周有峰，欧阳八四

(1.南京中医药大学第二临床医学院，江苏 南京 210023；2.苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

傍针刺治疗肱骨外上髁炎疗效观察

周有峰1，欧阳八四2△

(1.南京中医药大学第二临床医学院，江苏 南京 210023；2.苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

目的：观察古代傍针刺针法治疗肱骨外上髁炎的临床疗效。方法：将50例肱骨外上髁炎患者随机分为治疗组和对照组，每组各25例。对照组以普通针刺疗法进行治疗，而治疗组给予傍针刺针法治疗，均针刺12次为一疗程，1个疗程后比较两组病例治疗前后视觉模拟评分(VAS)和Mayo肘关节功能评分(MEPS)并进行疗效评定。结果：两组病例治疗前后的VAS评分和MEPS比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗组总有效率为96%，对照组为88%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：傍针刺针法治疗肱骨外上髁炎有较好的临床疗效，且优于一般针刺疗法，其简便经济高效的优点值得在临床上推广。

傍针刺；肱骨外上髁炎；针刺疗法

肱骨外上髁炎(Lateral humeral epicondylitis，LHE)，是以肘部疼痛、关节活动障碍为主症的疾病[1]，因其多发病于网球运动员，因此也叫“网球肘”。此病是肘部常见疾病之一，发病率约为4%，年龄在40岁到50岁之间为多发人群[2]。此病是针灸科的常见疾病，其疼痛多位于肘关节处，疼痛在前臂作旋前动作时加重，而前臂旋前动作在日常生活中十分常用，因此由肱骨外上髁炎所导致的疼痛不但影响患者前臂的活动，同时也极大地影响着患者的生活质量。目前对于肱骨外上髁炎的治疗方法多种多样,笔者在跟随导师针灸科门诊治疗中，尝试使用古代傍针刺针刺法和一般针刺治疗LHE进行对照，现将治疗后疗效结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

笔者在2016年1月至2016年12月，把所有前来苏州市中医医院针灸科门诊就诊的肱骨外上髁炎患者，随机选取50例作为本次两组不同针刺方法治疗肱骨外上髁炎实验研究的对象，以随机数字表法的方法将患者随机分为治疗组(傍针刺针法治疗)和对照组(一般针刺治疗)，每组各25例。其中治疗组病程最长14周，最短1周；年龄最小的24岁，最大53岁。对照组病程最短1周，最长12周；年龄最大57岁，最小24岁。对两组患者的一般基本资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医标准 以1994年由国家中医药管理局所发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]为主要参照标准：①肘部曾有损伤病史者;②肱骨外上髁部明显疼痛，并呈持续渐进性发展，作前臂旋前动作时疼痛明显加重，如拧衣服、扫地等，并可因疼痛而导致前臂无力、握力减弱等症状，休息后疼痛减轻或消失;③肱骨外上髁局部有明显压痛，前臂伸肌紧张试验和密耳实验阳性;④排除其他有类似症状的疾病者。

1.2.2 西医标准 参照2013年《外科学》[4]中的诊断标准，即：①逐渐出现肘关节外侧疼痛，握拳、伸腕时疼痛加重；②肱骨外上髁、桡骨头及两者之间有局限性压痛；③密尔试验阳性。

1.3 纳入标准

①年龄20～70岁，性别不限；②符合肱骨外上髁炎的中、西医诊断标准；③近期未采用药物或其他相关方法治疗；④患者及其家属均知情并且签署实验治疗知情同意书，作为本次实验的受试对象；⑤能坚持遵从医嘱完成本次实验中所要求的所有治疗疗程和要求，并可从中判断疗效。

1.4 排除标准

①不符合诊断标准；②施针局部有皮肤感染或者破溃；③合并肝、肾、血液、神经系统等方面的严重原发性疾病；④妊娠或哺乳期妇女；⑤有精神方面疾病；⑥不能接受或坚持针灸治疗。

2 治疗方法

2.1 取穴

两组患者主穴均选用阿是穴、曲池(均为患侧)，配穴选用合谷、手三里、手五里、肘髎(均为患侧)。

2.2 针具

选用0.30 mm×40 mm无锡佳健医疗牌一次性无菌针灸针。

2.3 方法

2.3.1 对照组 患者以坐位或者仰卧位进行针灸治疗，暴露前臂腧穴部位皮肤，医者以手在肱骨外上髁周围寻找一处最为疼痛之处，即为阿是穴，找到后做标记。以75%酒精棉球消毒腧穴周围皮肤，对各腧穴进针的方向、深度均参照《刺法灸法学》[5]相关要求进行，针灸针针入腧穴后以平补平泻的补泄手法进行治疗，待相应腧穴得气后，结束行针手法并留针。

2.3.2 治疗组 患者以坐位或者仰卧位进行针灸治疗，暴露前臂腧穴部位皮肤，以手在肱骨外上髁周围寻找一最为疼痛之处，即为阿是穴，找到后做标记，然后以75%酒精棉球消毒腧穴周围皮肤，对阿是穴采用古代傍针刺针法要求进行针刺，即于阿是穴处直刺1针，刺入适当深度后以提插捻转手法行平补平泻至得气后留针，再在该穴位内侧旁开0.5寸处斜刺1针，针尖朝向阿是穴，针入适当深度后，依前法行提插捻转手法平补平泻至得气后留针。余腧穴针刺方法同对照组，对各腧穴进针的方向、深度均参照《刺法灸法学》[5]相关要求进行，针入腧穴后以平补平泻的行针手法进行治疗，待相应腧穴得气后，结束行针手法并留针。

两组均留针30 min，留针期间均加用华佗牌SDZ-II型电针仪，对照组曲池穴与阿是穴夹一对，手五里和手三里夹一对，治疗组阿是穴傍针刺两针夹一对，曲池和手三里夹一对，波形均为连续波，频率4 Hz，刺激强度以病人能够耐受为标准。隔日治疗1次，1周3次，12次为一疗程，1个疗程后判断疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 视觉模拟评分(Visual analog scales，VAS) VAS是用一条长约10 cm的直尺对患者疼痛程度来进行评估，直尺一面平均分成刻度，在直尺的两端分别标上“0”和“10”，其中10分则代表是疼痛到无法忍受的剧烈疼痛，而0分表示没有疼痛的意思，疼痛程度随分数下降而降低。在给患者评分时，将直尺标有刻度的一面朝向评分者，从而使得患者无法看到直尺上标有的刻度，患者只能以自身肘部的疼痛程度，在直尺上直观地点出与自己当前肘部疼痛程度相符合的一个位置，然后医者根据患者在直尺上所点出的位置来评分。分数越小则代表疼痛程度越轻，反之分数越大代表疼痛程度越严重。

3.1.2 Mayo肘关节评分(Mayo elbow function score，MEPS) 评分总分为100分，其中有疼痛评分45分，运动功能评分20分，稳定性评分10分，日常活动评分25分，总分为100分，若患者评分>90分为优秀，评分在75～89 分之间为良好，评分在60～74分为中等，评分<60分为较差。

3.2 疗效标准

参照由国家中医药管理局于1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[3]中肱骨外上髁炎疗效标准拟定,痊愈：肱骨外上髁处疼痛及压痛消失，关节活动无障碍，且随访3个月未反复；好转：肱骨外上髁处疼痛明显减轻，压痛减轻，关节活动稍受限，基本能从事日常生活运动；有效：肱骨外上髁处疼痛减轻，仍有压痛，关节活动好转；无效：肘关节外侧疼痛和关节活动明显无改善。

3.3 统计学方法

本次实验所得数据均以SPSS22.0软件进行统计分析。计数资料以构成比的形式来进行表示，而计量资料则都采用均数±标准差表示。检验方法则选用t检验与卡方检验对本次所有的数据资料进行统计分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者治疗前后VAS评分比较 将对照组和治疗组的VAS评分进行比较，其差异在治疗前无统计学意义(P>0.05)，有可比性。同组内治疗前后评分比较，评分下降明显，均有统计学意义(P<0.01)；治疗组通过治疗后其VAS评分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后 VAS 评分比较分)

注:与治疗前比较，▲P<0．01；与对照组比较，★P<0．01

3.4.2 两组患者治疗前后MEPS指数比较 将对照组和治疗组在治疗前的MEPS指数进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组在治疗后MEPS指数相比较于治疗前而言，指数明显降低，同组内比较差异均有统计学意义(P<0.01)；治疗组患者在通过古代傍针刺刺针法治疗后，其MEPS指数对比通过普通针刺治疗的对照组则明显降低，两组相比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后MEPS指数比较分)

注:与治疗前比较，▲P<0．01；与对照组比较，★P<0．01

3.4.3 两组患者临床疗效比较 对本组实验中的患者进行治疗后,使用古代傍针刺针法的治疗组总有效率高达96%，而普通针刺手法的对照组总有效率为88%，采用卡方检验，对照组和治疗组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 例(%)

4 讨论

在人体解剖学中，肱骨外上髁是很多肌肉的起点，比如桡侧伸腕长短肌、尺侧伸腕肌、指总伸肌等，这些肌肉肌群在日常生活运动中可能因为由于过度牵拉、各种急慢性损伤等各种原因而导致肘关节局部组织产生机化变性等病理变化。这些病理变化在没有得到正常完整的修复后，继续进一步发展成为无菌性炎症[6]，由无菌性炎症产生的局部炎症因子不断刺激肘关节附近的神经束及血管束，致使神经过敏血管痉挛，进而使得肘关节局部微循环出现障碍，进一步导致肘关节皮下血管神经束的受压及桡神经关节干的神经炎等，在这种种原因变化之下最后引起肱骨外上髁炎[7]。肱骨外上髁炎以肘关节处疼痛为主，其疼痛在作前臂旋前动作时尤为剧烈，且能因为疼痛而活动受限，严重时因疼痛而致使因恐惧疼痛而不敢活动。由于前臂旋前动作在生活中较为常用，许多日常动作均会使用到上述肌肉肌群，不可避免地牵拉到上述肌肉集肌群从而产生疼痛，因而此病对于患者日常生活产生了极大的不便，十分影响生活质量。而到目前为止，我国临床对于肱骨外上髁炎的治疗，多以局部封闭、局部外固定、药物、普通针灸等方法治疗[8]，虽然能够取得一定的疗效，但总体来说，疗效多不甚满意。

肱骨外上髁炎在祖国医学中属于“痹证”“伤筋”范畴，一般认为其主要由于各种原因的劳累之后，气耗而营卫不固，寒湿之邪进而乘虚侵犯肘部经络，进一步导致肘部气血阻滞不通，不通则痛发为本病；也可因肘部长期从事旋前、伸腕等剧烈活动，肘部局部经筋损伤后导致气滞血瘀、不通则痛而致[1]。总而言之，都由局部气血阻滞经络、不通而痛所致。治疗肱骨外上髁炎，根据祖国医学针灸选穴原则的指导下，多取手阳明经腧穴曲池、手三里以及阿是穴等穴，因其疼痛多位于肘关节外侧部，其证属手阳明经病变。而曲池一穴尤为重要，在《马丹阳十二穴歌》中，对曲池穴记载：“善治肘中痛，偏风手不收，挽弓开不得，筋缓莫梳头。”曲池穴是手阳明经合穴，乃手阳明经经气最盛旺的地方，针刺曲池可以使得局部气血通畅，通则不痛，从而使得局部痹痛自止。而阿是穴，首次出现在孙思邈的《备急千金要方》中，书中曰：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏(掐)其上，若里(果)当其处不问孔穴，即得使快成(或)痛处，即云阿是，灸刺皆验。”除了曲池穴之外，阿是穴同时也是本病取穴关键之一。首先阿是穴本就是疾病的反应点，从经络角度分析，无疑是局部经络阻滞不通的反应点，而针刺该穴位可以行气活血、舒筋通络[9]。另外，阿是穴与西医中的扳机点有一定相似性[10-11]，而肌肉活检证明了扳机点的本质是退变挛缩的肌小节[12]，同样也证明了阿是穴是局部气血阻滞的地方。气血阻滞则是引起疼痛的常见原因，因此，对于此类由于气血阻滞而引起的局部软组织疼痛的疾病，针刺阿是穴的效果与一般循经所取经穴、奇穴的效果相比也毫不逊色。针刺刺激阿是穴，不单可以起到解除神经根压迫、松解肌肉痉挛的作用，还可以提高痛阈、缓解疼痛[13]。因此在治疗肱骨外上髁炎时，选择阿里穴和曲池为主穴具有较好的治疗效果。再配以合谷、手三里、手五里、肘髎等手阳明经的穴位，通达经络之气，更奏疏经通络止痛之功，使得肘关节“通而不痛”。

傍针刺，是一种古代毫针针刺手法，乃“十二刺”之一，出自《灵枢·官针》，曰：“傍针刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也”，其主要操作方法为在一穴位上直刺一针，在其旁开傍针约0.5寸处斜刺一针，针尖朝向刚刚直刺的针尖处，傍针刺针法主要治疗压痛比较明显且固定不移、久久不愈的痹证[5]。现代研究发现，针刺可以使外周血液中的致痛物质如5-羟色胺等浓度降低，从而提高痛阈来达到镇痛的目的；同时还可扩张血管和淋巴管，抑制血管通透性增高，使炎症水肿减弱[14]，从而减少因炎症水肿引起的疼痛而达到止痛的目的和治疗效果。傍针刺是在普通针刺的基础上再傍入一针，这样一来，可以加强病变局部的刺激量，从而能够更好地激发经气，疏通经络而止痛，正符合《内经》中“通则不痛”的思想，这样一来，可以更好地发挥临床治疗效果。同时，有研究发现傍针刺法对一些顽固性、病程长的疾病，有明显疗效，在常规治疗效果欠佳的情况下,采用傍针刺法,效果显著,具有加强疏通局部气血、缓解拘挛、活血化瘀、舒筋通络之功[15]。

因此，不难看出，傍针刺手法这一针刺治疗方法具有简单、安全、高效、经济等优点。这对于医者而言无疑是提高了治疗效率，从而能够节省出更多时间来治疗更多的患者；对于患者而言，不单降低了经济成本，还免去了局部外固定等不便之处。而在一些经济水平较低的地区，傍针刺手法更加适合推广发展。目前在我国医疗机构中的针灸科接诊的多为疼痛性疾病，其中以基层医疗机构为甚，而傍针刺手法简单经济，尤为适合在此环境中发挥更大的作用，值得推广开来以服务更多的患者。

综上所述，傍针刺对于治疗肱骨外上髁炎具有良好的治疗效果以及更为经济的优势，而目前尚无对傍针刺治疗肱骨外上髁炎的研究，这为临床治疗肱骨外上髁炎提供了新的治疗手法。但本次观察研究中，仍不可避免地存在一些不足之处，如未能深入探讨一些相关的机理问题及如何在利用傍针刺治疗的情况下结合其他治疗方法来提高临床疗效等问题，需要进一步研究，以冀能够更为完善对肱骨外上髁炎的治疗，为广大患者服务。

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ClinicalObservationofProximalNeedlingforLateralEpicondylitis

ZHOUYou-feng1,OU-YANGBa-si2△

(1.TheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China;2.SuzhouTCMHospital,Suzhou215009,China)

Objective：To observe the clinical effect of ancient proximal needling on lateral epicondylitis(tennis elbow).Methods50 patients were randomly divided into the observation group(n=25) and the control group(n=25). The control group was treated with common acupuncture, and the observation group was given proximal acupuncture. 12 times of the treatment was taken as one course. Scores of VAS and MEPS were compared before and after the treatment to evaluate curative effect in the two groups.ResultsThere were significant differences in the scores of VAS and MEPS between pre-treatment and post-treatment in the two groups, and the differences were statistically significant(P<0.01). The total effective rate was 96% in the observation group, which was significantly higher than 88% in the control group(P<0.05).ConclusionProximal acupuncture has better clinical efficacy for lateral epicondylitis, which is superior to common acupuncture. It is worthy of clinical promotion with its simplicity, cheapness and high efficiency.

Proximal needling; Lateral epicondylitis; Acupuncture therapy

R246.2

A

1005-0779(2017)11-0054-04

周有峰(1991-)，男，2015级针灸推拿专业硕士研究生。

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欧阳八四(1964-)，男，主任中医师，教授，硕士研究生导师，主要从事针灸临床研究工作。

2017-05-03