鼻内镜下治疗老年性鼻出血60例临床分析

王俊徐进敬吴元庆马俭

鼻出血是耳鼻喉科常见的一种疾病,发病原因多由鼻腔引起,也有少数病人是因为全身性疾病引起[1]。鼻出血以单侧为常见,也可间歇性反复出血,每次出血量不多,若是长期反复出血严重者可导致出血性休克。老年性鼻出血是耳鼻喉科的急重症之一,出血量多,出血部位较深,且多由全身疾病引起。判明出血部位、查清出血原因是有效止血的关键。而常规使用的鼻腔填塞止血,效果并不明显,并且此法治疗后并发症多[2]。近几年随着医疗技术的发展,鼻内镜技术逐渐应用于临床,大大提高了激光、电凝、低温射频、微波等在鼻出血中的应用[3-4]。为进一步了解传统填塞治疗方式与在鼻内镜下治疗止血效果的差异,对我科2012年5月至2015年12月治疗的60例老年性鼻出血病人进行回顾性分析,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选取2012年5月至2015年12月我院收治的60例鼻出血住院病人,年龄60～96岁。所有病人入院后经常规检查后确诊。在60例病人中,高血压病史35例,糖尿病史6例,冠心病病史10例;鼻腔出血坏死性息肉1例,鼻腔血管瘤3例,上颌窦癌1例,鼻咽癌放疗后1例。出血部位:左侧鼻出血25例,右侧鼻出血34例,双侧鼻出血1例;单一部位出血40例,多部位出血2例,出血部位不清18例;第一次出血者10例,第二次出血者16例,三次以上出血者34例。每次出血量约20～400 ml。所病人均同意参与本次研究,并签署知情同意书。排除标准:(1)躯体重要脏器功能严重障碍;(2)不能自觉配合完成认知功能评估;(3)有精神类疾病。按照当时住院病人的治疗方式,将病人分为2组,观察组25例,其中男23例,女2例,年龄60～84岁,平均(73.51±10.31)岁。对照组35例,男26例,女9例,年龄60～96岁,平均(74.12±10.40)岁。观察组进行鼻内镜下双极电凝治疗,对照组进行以鼻腔填塞为主的其他治疗。2组病人一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用传统的鼻孔填塞方案,观察组病人利用鼻内镜辅助进行双极电凝与局部填塞止血治疗,采用杭州桐庐尖端医光器生产的0°、30°、70°鼻内镜,普通双极电凝及显像系统。一般情况好、出血速度较缓、出血总量<800 ml、手术依从性好的病人采用鼻腔表麻,反之采用全麻。病人取平卧位或半坐位,先吸净鼻腔积血,鼻内镜下取出原先填塞物,麻黄素地卡因棉片鼻腔黏膜表面麻醉2～3次(全麻下予肾上腺素棉片鼻腔黏膜收缩2～3次),检查鼻中隔、鼻底部、下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、嗅裂、中鼻甲后端、上鼻甲、上鼻道、鼻咽部等,扁头吸引器边吸血液边观察血液流向,找到出血点后,双极电凝烧灼止血,对弥漫性出血、出血点不明确的病人予表面涂金霉素眼膏的明胶海绵、止血纱布、膨胀海绵填塞,辅以适当的凡士林纱布或碘仿纱条衬垫。对出血量大者,迅速行前或前后鼻孔凡士林纱布填塞。观察2～7 d,同时予抗炎止血对症治疗,出血量大者予输血,同时控制血压、血糖值。

1.3 疗效判定标准[5]治愈:无出血现象,将填塞物去除后1周内未出现出血症状;显效:治疗1周后再次出现出血的现象;无效:治疗后仍有出血现象,总有效率(%)=治愈率(%)+显效率(%)。

2 结果

2.1 鼻出血原因 观察组局部原因10例,以鼻中隔偏曲为主,全身原因15例,以高血压为主,不明原因10例。对照组局部原因13例,以鼻中隔偏曲为主,全身原因16例,以高血压为主,原因不明6例。 见表1。

表1 60例老年性鼻出血病因分析(n)

2.2 鼻出血的部位 观察组明确出血部位24例;出血部位不清1例;对照组明确出血部位18例,出血部位不清17例。2组均以鼻中隔面、鼻底部为主。见表2。

表2 60例老年性鼻出血部位分布(n)

2.3 2组病人治疗疗效比较 治疗后,观察组治愈17例,显效7例,总有效率为96%;对照组治愈10例,显效12例,总有效率为62.86%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 不良反应 2组病人在治疗期间未发生明显不良反应。

3 讨论

治疗鼻出血的最好方法是迅速准确找到出血点,采用有效手段止血。传统的止血方法是局部填塞,鼻出血多发生于鼻腔的中后部,位置较隐蔽[6],单凭前鼻镜检查较难发现确切的出血点,同时此类病人出血量多且较顽固,多伴有全身性疾病,如高血压、动脉硬化等慢性病,若盲目进行前后鼻孔填塞,可能造成无效填塞[7]。60岁以上的老年人,鼻黏膜萎缩,血管壁变薄,以及基层纤维变性,表现为血管弹性差,质脆,易破裂,缺乏收缩力,一旦出血,较难自止,甚至有顽固性鼻出血倾向。反复前后鼻孔填塞,不仅给病人带来痛苦,还可致二氧化碳分压升高,氧分压降低,极个别病人在填塞过程中还可发生脑血管意外[8]。应用鼻内镜进行鼻止血,视角广,视野清楚,可直视下寻找出血点,准确止血,无需填塞,但鼻出血凶猛时,鼻内镜下寻找出血点很困难[9]。

鼻内镜是一种微创诊疗检查的光学设备,具有较好的照明作用,可以清晰的看到狭窄的鼻腔与鼻道内的构造,能切实的保障手术的精确度。例如对鼻中隔面及黎氏区出血者,鼻内镜下易发现,双极电凝即可止血,且效果良好。对中鼻甲、中鼻道出血者,若内窥镜下发现明显出血点,则止血效果良好,如不明,需双极电凝烧灼后,加以明胶海绵或止血纱布填塞,个别需要开放筛窦后方可止血。而对下鼻甲、下鼻道出血者,内窥镜下发现较难,需仔细寻找,一旦找到出血点,双极电凝即可止血,对少量创面渗血者,可辅以明胶海绵填塞,术后效果良好[10]。对鼻腔顶端、嗅裂出血者,内窥镜下检查时暴露比较困难,必要时骨折外移中鼻甲、换30°、70°鼻内镜,需要认真仔细,找到出血部位后电凝止血效果好,但在嗅区电凝时需注意保护嗅区黏膜,以免术后影响嗅觉。对鼻腔后端吴氏区、鼻咽部出血者,需明确病因,排除血管瘤、鼻咽癌的可能,血管瘤者需手术切除,必要时进行介入血管栓塞。鼻咽癌者需放疗,晚期可发生大出血,需前后鼻孔填塞,且效果不佳,愈后差,多危及生命。

在本研究中,在鼻内镜下止血能达到较好的治疗疗效,疗效明显高于传统的治疗疗效,但在观察组病人中出现1例无效病人,分析原因:由于术中未能找到明确出血部位,术中探查可疑出血点位于下鼻道,但因手术空间狭小,内镜操作不便,电凝效果欠佳,故术后存在再次出血可能。对照组治疗方式传统,不能针对出血部位行有效处理,所以未达到满意的疗效。

大多数学者认为难治性鼻出血多为动脉出血[11-12],动脉性鼻出血在临床上常规采用纱条填塞止血,出血往往不易控制,并且鼻腔填塞存在盲目性。盲目无效的鼻腔填塞是造成反复鼻出血和鼻黏膜广泛损伤的主要原因。尤其是合并高血压、冠心病、糖尿病等疾病的老年病人,由于动脉硬化,血管弹性及对收缩血管药物的反应差,或伴有鼻腔狭窄、鼻中隔偏曲等结构异常,因而更易发生鼻出血[13]。鼻出血的治疗方法很多,包括填塞压迫、烧灼、冷冻、激光、射频、选择性血管栓塞、相关血管结扎等。选择性血管栓塞技术对设备要求较高,经济代价高昂,疗效确切,难以在基层医院普及[14-15]。鼻内窥镜下鼻止血为我们提供了一个良好的方法,直观、有效快捷,损伤小,避免了传统前、后鼻孔填塞的弊端。

随着鼻内镜技术广泛应用,经鼻内镜治疗鼻出血已经为大多数耳鼻咽喉科医师所接受。鼻内镜下双极电凝+局部填塞鼻出血,组织损伤小,病人痛苦少,手术费用低,明显优于鼻腔填塞、血管栓塞术和血管结扎术等止血方法,是治疗老年性鼻出血不错的选择。

[1] 李海洲, 那学武, 朱丽明,等. 鼻出血部位及出血原因的研究及鼻内镜下治疗体会[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014,27(20):419-420.

[2] 姜叶, 李娜, 于龙刚. 难治性鼻出血129例临床分析[J]. 山东医药, 2014,57(10):92-93.

[3] 刘刚, 邓雅玲, 杨海刚,等. 鼻内镜下激光、微波和电凝治疗顽固性鼻出血有效性的随机对照试验[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2014, 21(1):34-37.

[4] 王占军. 鼻内镜下电凝治疗难治性鼻出血168例分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,28(5):468-469.

[5] 沙志荣, 张健, 茅金金,等. 鼻内镜下射频治疗鼻出血138例临床分析[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志, 2014, 22(6):846-847.

[6] 李军, 吴彦桥, 邸斌,等. 隐蔽性鼻出血常见出血部位及鼻内镜治疗策略[J]. 临床误诊误治, 2014, 27(1):79-81.

[7] 沈子鸿. 鼻内镜下治疗难治性鼻出血110例临床分析[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(1):141-142.

[8] Cavallo LM, Frank G, Cappabianca P, et al. The endoscopic endonasal approach for the management of craniopharyngiomas: a series of 103 patients[J]. J Neurosurg, 2014, 121(1):100-113.

[9] 刘慧茹, 金杰, 裘轶辉,等. 鼻内镜下电凝止血联合微填塞综合治疗鼻出血[J]. 中国医师进修杂志, 2016,38(1):39-42.

[10] 姜燕平, 杨学峰, 张朋兴,等. 鼻内镜下治疗下鼻道后端出血128例临床分析[J]. 军事医学, 2014,63(3):239-239.

[11] 吴海燕, 陈金湘, 朱海,等. 以鼻出血为首发症状的颈内动脉瘤1例[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016,29(8):665-666.

[12] 章程, 张国明, 童玫玫,等. 鼻内镜微创手术治疗筛前动脉破裂致难治性鼻出血八例[J]. 中华危重症医学杂志:电子版, 2015,7(1):45-46.

[13] 赵春红, 李玉杰. 全麻下鼻内镜治疗老年难治性鼻出血89例临床分析[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2013, 27(1):45-46.

[14] 赵学林. 鼻内镜下治疗老年性鼻出血68例临床分析[J]. 中华现代眼耳鼻喉科杂志, 2006, 21(3):266-266.

[15] 朱思翔. 鼻内镜下双极电凝与微波治疗老年难治性鼻出血的临床疗效[J]. 中国老年学杂志, 2016, 36(15):526-528.

210006 江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)耳鼻咽喉头颈外科

马俭，Email：mj0607@sina.com

R 765.23

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.022

2017-02-20)