赵显琼

【摘要】 目的：分析慢性肾衰竭（CRF）维持性血液透析影响因素与死亡原因。方法：选取本院2013年2月-2016年8月经维持性血液透析治疗的CRF死亡患者27例为死亡组，同期CRF行维持性血液透析治疗的存活患者31例为生存组，分析两组病情资料，找到CRF经维持性血液透析治疗的死亡原因及影响因素。结果：死亡组年龄、Alt、SCr、Hb、总感染例数（肺部感染、泌尿道感染、通路相关感染，其他感染）、总合并疾病（高血压、心源性病变、脑卒中、糖尿病）、泌尿道或气管插管等方面与生存组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），Logistic回归分析显示泌尿道感染、脑卒中、气管插管、肺部感染、年龄、心源性病变、糖尿病、泌尿道插管、通路相关感染为CRF维持性血液透析患者死亡重要影响因素（P<0.05）。结论：CRF维持性血液透析患者致死因素主要为机体肺部、泌尿道或通路相关感染、SCr、Hb、Alt、气管或泌尿道插管、年龄、合并高血压、心源性疾病、脑卒中、糖尿病等疾病，而CRF维持性血液透析重要影响因素主要为合并脑卒中、高血压、心源性疾病、糖尿病、气管或泌尿道插管、年龄较高及感染，临床上应从这些方面加强管理，降低CRF维持性血液透析患者死亡率。

【关键词】 慢性肾衰竭； 维持性血液透析； 死亡原因； 影响因素

【Abstract】 Objective：To analyze the death causes and influencing factors in maintenance hemodialysis for patients with chronic renal failure（CRF）.Method：From February 2013 to August 2016，27 died CRF patients adopted maintenance hemodialysis were selected as the death group，and 31 survived CRF hemodialysis patients were selected as the survival group.By analyzed the disease data of the two groups，look for the death causes and influencing factors of maintenance hemodialysis.Result：Age，Alt，SCr，Hb，total infection number（pulmonary infection，urinary tract infection，pathways related infection，other infections），total complication（hypertension，cardiogenic lesions，stroke，diabetes mellitus），tracheal or urinary tract intubation of the death group were significantly different with the survival group（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that urinary tract infection，stroke，pulmonary infection，age，cardiogenic lesions，diabetes mellitus，urinary tract intubation，pathways associated infection were influencing factors of CRF maintenance hemodialysis death patients（P<0.05）.Conclusion：The main death causes of CRF maintenance hemodialysis patients are pulmonary infection，urinary tract or pathway-related infection，SCr，Hb，Alt，tracheal or urinary tract intubation，age， combined with hypertension，cardiogenic disease，stroke，diabetes and other diseases. The main influencing factors of CRF maintenance hemodialysis patients are stroke， hypertension，cardiogenic disease，diabetes mellitus，trachea or urinary tract intubation，oldness and infection，which should strengthen management，to reduce CRF maintenance hemodialysis patients mortality.

【Key words】 Chronic renal failure； Maintenance hemodialysis； Cause of death； Influencing factors

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.029

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）作为一种进行性腎实质损害，通常致病原因比较复杂，主要表现为肾脏产生严重萎缩，无法保持其基本功能，常见症状如酸碱失衡、全身系统均受累、内分泌失调、水、电解质紊乱等，俗称尿毒症，其发病率约万分之0.5[1-3]。临床上CRF常见的治疗方法为透析或肾移植，其中维持性血液透析为CRF最为常用的治疗方式之一，可明显提升患者生存周期。但因为CRF患者多数具有免疫功能障碍及营养不良现象，因而伴发院内感染的可能性更高。相关研究报道，我国维持性血液透析CRF感染者占全部维持性血液透析CRF人数的41.8%～63.7%，使患者生存质量下滑，致死率提升，且感染疑为CRF维持性血液透析主要死亡原因之一，更为完善的死亡原因与影响因素分析还需进一步进行[4]。为保障患者生命安全，本研究探讨CRF维持性血液透析死亡原因与影响因素，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年2月-2016年8月收治的CRF维持性血液透析存活患者31例作为生存组观察对象，纳入与排除标准均符合《中华内科杂志》1993年肾脏病专业组关于CRF诊断标准：（1）存在慢性肾脏疾病史或存在肾系统性疾病，血肌酐表达值>133 μmol/L，内生肌酐清除率低于80 mL/min；（2）患者预计生存期>3个月；（3）签署《知情同意书》；（4）均接受维持性血液透析治疗，且持续治疗周期>3个月[5-6]。将同期治疗期间死亡的27例患者作为死亡组研究对象，病例纳入和排除标准：（1）生前均确诊为CRF，且均行维持性血液透析治疗；（2）家属均签署《知情同意书》；（3）生前病例资料完整；（4）患者生前接受维持性血液透析>3个月。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采集 由专人录入患者信息，采集资料主要包含，（1）基本信息：年龄、始透年龄、长期吸烟史、性别、病程、长期饮酒史、体质量；（2）实验室检查结果：主要包括血红蛋白（HbA1c，Hb）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血清白蛋白（Serum albumin，Alt）等；（3）临床信息：主要包含是否存在感染（泌尿系统感染、通路相关感染、肺部感染与其他感染）、是否合并其他疾病（糖尿病、心源性病变、脑卒中、高血压）、是否存在泌尿道插管、有无恶性肿瘤、是否存在气管插管、激素应用情况。

1.2.2 维持性血液透析方法 入选者均以碳酸氢盐透析液作为维持性透析液，血液透析设备为费森（型号：F4008B和F4008S），按照患者肾功能情况，设定透析充分程度。以深静脉置和动静脉内瘘管作为血管通路，透析液使用流量为500 mL/min，参数设定为血流200～250 mL/min，3.5～4 h/次，每周2～3次。同时对存在糖尿病、脑卒中、感染的患者进行对症治疗。

1.2.3 各项临床指标检测 全部患者均空腹8 h以上，进行血压、心脏彩超、血、尿常规、血糖、白蛋白、心电图、肌酐清除率等检查。

1.2.4 质量控制 本研究以整群抽样法进行抽样检测，以达到减少误差率的目的。研究相关调查人士需在研究开展前实施统一培训。所有入选者或入选者家属所填写的均为同一种项目的调查登记表。调查形式与过程同样需经前期统一培训。调查问卷收取后，交给专业负责者逐一核实，保证调查结果完整，填写内容符合常规逻辑。并由专人将调查数据输入至SPSS统计系统，去除地域、血缘等含混于其中的因素[7-8]。

1.3 观察指标 比较两组Alt、SCr、Hb、年龄、长期饮酒史、长期吸烟史、病程、肺部感染、通路相关感染、泌尿道感染、其他感染、始透年龄、体质量、性别、使用激素情况、高血压、心源性病变、脑卒中、糖尿病、气管或泌尿道插管情况及合并恶性肿瘤情况的差异。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，相关影响因素用Logistic回归法分析法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 死亡组年龄、Alt、SCr、Hb、总感染例数（肺部感染、泌尿道感染、通路相关感染，其他感染）、总合并疾病例数（高血压、心源性病变、脑卒中、糖尿病）、泌尿道或气管插管例数与生存组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析 泌尿道感染、脑卒中、气管插管、肺部感染、年龄、心源性病变、糖尿病、泌尿道插管、通路相关感染为CRF维持性血液透析患者死亡重要影响因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

维持性血液透析为当前治疗CRF应用性最为普遍的治疗措施，可明显提高CRF的存活时间[9-11]。尤其是科技不断发展，血液净化技术在近20年间获得了大幅度进步，但CRF维持性血液透析仍具有较高的死亡率。文献[12]报道，心血管疾病为维持性血液透析治疗CRF的重要影响因素，心血管疾病合并CRF患者行维持性血液透析治疗的疾病病死率为无心血管疾病患者的10～20倍，其中以脑血管病变（脑卒中）和心源性疾病（心力衰竭）最为多见，分别占全部CRF维持性血液透析病死人群的19%与32%。此外，还有研究报道称，感染（尤其是肺部感染和泌尿道感染）为CRF患者经维持性血液透析治疗的另一个重要影响因素，CRF患者（尤其是终末期患者）由于受到肾功能限制和血液透析影响，易造成营养不良，免疫力降低，淋巴细胞与粒细胞受损，因而易于受到致病菌侵袭，造成感染，难以治愈[13]。尽管文献[14-16]对CRF患者维持性血液透析死亡因素和影响因素做出一定探讨，但仍欠缺完善的理论支持。本研究选取本院临床资料，通过对患者人口学信息、实验室指标和病情资料的分析，发现死亡组患者感染（尿道、肺部、通路相关）、合并疾病（高血压、心源性疾病、脑卒中、糖尿病）、实验室指标（SCr、Alt、Hb）、气管或尿道插管、和年龄方面与生存组比较，差异有均统计学意义（P<0.05）意义，通过Logistic模型回归分析法证实，上述合并疾病、气管或尿道插管、感染及年龄是导致CRF维持性血液透析患者死亡的重要影响因素。气管或尿道插管易诱发感染，因为两者均是侵入性操作，如导管操作较为频繁，或操作中存在不规范，或者长时间留置，均有较大可能提高病原微生物侵入，继而诱发感染甚至呼吸衰竭[17-19]。感染为CRF患者，维持性血液透析治疗后的主要死亡原因之一，验证了上述文献报道，當患者免疫力降低而受致病菌侵袭时，体液免疫功能和细胞免疫功能显著下降，从而增加致死率。心脑血管疾病为CRF维持性血液透析重要致死因素之一，可能是脑卒中患者具有较重的动脉粥样硬化病情，加之肾功能衰竭者脂代谢异常，使患者动脉粥样硬化病情在体内恶性循环，增加了致死率。而心源性疾病患者合并CRF时，易造成水钠潴留，水、电解质紊乱，加重了机体负担，继而心力衰竭病情加重，猝死率明显升高[20]。糖尿病患者由于患者免疫力降低，常伴有动脉粥样硬化等病情，加之肾功能受损严重，机体多项指标长期处于紊乱状态，因而增大了死亡率。年龄因素为CRF维持性血液透析影响因素可能是因为年龄越大，患者动脉硬化发生几率越高，全身各脏器功能均存在一定程度退化，因而在罹患CRF，并经过维持性血液透析治疗后，其机体耐受性更差，易造成死亡。endprint

综上所述，维持性血液透析治疗的CRF患者主要死亡因素有SCr、Alt、Hb指标异常、合并疾病、年龄、感染、气管插管、尿道插管等，重要影响因素为合并糖尿病、心源性疾病或脑卒中，有气管插管或尿道插管史，年龄较高或者合并肺部、通路相关及尿道感染，临床应积极改善上述方面的管理，以期提高CRF行血液透析患者的生存周期。

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