张 淼,武 丹,逄 静,祝鹏宇△,郭 颖,曹 阳

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

滞针提拉法结合穴位注射鼠神经生长因子治疗难治性面瘫的临床疗效评价研究*

张 淼1,武 丹2,逄 静1,祝鹏宇1△,郭 颖1,曹 阳2

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

目的：观察滞针提拉法结合穴位注射鼠神经生长因子治疗难治性面瘫的临床疗效，寻求治疗难治性面瘫的有效方法。方法：选取我科符合纳入标准的难治性面瘫患者44例，随机分为两组,各22例。对照组采用传统针刺取穴治疗，治疗组在对照组治疗基础上运用滞针提拉法结合穴位注射鼠神经生长因子治疗。结果：治疗组总有效率77.3%，对照组总有效率45.5%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。两组面神经麻痹程度和面部残疾指数比较，治疗组优于对照组。结论：滞针提拉法结合穴位注射鼠神经生长因子对于难治性面瘫而言是一种行之有效的治疗方法。

滞针提拉法；难治性面瘫；穴位注射；鼠神经生长因子

面瘫，即面神经麻痹，患者常表现为抬眉不利、眼睑闭合不全、耸鼻无力、口角歪斜下垂[1]。70%以上的面瘫患者经过及时治疗可以逐渐痊愈，然而还有10%～20%的患者由于病损位置较高或是失治误治及患者自身情况等原因，经过长期治疗后面神经恢复仍不理想。经查阅大量文献及根据笔者的临床经验，把发病以来经历1～3个月甚至长达半年之久的常规治疗，未见恢复或显著恢复，仍遗留眼睑闭合不全、口角歪斜的病人，可定义为难治性面瘫[2]。此病给患者带来巨大的精神压力和痛苦，使患者变得孤僻、焦虑、抑郁甚或自觉生活无趣；在生活中带来诸多不便，如眼睑易感染、迎风流泪,咀嚼无力，口腔内食物残留,饮水侧漏,因不能随意运动表情肌而痛苦不堪。本研究在传统针刺取穴基础上增加对阳白、四白穴应用滞提法并结合选穴注射鼠神经生长因子，疗效确切，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2015年11月至2016年12月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二病房及门诊收治的44例难治性面瘫患者，按随机数字法将患者分为治疗组和对照组。治疗组22例，其中男12例，女10例;年龄24～63岁，平均年龄(44.68±10.78)岁；病程最短3个月，最长19个月，平均病程(6.86±3.99)月。对照组22例，其中男10例，女12例;年龄25～65岁，平均年龄(44.00±10.40)岁；病程最短3个月，最长21个月，平均病程(8.27±5.16)月。两组患者年龄、性别及病程比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《神经病学》(人民卫生出版社，第7版，贾建平主编)中周围性面瘫的诊断标准：患侧面部可见额纹消失、眼裂扩大、不能闭目或闭合不全、鼻唇沟平坦、口角下垂、面部被牵向健侧。病程在3个月或以上，虽经治疗，仍遗留抬眉不利、眼睑闭合不全、耸鼻无力、口角歪斜下垂、面肌痉挛等症状者。

1.3 纳入标准

①年龄18周岁～65周岁;②病程在3个月以上;③单侧发病;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①病程<3个月者；②中枢性面瘫；③有严重意识障碍及精神疾病患者；④格林-巴利综合征、耳源性面神经麻痹、莱姆病、后颅窝肿瘤或脑膜炎、桥小脑角病变、脑干病变、手术损伤及肿瘤等其他占位性病变引起的周围性面瘫；⑤由腮腺炎、乳突炎、颅底脑膜炎及多发性硬化等引起的继发性面瘫者；⑥有严重心脏、肝脏、肾脏疾病者，有出血性疾病或有出血倾向者，认知功能障碍者；⑦有严重皮肤感染者；⑧妊娠或哺乳期妇女；⑨不能配合针刺的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

按传统针刺取穴：阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、合谷、足三里和太冲，均为患病侧。操作：常规局部消毒，选用0.35 mm×40 mm无菌针灸针，按常规针刺角度进针25～40 mm。阳白与四白为一组，地仓与翳风为一组电针通电，使用G6805-II型电麻仪，施以连续波，强度以患者能耐受为度。每次30 min，每日1次，连续治疗6天后休息1天为一疗程，共治疗4个疗程。

2.2 治疗组

在对照组取穴基础上应用滞针提拉法治疗。取太阳穴，操作：常规局部消毒后，使用0.35 mm×40 mm无菌针灸针，针刺四白穴向下透刺迎香或地仓穴，待有针感后应用搓法，拇食指握针，拇指向后，食指向前连搓3～5次，使针体和肌纤维缠绕以达到滞针反应，然后再一搓一提使面部瘫痪的肌肉反复上提，连续15次左右，使面部肌肉产生运动，强度以患者能耐受为度;再用40 mm毫针穿过四白穴针柄小孔处，针尖方向向斜下方(约丝竹空穴处)刺入20～35 mm深，而使提拉面肌的针固定不动，并能看到将瘫痪的面肌明显拉起，口角及鼻唇沟均达近正常位置；针刺阳白穴时向攒竹穴透刺，同样的方法使滞针后再向外上方滞提反复15次左右，留针30 min，余同对照组。地仓与翳风为一组电针通电，使用G6805-II型电麻仪，施以连续波，强度以患者能耐受为度。每次30 min，每日1次，连续治疗6天后休息1天为一疗程，共治疗4个疗程。

穴位注射鼠神经生长因子：鼠神经生长因子(小鼠颌下腺中提取纯化的神经生长因子，成品中含有5%的甘露醇和0.1%人血蛋白做保护剂，国药准字S20060051，武汉海特生物制药股份有限公司)20 μg+灭菌注射用水2 ml溶解备用。针刺结束取针后稍作休息再进行。选取患侧穴位：翳风、太阳、颧髎、地仓4个穴位，局部皮肤常规消毒，用注射针具快速刺入所取穴位，然后慢慢推进或上下提插，待针下有得气感后，回抽若无回血，每穴缓慢注入0.5 ml，干棉签按压出针，出针后按压片刻。1周注射3次，即隔日1次，共治疗4周。

密切观察穴位注射时或注射后，患者有无不良反应。若有不良反应立即停止注射鼠神经生长因子的治疗。

3 疗效观察

3.1 评定标准

参照第五次国际面神经外科专题研讨会推荐的House-Brackmann(H-B)面神经功能评价分级系统确定[3]。痊愈：达H-B量表I级，即双侧额纹、鼻唇沟恢复对称，皱眉与闭眼正常，鼓腮时口角不漏气，进食时牙颊间不滞留食物，谈笑时无口角歪斜，面部表情正常；显效：达H-B量表II级，即双侧额纹、鼻唇沟基本对称、眼闭合欠实，皱眉略显无力，鼓腮时口角不漏气，进食时牙颊间不滞留食物，笑时可见口角略不对称；好转：由IV或V级经治疗后改善为III级，即上额运动微弱，眼用力可完全闭合，用力可移动口角，口角明显不对称；无效：经治疗后仍停留在IV级以上，即上额不动，眼不能完全闭合，用力时口不对称。

参照《周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准(草案)》中推荐的面神经麻痹程度分级评分量表。面部运动功能正常记为10分；略有不适及运动略弱记为7.5分；静止时两侧对称但运动明显减弱记为5分；静止时两侧不对称，运动明显减弱或仅有轻微运动记为2.5分；运动完全瘫痪记为0分。I级:正常100分；II级:轻度功能障碍75～99分；III级:中度功能障碍50～74分；IV级:较严重功能障碍25～49分；V级:严重功能障碍1～24分；VI级:完全麻痹0分。

参照由美国匹兹堡大学医学中心(UPMC)研制的面部残疾指数(FDI)量表。疗效评价标准如下：痊愈：躯体功能评分≥20分，社会功能评分≤10分；显效：躯体功能评分≥15分，社会功能评分≤15分；有效：躯体功能评分≥10分，社会功能评分≤20分；无效：躯体功能评分<10分，社会功能评分>20分。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组面神经麻痹程度比较 结果见表1。两组治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后t=3.159,P=0.03<0.05,差异有统计学意义，治疗组面神经麻痹程度评分优于对照组。

表1 两组治疗前后面神经麻痹程度比较 (分)

3.3.2 两组面部残疾指数比较 结果见表2。两组治疗前躯体功能评分与社会功能评分差异均无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后躯体功能评分t=3.242,P=0.002<0.05，社会功能评分t=-3.323,P=0.002<0.05,差异有统计学意义，治疗组优于对照组。

表2 两组治疗前后面部残疾指数比较 (分)

3.3.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗组总有效率77.3%，对照组总有效率45.5%，两组比较，经χ2检验，χ2=4.70，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示治疗组临床疗效优于对照组。

表3 两组临床疗效比较

4 讨论

难治性面瘫是临床治疗中的一个重要课题，又是一个难题。部分患者经历了数月的常规治疗，仍不能恢复到正常状态。祖国医学认为，本病证的病因及发病机理多由于失治迁延日久、经脉失养、经筋弛缓不收或是面部筋脉长期得不到营养支持而发此病[4]。针刺能够达到扶正祛邪、疏通经络、行气化瘀的治疗目的。对于难治性面瘫的患者，因面神经损伤较重，普通针刺刺激量较小，不能够达到很好的治疗效果，故笔者在传统针刺基础上采用滞针提拉法。滞针提拉法是一种复合手法，是单方向捻针使肌纤维缠绕针尖产生滞针与提拉相结合。滞针法可起到摧气、加强针感、行气等作用。提拉法是在滞针基础上，顺着针身方向向上强力牵拉，带动皮肤与肌肉向牵拉方向移位，有升阳举陷、牵正纠偏的作用[5]。也有研究说明，滞针提拉法通过滞针刺激深“穴树”，提拉法刺激和感应浅“穴树”[6]，综合运用，使针下产生持续和十分强烈的针感来激发和推动经气，以调畅气血、活血通络、调和阴阳等。本章针刺阳白透攒竹，其针刺方位相当于皱眉肌(水平腹)分布位置，在此处采用滞针提拉手法，可改善皱眉、抬眉不利的症状；四白穴位于眶下孔凹陷处，其下分布有眼轮匝肌、提上唇肌、眶下神经、面神经的颧支等，滞针提拉此处可提升阳气，提高神经兴奋性，恢复眼轮匝肌和提上唇肌的功能，有利于眼睑闭合功能的恢复，减少眼角膜感染的几率，缓解迎风流泪及改善病患侧口角下垂现象。

穴位注射是将传统针刺疗法和现代西医注射疗法相结合，可将液体药物直接送达病所而达到治愈疾病的目的[7]。同时，穴位注射一方面使用的是注射针具，比针灸针要粗,可增加对穴位的刺激量；另一方面，注射的药物在进入穴位周围组织后会产生机械性压迫，药物吸收过程中会延长对穴位的刺激。鼠神经生长因子作为类神经营养因子，不仅对外周神经的正常细胞有营养作用，同时具有调节损伤神经修复机能，可提供神经修复过程中所需要的营养物质，促进受损髓鞘的快速修复及病损纤维的愈合，显著提高神经递质活性，可缩短神经-肌肉动作电位潜伏期，促进神经功能恢复[8]。同时，所选取注射药物的穴位，翳风、太阳、颧髎、地仓皆是面部肌肉脂肪较丰厚的部位。另从解剖层面讲，翳风穴位于耳垂后方，深层布有面神经干，穴位注射此处可起到营养、提高神经兴奋性的作用；太阳穴位于颞部，其下分布有面神经的颞支和颧支。颞支支配额肌、眼轮匝肌上部、皱眉肌、降眉肌等表情肌[9-10]，穴位注射此处可促进产生抬眉、皱眉动作，利于眼睑的闭合；颧髎穴位于颧骨下缘凹陷处，其下分布有面神经的颧支和颊支等。颧支支配眼轮匝肌下部、颧大肌、颧小肌、上唇表情肌[11-12]，穴位注射此处可利于眼轮匝肌的闭合、口角上提等；地仓穴位于口角旁，其下布有面神经的颊支。颊支分布于颊肌、口轮匝肌等[13]，穴位注射此处可促进口轮匝肌功能的恢复，完成噘嘴等动作。难治性面瘫患者多数表现为抬眉不利、眼睑闭合不全及口角下垂，选择这4穴进行穴位注射可兼顾以上几种临床症状的恢复。

综合数种临床检测评价体系，本观察结果显示滞针提拉法结合穴位注射鼠神经生长因子的治疗方法优于单种针刺方法，更有利于难治性面瘫患者各方面功能的恢复。降低了疾病进一步加重所致的面肌萎缩等问题的几率，减轻患者眼部不适感,防止眼结膜感染，使患者能够正常饮食，进行正常的人际交往，更好地表达感情，提高患者对生活质量的追求及对正常颜面的要求，维护其自尊心，增进生活的自信心。

本研究将中医的特色针刺方法和西药进行有机结合，针对难治性面瘫的临床特点，深入研究病变部位的局部解剖，应用滞提法集合药物穴位注射，多种干预因素综合运用到难治性面瘫的治疗中。中西医联合治疗，取得了良好的临床治疗效果，减少了难治性面瘫后遗症的出现，值得进行临床推广应用。

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ClinicalEvaluationonRefractoryFacialParalysisTreatedbyZhizhenTilaManipulationCombinedwithAcupointInjectionofRatNerveGrowthFactor

ZHANGMiao1,WUDan2,PANGJing1,ZHUPeng-yu1△,GUOYing1,CAOYang2

(1.TheSecondAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150001,China;2.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Objective：To observe the clinical curative effect of Zhizhen Tila(pulling manipulation after a kind of sticking of needles) manipulation combined with acupoint injection of nerve growth factor on refractory facial paralysis, and to try to find an effective method for this kind of disease.Methods44 patients with refractory facial paralysis were randomly divided into the control group(n=22) and the observation group(n=22). The control group was treated with conventional acupuncture; on which basis, the observation group was also treated with Zhizhen Tila manipulation combined with acupoint injection of rat nerve growth factor.ResultsThe total effective rate was 77.3% in the observation group, which was significantly higher than 45.5% in the control group(P<0.05).ConclusionThe therapy of Zhizhen Tila manipulation combined with acupoint injection of rat nerve growth factor is an effective treatment for refractory facial paralysis.

Zhizhen Tila manipulation; Refractory facial paralysis; Acupoint injection; Rat nerve growth factor

R246.6

A

1005-0779(2017)11-0024-04

孙远征全国名老中医药专家传承工作室项目,编号：国中医药人教发[2014]20号。

张淼(1973-)，女，主任医师，硕士研究生导师，主要从事针灸治疗神经系统疾病的基础与临床研究。

△

祝鹏宇(1977-)，男，副主任医师，主要从事针灸临床工作。

2017-05-12