进行统计分析;计数资料采用χ2检验分析;采用基于最大似然法的Logistic进行回归分析,检验水准 α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年外科病人基本特征 纳入研究的老年人134例；年龄 60岁～87岁(68.79岁±7.02岁);男性占58.96%；除1例未婚外其余均为已婚状态;初中、高中学历者占大多数,为51.49%;支付方式以医保为主;从不吸烟和饮酒的老年人占大多数,分别为73.13%及77.61%;老年人主要居住情况是和家人同住(87.31%)。本研究老年人健康状况的结果显示大部分病人BMI处于正常水平(55.97%);自理能力完好病人占49.25%;病人跌倒风险大多数处于低危水平(52.24%),高危水平者占14.18%。详见表1。

2.2 老年外科病人衰弱现状 衰弱在老年外科病人中的发生率为23.88%(32/134)，衰弱前期为48.51%(65/134),无衰弱病人为27.61%(37/134),无共病者仅占14.18%,衰弱病人共病状况较为严重，存在两种及以上疾病的衰弱病人占87.50%(28/32)。衰弱指标的发生情况由多到少依次为肌力弱56例,疲乏46例,活动量低43例,步速缓慢34例,体重下降25例。本研究共收集了多个外科科室的数据,结果显示不同科室间衰弱的发生也存在明显差异,血管外科发生率最高为28.13%,胸科为23.94%,普外科发生率最低为20.69%。

2.3 老年外科病人衰弱的影响因素 单因素分析的结果显示:病人年龄、居住状况、ADL、跌倒风险、CCI指数、白蛋白及血红蛋白这7项变量可能是影响衰弱发生的关联因素，详见表1;以衰弱作为应变量,将单因素中有意义的变量作为自变量纳入二分类Logistic回归中,自变量中连续性变量直接进入回归(分类变量赋值见表2)。结果显示,病人增龄、自理能力缺陷、CCI增加、独居是衰弱发生的独立危险因素,见表3。

表1 衰弱与非衰弱老年住院病人一般资料比较

表2老年住院病人衰弱影响因素Logistic回归自变量赋值情况

自变量 赋值情况衰弱非衰弱=0,衰弱=1年龄≤69岁=0,70岁～79岁=1,≥80岁=2居住状况非独居=0,独居=1ADL100分=0,<100分=1跌倒风险低危=0,中危=1,高危=2白蛋白≥35g/L=0,<35g/L=1血红蛋白男<120g/L或女<110g/L=0,男≥120g/L或女≥110g/L=1

3 讨论

3.1 衰弱在老年外科住院病人中的发生情况 目前衰弱的研究主要针对社区老人,对于住院病人的关注较少,我国社区人群衰弱发生率为,4.86%～13.1%[11-12],国外社区人群衰弱平均发生率为10.7%[13],而本研究中老年外科住院病人衰弱的发生率为23.88%,高于社区人群。住院老年人受疾病影响导致各脏器储备功能降低,应激能力较差,影响病人的肌力及耐受,同时患外科疾病的老年人存在营养不足和营养风险发生率高。奚桓等[14]的研究显示：此类人群营养不足占8．6%,存在营养风险者占41．5%,而营养不良又会导致病人肌肉质量加速下降,活动耐受能力降低,从而导致外科疾病病人衰弱的发生率高于社区人群;其次由于暂未形成标准化定义,暂无衰弱评估的金标准,故不同研究采用的衰弱评估工具不同,结果可能出现差异。另外,一项胃肠道疾病病人的研究显示：衰弱的发生率为29.1%[15],略高于本研究。可能是由于胃肠道疾病病人常进食较少或禁食,进一步加重了病人的营养摄入不足,从而增加了衰弱发生的风险。

3.2 衰弱影响因素分析

3.2.1 年龄 本研究显示：衰弱与增龄呈正相关,随着年龄的增长,衰弱的发生率增高,与既往研究一致[16]。随着年龄增长,老年人生物体生理储备进行性和总体下降,机体适应性和维持稳态的能力降低[17],当机体储备下降至阈值以下,老年人则会发生衰弱。有研究显示：年龄与衰弱的发生呈剂量-反应关系,70岁～74岁、75岁～79岁、80岁～84岁老年人衰弱发生率分别为7%、9%、16%[3,18]。增龄与衰弱在内容上存在一致的部分,但仍有较大区别。衰弱老年人对应激的应对能力更差,即使微小的刺激如感染就能造成机体内平衡紊乱,后期不能恢复躯体基线水平,而普通老龄人经有效治疗后仍可恢复至基线水平,这提示我们开展衰弱早期筛查的重要性。

3.2.2 多病共存 本研究显示：CCI指数每增加1分,病人衰弱发生风险增加1.293倍,即病人共病状态越严重,越容易发生衰弱,本研究中87.50%的衰弱病人拥有两种及以上疾病,高于台湾地区的86.3%[12]。疾病会加速各个器官功能衰退,多种亚临床和共患病将促使多个系统生理储备的加速下降,病人处于慢性消耗状态,导致年龄相关的体内平衡紊乱,从而导致衰弱。充血性心力衰竭、心肌梗死、高血压、周围血管病、糖尿病等共患病都能增加衰弱的风险[17]。在临床决策中,应积极治疗并控制老年人的共患病,综合老年人整体状况从而制定最佳的诊疗方案及提供个性化的护理服务。

3.2.3 日常生活能力 ADL是综合评价老年人生活质量的重要指标。住院老年病人因为年龄和疾病的影响,ADL呈现出下降趋势[19]。本研究中ADL低的病人主要存在移动不便及上下楼梯需要协助等问题,从而影响了病人的活动,本研究采用的衰弱表型定义中步速慢、活动量低等指标与老年人ADL评估的条目相契合,因此认为衰弱与老年人ADL密切相关,大量研究均表明：衰弱与老年人的功能不全相关[18,20]。Fried等[21]研究表明：在自理能力不全的老年人中衰弱者占27.2%,衰弱会增加自理能力下降的风险,而自理能力下降又会进一步恶化衰弱的进展。因此,应积极关注住院老年人的自理能力,早期采用有效的干预方式来改善老年人躯体功能,减缓老人出现功能的进一步减退。

3.2.4 居住状况 本研究结果显示：独居病人更容易发生衰弱,相比于非独居病人,独居病人衰弱发生风险是非独居病人的5.730倍,与相关研究结果一致[12]。随着人均寿命延长及家庭结构改变,独居老年人家庭逐渐增多,约占22.83%[22]。这部分人群在生活和精神上缺少配偶的支持和关心,且较少参与社会活动,社会功能方面明显低于非独居者,从而增加自理能力缺陷的风险,也增加了衰弱发生的风险;同时独居老年人在生活中缺乏情感交流和精神慰藉,常常出现心理障碍,独居老年人抑郁检出率超过40%,进一步导致生理功能的下降[23-24]。抑郁老年人常存在体重下降、耐力下降等表现,有研究表明抑郁应属于衰弱内涵的一部分,与其密切相关[18]。独居老年人存在的生理及心理双重问题是衰弱发生的重要因素,伴有衰弱及抑郁的老年人是死亡发生的高危人群[25],这提示我们在护理过程中,应对独居者给予足够的关怀和社会支持,协助其采用积极的应对策略。

3.3 衰弱的管理 衰弱导致老年人功能下降,增加了再入院、跌倒、死亡等的易感性,使老年人成为社区资源、医院和护理机构的高频使用者。研究表明衰弱前期人群是衰弱发生的高危人群[26],本研究中衰弱前期的发生率为48.51%,约占研究人群的一半,值得我们重点关注。衰弱是可逆的动态过程,国外研究中采用运动、营养、药物等干预方案能有效地改善衰弱的状态[3],因此如果能早期筛查出高危病人并及时给予有效干预及管理,避免发展成衰弱,也能降低病人远期不良结局的发生,从而减少医疗资源消耗,提升老年人生活质量。

4 小结

本研究显示：外科老年病人的衰弱发生率为23.88%,远高于社区人群中的发生率,增龄、自理能力缺陷、CCI增加、独居是衰弱发生的独立危险因素。但本研究仅为横断面研究,还需更多的前瞻性研究深入验证衰弱发生的影响因素。护士是医疗机构中重要人群,承担着病人疾病康复的促进工作,早期筛查出衰弱高危人群并进行有效管理对老年人具有重大益处,因此临床护理中可考虑将衰弱管理纳入护理常规工作中,进一步改善病人的生活质量。

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2017-02-10;

2017-11-02)

(本文编辑 孙玉梅)

Surveyandanalysisofweakstatusquoofsurgicalelderlyinpatientsanditsinfluencingfactors

LiQiuping,HanBinru

(Capital Medical University School of Nursing,Beijing 100069 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.041

1009-6493(2017)33-4307-05

李秋萍,护士,研究生在读,单位:100069,首都医科大学护理学院;韩斌如(通讯作者)单位:100053,首都医科大学宣武医院。

信息李秋萍，韩斌如.外科住院老年病人衰弱现状及影响因素的调查分析[J].护理研究，2017，31(33)：4307-4311.