不同吸痰负压在老年机械通气病人中的应用效果比较

魏军牛晓娜侯红云

接受机械通气的老年病人因严重呼吸道感染容易产生大量的呼吸道分泌物,而长期卧床又导致其主动排除呼吸道分泌物的能力下降,使得分泌物堆积在病人呼吸道中,吸痰是一种有效清理病人呼吸道分泌物、保持气道畅通、改善病人呼吸状况的基本手段[1-2]。但吸痰的负压标准各异,相互间的效果难以保障。本研究拟对接受机械通气老年病人采用不同吸痰负压,为临床选择合适有效的吸痰负压提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月到2016年6月在呼吸ICU住院的老年病人共计129例,其中男87例、女42例,年龄60～79岁,平均(68.17±5.86)岁。所有病人均行有创机械通气,且需接受吸痰治疗。将所有病人随机分为3组,每组43例,分别应用-0.010 MPa、-0.020 MPa及-0.040 MPa负压进行吸痰,其中-0.010 MPa 组中男30例，女13例,年龄61～79岁,平均(67.92±5.42)岁;-0.020 MPa组中男29例，女14例,年龄60～78岁,平均(68.43±6.05)岁;-0.040 MPa组中男28例，女15例,年龄60～79岁,平均(68.17±5.73)岁。在吸痰前2 min及吸痰后5 min、10 min记录病人心理及血氧饱和度(SpO2)情况,并评估3组吸痰效果。3组病人基本资料比较,差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 方法

1.2.1 吸痰指征:(1)肺部可闻及显著痰鸣音;(2)出现呼吸急迫;(3)出现呛咳反射;(4)呼吸不畅，需要接受吸痰治疗;(5)病人无其他原因突然发生SpO2显著降低;(6)病人无其他原因突然发生呼吸机气道阻力明显升高。

1.2.2 吸痰方法:所有吸痰操作由监护室护士完成,吸痰时把吸痰管从气道插入,插进至合适的深度,当吸痰管在气管内插管后,松开负压,开始吸痰,吸痰时间控制在10～15 s,待完成吸痰后,用含氯消毒剂清洗管内壁。

1.2.3 监测指标:在吸痰完成后由2名注册护士评估本次吸痰效果,评估内容包含如下:(1)吸痰结束后痰鸣音的改善情况:对吸痰后痰鸣音的情况进行打分,其中痰鸣音消失为3分,痰鸣音减弱为2分,痰鸣音无改变为1分;(2)二次吸痰间隔时间。在吸痰前2 min,吸痰后5 min、10 min时分别记录病人呼吸力学指标变化(心率、SpO2)并比较。

2 结果

2.1 不同吸痰负压的吸痰效果 结果表明,3组不同负压吸痰后痰鸣音改善得分差异均具有统计学意义(P<0.05);当吸痰负压为-0.040 MPa和-0.010 MPa时,其吸痰间隔时间明显短于-0.020 MPa组病人,差异具有统计学意义(P<0.05);见表1。

表1 不同吸痰负压的吸痰效果(,n=43)

注:与-0.010 MPa组比较,*P<0.05;与-0.020 MPa组比较,△P<0.05

2.2 不同吸痰负压对病人心率及SpO2的影响 在开始吸痰前,3组病人的心率及SpO2水平差异无统计学意义(P>0.05);应用-0.040 MPa负压吸痰后10 min时,病人的心率比吸痰前升高,SpO2较吸痰前下降,差异具有统计学意义(P<0.05);当使用-0.020 MPa及-0.010 MPa吸痰时,吸痰前及吸痰后5、10 min时心率及SpO2无明显动态变化,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同吸痰负压对病人心率及SpO2的影响

注:与吸痰前2 min比较,*P<0.05;与-0.040 MPa组比较,△P<0.05

3 讨论

当病人接受机械通气时,因为人工通道呼吸作用使声门失去正常的生理作用,难以形成气道高压,不能产生有效的咳嗽,导致分泌物在呼吸道淤积,进而使气道阻力升高,加重病人呼吸功能障碍,使得二氧化碳排出受限,缺氧加重;同时由于分泌物在呼吸道淤积,使得病人容易出现感染或原有感染进一步加重[3-4],因此积极清除接受机械通气病人呼吸道内分泌物具有重要意义,而选择合适的吸痰负压对吸痰效果及预后具有重要作用,合适的吸痰负压可以保证气道内分泌物得到有效吸引。当吸痰负压较小时,由于吸力不够,导致难以将淤积的痰液吸尽,导致吸痰次数增加,加重病人负担及痛苦,而当吸痰负压过大,则会使病人气道黏膜受损,可能引起气道痉挛,使缺氧症状进一步加重。目前常规吸痰负压推荐为-0.040 MPa至-0.053 MPa,美国呼吸治疗协会推荐,能够达到良好吸痰效果的最小吸痰负压即为安全有效[5]。因此,选择合适的吸痰负压,不仅可提高吸痰效果,保障机械通气时气道通畅有效,也可以减少病人各种并发症,提高其生存水平,降低病死率[6-8]。

本研究表明,当吸痰压力为-0.040 MPa、-0.020 MPa时,在吸痰结束后,病人的痰鸣音改善评分较-0.010 MPa时明显(P<0.05),说明当吸痰负压在-0.020 MPa以上时,吸痰效果较好。而使用-0.010 MPa吸痰时,吸痰结束后病人的痰鸣音改善情况不理想。当吸痰负压为-0.020 MPa时,二次吸痰间隔时间显著长于吸痰负压为-0.010 MPa或-0.040 MPa时。分析其原因可能是由于负压较低只能吸出表浅稀薄痰液,对深部黏稠的痰液无法起到很好的吸痰效果,反而增加了无效吸痰次数。与现有研究结果类似[9-10]。吸痰间隔时间过短,使得吸痰次数增加,会导致肺泡处于塌陷和复张的反复中,引起肺泡牵拉损伤,限制肺表面活性物质发挥作用,加重肺损伤,从而进一步加重低氧血症[11-12]。根据最小有效压力原则,结合我们研究结果表明,机械通气病人接受-0.020 MPa吸痰负压,可以减少吸痰频次、延长二次吸痰间隔时间,使病人因频繁吸痰导致不适及低氧血症的发生率减少,同时也减少了护理量,提高了临床工作效率。

通过对病人吸痰前后心率及SpO2的动态观察,结果表明,病人在接受不同吸痰负压前后其心率及SpO2均有所变化,但当吸痰负压较小(-0.010 MPa、-0.020 MPa)时,其心率及SpO2变化不明显,当吸痰负压较大时(-0.040 MPa),在吸痰10 min后,病人心率明显增快,而SpO2明显下降。原因可能为负压越大,容易将病人肺内的富氧气体吸出,从而导致病人从吸痰管周围吸入肺内过多氧浓度较低的空气,进而导致病人出现缺氧,SpO2明显下降,且由于心肌对缺氧状况十分敏感,病人心率会明显增快。

通过研究,我们发现接受机械通气老年病人,当吸痰负压控制在-0.020 MPa时,具有较好的治疗效果,且对SpO2的影响较小,推荐在临床应用。

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100053 北京市，首都医科大学宣武医院呼吸科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.020

2017-01-23)