高育健+廖亮荣+吴学科+刘文静

【摘要】 目的：探討湿化高流量鼻导管通气（HHFNC）与鼻塞式持续气道正压通气（NCPAP）治疗早期新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的临床疗效。方法：选取早期呼吸窘迫综合征的新生儿64例，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各32例。两组患儿均接受肺表面活性物质替代治疗及相关常规对症治疗，观察组应用HHFNC，对照组应用NCPAP，观察并比较两组患儿血气分析、临床症状改善情况及各种并发症发生情况。结果：两组患儿在0 h PaO2、SaO2、PaCO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05），经治疗后，在12、24、48 h PaO2、SaO2、PaCO2较0 h均有明显改善，两组患儿仅48 h PaO2比较差异有统计学意义（P<0.05），其余各时点PaCO2、PaO2、SaO2比较差异均无统计学意义（P>0.05）；与对照组相比，观察组患儿用氧时间缩短，重新插管率减少，开奶时间及达到全肠内营养时间均明显提前，鼻部损伤、腹胀发生率均降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组无创通气时间、第二次使用PS、坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭、视网膜病变发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：HHFNC和NCPAP治疗NRDS均可明显改善通气功能和氧合功能，提早开奶时间，尽早达到全肠内喂养，有效降低鼻损伤、腹胀的发生率，缩短氧暴露时间和减少重新插管率，未增加气漏、NEC、PDA、ROP的发生率，有效提高患儿生存质量，值得临床广泛推广。

【关键词】 湿化高流量鼻导管通气； 鼻塞式持续气道正压通气； 早期； 新生儿呼吸窘迫综合征

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of humidified high flow nasal cannula（HHFNC） and nasal continuous positive airway pressure（NCPAP ） in the treatment of early neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）.Method：A total of 64 cases of newborns with early neonatal respiratory distress syndrome were randomly divided into the observation group（n=32） and the control group（n=32）.Two groups received pulmonary surfactant replacement therapy and related conventional symptomatic therapy.The observation group was treated with HHFNC，the control group was treated with NCPAP，blood gas analysis，the improvement of clinical symptoms and the occurrence of various complications of two groups were observed and compared.Result：PaO2，SaO2 and PaCO2 had no significant difference between two groups at 0 h（P>0.05）.After treatment，PaO2，SaO2 and PaCO2 of two groups were significantly improved at 12，24h and 48 h compared with 0 h（P<0.05），but the difference was no statistical significance except 48 h（P<0.05）.Shorter oxygen exposure time，reduced reintubation rate，earlier first milk feeding and full enteral feeding，decreased incidence of nasal injury and abdominal distention were observed in the observation group compared with the control group，the differences were no statistically significant（P>0.05）.Conclusion：HHFNC and NCPAP can significantly improve ventilatory function and oxygenation function，advance first milk feeding and total enteral feeding time，effectively reduce the incidence of nasal injury and abdominal distention，shorten oxygen exposure time and reduce reintubation rate，not increase the incidence of air leak，NEC，PDA， ROP，effectively improve survival quality of children，therefor，it deserve promotion and application in clinical.

【Key words】 Humidified high flow nasal cannula； Nasal continuous positive airway pressure； Early stage； Neonatal respiratory distress syndromeendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.032

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）导致新生儿呼吸功能不全的主要原因，是导致早产儿死亡的主要疾病之一[1]。因此，提供何种安全有效的呼吸支持模式，是治疗NRDS的关键，有创机械通气容易出现声门下狭窄、气管软化、感染、机械通气的损伤、对心率和血流的影响等并发症，且护理困难、医疗成本高，为了提高患儿生存质量，减少相关并发症，目前临床上广泛使用无创呼吸支持方法治疗NRDS，取得满意疗效。鼻塞式持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）是治疗NRDS的主要无创呼吸支持方法，作为气管插管的替代模式，是大多数新生儿监护病房治疗NRDS的首选模式，可降低传统有创通气的并发症，增加功能残气量，减少机械通气导致的肺损伤[2]。但随着NPAP的推广应用，发现其造成的鼻部损伤、腹胀、气漏、头部塑形以及重新插管等并发症[3-5]。湿化高流量鼻导管通气（humidified high flow nasal cannula，HHFNC）是近年来国外应用较为广泛的一种新型无创呼吸支持模式[6]，是通过高流量气体产生能起到正压经鼻导管提供高分钟通气量的一种呼吸支持方法，且具备更加优越的湿化效果，降低了鼻腔干燥、黏膜创伤发生率，具有更好的耐受性，降低了24 h呼吸率[7]。本研究旨在通过对HHFNC和NCPAP治疗早期NRDS临床疗效进行比较分析，为临床医师选择治疗早期NRDS提供适宜的无创呼吸支持模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年2月-2016年8月本院NICU收治的早期NRDS的新生儿为本前瞻性随机对照研究对象。纳入标准：（1）胎龄<34周，出生体重<2000 g；（2）生后4～6 h内出现进行性呼吸困难，并出现低氧血症，肺X线变化为Ⅰ～Ⅱ级，符合早期NRDS的临床诊断标准[8]；（3）签字同意接受猪肺磷脂注射液（PS）替代治疗。排除标准：（1）肺部病变（CCAM或BPS）、巨大颈部肿块、膈疝、皮-罗综合征、食管气管瘘等畸形；（2）新生儿湿肺、胎粪吸入综合征、肺出血、青紫型先天性心脏病、母乳链球菌感染等引起的呼吸窘迫；（3）死亡或放弃治疗自动出院者。本研究所有患儿家属均被告知治疗方案并签署知情同意书，并获得医院医学伦理委员会的批准。最终64例早产儿纳入研究，将入选的患儿按照随机数字表法分为观察组与对照组，各32例，两组患儿的胎龄、出生体重、性别、分娩方式等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 两组患儿均接受肺表面活性物质替代治疗及相关常规对症治疗，观察组应用HHFNC，对照组应用NCPAP。入选患儿生后12 h内均气管内注入PS（商品名：固尔苏，意大利凯西制药公司生产，药品注册号：H20030598）100～200 mg/kg，给药方法：暂时撤离无创辅助通气，予气管插管，给患儿充分吸痰，清理呼吸道，将PS经下部气管插管缓慢注入肺内，注射完毕立即拔气管插管继续无创辅助通气，如无严重呼吸道阻塞，6 h内禁止吸痰。呼吸支持方法：观察组使用美国BIRD公司生产的Bird Blenders空氧混合器连接新西兰Fisher&Paykeln医疗保健公司生产的婴儿OptiflowTM系统。初设参数：气体流量2～8 L，加温湿化吸入气体至37 ℃，吸入氧浓度（FiO2）30%～40%。对照组使用德国斯蒂芬B型小儿呼吸机，初设参数：气体流量6～8 L/min，呼吸末正压（PEEP）4～6 cm H2O，吸入氧浓度（FiO2）30%～40%，两组患儿均依据病情和血气分析结果及时调节呼吸机参数，维持，PaCO2 40～55 mm Hg，PaO2 50～80 mm Hg，经皮氧饱和度（SpO2）90%～95%。

1.3 观察指标 以使用呼吸支持治疗前为0 h，使用呼吸支持治疗后12、24、48 h均采桡动脉血做血气分析，了解PaCO2、PaO2、SaO2的变化，记录使用无创通气时间、总用氧时间、重新气管插管应用有创呼吸机例数、第2次使用PS率、开奶时间及达到全肠内营养时间（奶量达到每日130～150 mL/kg的时间[9]），记录鼻腔损伤、腹胀、气漏（包括气胸、肺气肿、纵隔积气等）、坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭、视网膜病变。

1.4 评定标准 （1）撤离无创辅助通气标准：两组患儿临床表现和胸部X线片好转，SpO2和血气分析正常，HHFNC组患儿FiO2<25%，流量<2 L/min；

nCPAP组患儿FiO2<25%，流量降低至3～5 L/min；PEEP<3 cm H2O。（2）气管插管机械通气标准：①患儿呼吸困难无明显改善或继续加重，复查胸部X片病灶未见好转；②反复呼吸暂停发作，自主呼吸<20次/min；③FiO2>60%～70%仍不能维持SpO2 85%；④血气分析PaCO2>65 mm Hg，pH<7.20～7.25；⑤合并肺出血或张力性气胸。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血氣分析结果比较 两组患儿0 h PaO2、SaO2及PaCO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05），经呼吸支持治疗后，两组患儿12、24、48 h PaO2、SaO2及PaCO2较0 h均明显改善，两组患儿仅48 h PaO2比较差异有统计意义（P<0.05），其余各时点PaCO2、PaO2、SaO2比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。endprint

2.2 两组患儿主要指标比较 与对照组相比，观察组氧疗时间缩短，重新气管插管率减少，观开奶时间和达到全肠内营养时间均提前，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患儿无创通气时间、第2次使用PS率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组鼻腔损伤、腹胀发生率均明显低于对照组（P<0.05），两组气漏、坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭、视网膜病变发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

NCPAP是最早应用于治疗NRDS的无创辅助通气方法之一，临床上治疗NRDS时，倾向于后立即应用NCPAP，或经过气管插管注射PS及短暂的机械通气后，尽早改成NCPAP以减少有创机械通气[10]，疗效显著，但随着临床研究的深入，发现NCPAP头面部繁琐厚重的装束所产生的压力可使局部组织坏死，容易导致患儿的鼻翼受压、鼻周皮肤受损，鼻孔明显扩张、变形，造成鼻黏膜水肿、淤血等损伤；鼻塞会刺激鼻孔使鼻腔内分泌物增多，增加鼻部和全身性感染的风险[11]。Jatana等[12]的研究中发现，13.2%的患儿接受NCPAP支持治疗后仅10 d即出现了一系列的鼻腔并发症。随着无创呼吸支持模式的发展，HHFNC的出现可减少NCPAP在临床使用过程中出现的并发症。

HHFNC是通过无需密封的特制鼻导管直接经鼻输入高流量加温加湿的混合氧气，可产生类似于NCPAP的气道正压，其鼻导管流量在2～8 L/min间[13]，产生的气道正压能够提供类似于NCPAP的作用，防止早产儿肺泡萎陷[14-15]，其装置较NCPAP更轻便，容易护理，容易耐受，不良反应少，Wilkinson等[16]进行的荟萃分析发现，对于NRDS患儿，HHFNC能够提供与NCPAP类似的效果。本研究结果表明，与对照组相比，观察组氧疗时间缩短，重新气管插管率减少，且患儿更容易耐受HHFNC治疗，这与Woodhead等[17]得出的HHFNC能减少呼吸做功、降低重新插管率的研究结果一致。

NRDS由于缺乏肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）而导致的严重疾病，其主要表现为生后6 h内呼吸困难进行性加重，肺泡进行性萎陷，肺功能残气量和肺顺应性降低，血气分析PaCO2升高，PaO2下降。PaO2是衡量新生儿组织氧合水平的一个重要指标，同时直接反应出机体的缺氧程度，PaCO2是反映肺泡通气功能的一个重要临床指标[18]。本研究结果证实，经治疗后，两组患儿12、24、48 h PaO2、PaCO2及SaO2均较0 h有改善，且随着治疗时间的延长，其改善更为明显，两组患儿仅48 h PaO2差异有统计学意义（P<0.05），其余各时点PaCO2、PaO2、SaO2比较差异均无统计学意义（P>0.05）。证实HHFNC与NNCPA均能改善患儿缺氧状态、心肺功能和肺泡通气功能，疗效相当。

在使用NCPAP过程中，由于其使用适形鼻塞、口唇封闭来维持一定的气道正压，操作中易损伤鼻黏膜及鼻中隔组织，故舒适度和鼻部损伤是两个常见的问题，而HHFNC是基于人体调节修复的生理基础，在NRDS得到改善后，能最大程度地减少外界的不良刺激。本研究证实观察组患儿鼻部损伤的发生率明显低于对照组（P<0.05），表明HHFNC可有效避免患儿鼻部损伤，这与Collins等[19]研究结果一致。腹脹、NEC和开奶时间延长也是NCPAP在治疗NRDS中常见的并发症，本研究显示，观察组腹胀发生率较对照组明显减少（P<0.05），开奶时间及达到全肠内营养时间也较对照组均明显提前（P<0.05），早期开奶有利于促进肠道发育、预防小肠绒毛萎缩、减少乳糖不耐受、改善肠道血流循环和微生态环境，早期达到全肠内营养，有利于减少长时间肠外营养引起的高血糖、高甘油三脂血症、胆汁淤积症及导管相关性感染等。本研究结果还显示，两组患儿气漏、NEC、PDA、ROP的发生率相近，差异均无统计学意义（P>0.05），这与Yoder等[20]研究结果一致。

综上所述，在治疗早期NRDS时，HHFNC较NCPAP能缩短患儿用氧时间，减少有创呼吸支持的应用，同时HHFNC还能明显降低患儿鼻腔损伤、腹胀的发生，提早开奶时间，及早达到全肠内喂养，并且未增加气漏、NEC、PDA、ROP的发生率，且使患儿更加舒适、容易护理，容易耐受，价格相对低廉，可作为治疗早期NRDS首选的无创通气模式。

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