李东++++++常志泳++++++陈刚++++++李开华

[摘要] 目的 探討椎间盘镜下纤维环缝合修复术在单节段腰椎间盘突出症患者中的应用效果。 方法 回顾性分析江苏省中医院2014年5月～2015年12月行椎间盘镜下纤维环缝合修复术患者19例的临床资料，采用视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）和MacNab标准对术后疗效进行评价。 结果 所有患者均获随访，随访时间为18～37个月，平均（27.30±5.24）个月，无一例复发。术前、术后3个月、术后1年及末次随访腰腿痛VAS评分分别为（7.11±0.86）、（1.58±1.03）、（1.37±0.81）、（1.26±0.73）分，术后各时间点VAS评分均显著低于术前（均P < 0.01）。术前、术后3个月、术后1年及末次随访ODI分别为（63.73±10.86）%、（22.26±7.58）%、（16.47±3.34）%和（14.21±3.67）%，术后各时间点ODI均低于术前（均P < 0.01）。采用MacNab标准评价近期疗效：优14例，良4例，可1例，优良率为94.7%。 结论 椎间盘镜下纤维环缝合修复术是单节段腰椎间盘突出症的一种有效微创治疗方法，严格掌握适应证有利于获得满意的疗效和较低的复发率。

[关键词] 腰椎间盘突出症；椎间盘镜下髓核摘除术；纤维环缝合修复术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0093-04

Application of microendoscopic discectomy associated with annulus fibrosus repair in prolapse of lumbar intervertebral disc

LI Dong CHANG Zhiyong CHEN Gang LI Kaihua

Department of Orthopaedics， Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of microendoscopic discectomy associated with annulus repair in patients with single segment of prolapse of lumbar intervertebral disc. Methods The clinical data of 19 cases of patients with prolapse of lumbar intervertebral disc underwent microendoscopic discectomy associated with annulus fibrosus repair treated in Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2014 to December 2015 was analyzed retrospectively. The postoperative effects were evaluated by visual analogue score （VAS）， Oswestry disability index （ODI） and MacNab standard. Results All patients completed the follow-up， and the mean follow-up was （27.30±5.24） months （18-37 months）. No recurrence was found in 19 cases. The scores of VAS before operation， after operation for 3 months， after operation for 1 year and at the final follow-up were （7.11±0.86）， （1.58±1.03）， （1.37±0.81）， （1.26±0.73） scores respectively. The scores of each postoperative time point were all lower than those before operation， with highly statistically significant differences （all P < 0.01）. The ODI before operation， after operation for 3 months， after operation for 1 year and at the final follow-up were （63.73±10.86）%， （22.26±7.58）%， （16.47±3.34）% and （14.21±3.67）% respectively. The scores of each postoperative time points were all lower than those before operation， with highly statistically significant differences （all P < 0.01）. Short term clinical efficacy was evaluated by MacNab standard： 14 cases were excellent， 4 cases were good and 1 case was better. The excellent and good rate was 94.7%. Conclusion Microendoscopic discectomy associated with annulus fibrosus repair is an effective mini-invasive therapy for the treatment of single segment of prolapse of lumbar intervertebral disc. Controlling the indications strictly is helpful to achieve the satisfactory curative effect and low recurrence rate.endprint

[Key words] Prolapse of lumbar intervertebral disc； Microendoscopic discectomy； Annulus fibrosus repair

随着骨科技术的发展，腰椎间盘突出症已有很多先进的治疗方法，其中椎间盘镜下髓核摘除术是目前常用的一种行之有效的微创治疗方法，但是术后仍有复发的风险，且目前除了术后精心护理、正确指导患者康复外，尚无其他有效的预防方法可以降低术后复发率。由于椎间盘的复发是由髓核组织再次突破破裂的纤维环而引起的，故如果术中能将破裂的纤维环修复如初，是否可以降低术后复发率？本着对此问题的思考，本研究开展了椎间盘镜下纤维环缝合修复术，并对其疗效进行观察。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析江苏省中医院骨伤科2014年5月～2015年12月收治的单节段腰椎间盘突出症患者19例的临床资料。其中男15例，女4例；年龄21～63岁，平均（35.1±8.57）岁；L4/5椎间盘突出6例，L5/S1椎间盘突出13例，均行椎间盘镜下纤维环缝合修复术。所有患者均获得随访，随访时间18～37个月，平均（27.30±5.24）个月。纳入标准：①病史时间长，且经正规保守治疗3个月无效者；②有典型的下肢根性痛，伴或不伴腰痛者；③影像学显示单节段突出，突出类型为旁中央型。排除标准：①合并椎管狭窄症者；②二次复发者；③术中纤维环缺损较大，无法缝合者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者为全麻，俯卧位，C形臂X线机（C-Arm）透视定位椎间隙，中线旁开0.5 cm，纵向切口长约1.8 cm，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，手指钝性分离，导针触及椎板间隙，逐级扩张，安置工作通道，并固定于手术床上，连接椎间盘镜系统，行椎板间开窗，暴露硬膜囊及神经根。探查神经根及突出椎间盘，定位器探查椎间隙，C-Arm再次透视确认定位器位于椎间隙中央，于椎间盘突出部位的椎间隙中央选择横行切口，长约0.5 cm，尖刀切开纤维环，小号髓核钳仔细取出突出的髓核组织，处理椎间隙松散椎间盘组织，尽可能保留切口两侧的纤维环。最终确认突出椎间盘处理结束，神经根减压充分。选用二零二零厂家生产的一次性纤维环缝合器。打开缝合器包装盒，调整椎间盘镜工作通道，选择最佳视野，镜下在距纤维环切口尾侧边缘约2 mm处刺入，按箭头指示转动旋钮至转不动为止，对齐旋钮上的标志线，确保直针穿刺到位，扣动扳机，回转旋钮至转不动为止。拔出缝合器，线结自动向切口靠拢，并锁紧切口，打结，剪开线尾，再次打结，并用推结器推紧线结，纤维环专用线剪剪断缝线，缝合完毕，检查纤维环的完整性，彻底止血，冲洗，放置负压引流管1根，逐层缝合切口，行皮内缝合。术后第2天根据引流情况拔除引流管，指导患者戴腰围下地活动。

1.2.2 术后康复指导 术后麻醉清醒后即开始指导患者下肢屈伸活动，预防下肢深静脉血栓形成。一般术后第2天根据情况拔除引流管，指导患者带腰围下床活动，并开始下肢直腿抬高锻炼，降低神经根粘连的发生。如术后无发热，病情平稳，3～5 d出院，术后1周恢复室内自由活动，术后2周行腰背肌功能锻炼，所有患者均需佩戴腰围下床活动，且以卧床休息为主。术后6周根据情况决定是否开始工作，个别患者必要时需卧床休息3个月。术后3个月禁止弯腰搬重物，术后半年禁止剧烈活动及重体力劳动。

1.3 观察指标及疗效判定标准

采用视觉模拟评分（VAS）[1]、Oswestry功能障碍指数[2]（ODI）和MacNab标准分别于术前、术后3个月、术后1年及末次随访对患者进行各项评分及术后疗效评估。疗效评定标准参考MacNab法[3]，以末次随访结果为近期随访疗效，优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛感，不能工作；差：有神经根损害的表现，需进一步手术治疗。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症及疗效评价

所有患者均顺利完成手术，术中无神经根损伤、硬膜损伤的发生，术后无脑脊液漏及感染等的发生。按MacNab标准评价近期随访疗效，其中，优14例，良4例，可1例，优良率为94.7%。无椎间盘突出复发的病例。

2.2 术前、术后各个时间点VAS评分及ODI比较

术后3个月、术后1年及末次随访各时间点VAS评分和ODI均明显低于术前，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。

3 讨论

笔者前期随访采用椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的患者73例，平均随访49.8个月，术后各时间点腰腿痛VAS评分均较术前明显改善，优良率为90.4%，复发率为4.1%，认为椎间盘镜下髓核摘除术术具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少的特点，是椎间盘突出症治疗的有效微创方法，中期疗效满意[4]。一篇关于后路显微椎间盘镜与传统开窗手术治疗腰椎间盘突出症的Meta分析[5]指出：后路显微椎间盘镜与传统开窗手术治疗单节段腰椎间盘突出症相比，二者在术后疗效和手术操作时间方面效果相当，但后路椎间盘镜手术以其微创化优势，使其在术中出血量、手术切口长度、术后卧床时间、住院时间及恢复日常生活时间方面优于传统开窗手术。但是，不管何种椎间盘手术，只要是髓核摘除，都会不可避免地出现椎间盘突出复发，文献报道显示，髓核摘除术后复发的比例高达10%～15%[6-7]。在1项8年的SPORT[8]研究中，腰椎间盘突出症单纯椎间盘切除术后8年内再次手术的比例为15%，其中55%的患者是在術后2年内再次手术治疗，而高达62%再手术的原因是椎间盘突出术后复发。腰椎间盘突出症术后复发是椎间盘术后常见的并发症，对于其术后复发的危险因素，不同的学者有不同的观点，大部分学者认为其与年龄、性别、体重指数、吸烟、糖尿病、椎间盘突出类型、椎间盘突出的节段相关[9-10]，也有学者认为仅与吸烟、椎间盘突出类型、糖尿病密切相关[11-12]。就单纯椎间盘镜手术而言，胡袒等[13]回顾性分析椎间盘镜下髓核摘除术下治疗腰椎间盘突出症术后复发的发生率及影响因素，收集单节段腰椎间盘突出症患者322例，术后21例复发，复发率为6.5%，通过Logistic回归对椎间盘镜下髓核摘除术术后复发的相关因素进行分析，认为脱出型、游离型及高强度术后活动程度为椎间盘镜下髓核摘除术术后复发的危险因素，而性别、年龄、职业、体重指数、节段、突出部位与椎间盘镜下髓核摘除术术后复发无显著相关性。同时也指出术后活动强度越大，椎间盘承受的载荷越大，越易引起残留的髓核再次突出引起复发。endprint

如何有效地避免术后复发呢？破损的纤维环缺口未能完全修复，这是术后复发率较高的原因之一。椎间盘的纤维环血供差，自身修复能力差，愈合缓慢，而愈合过程以瘢痕愈合为主，愈合后强度较正常纤维环差。目前对破损纤维环的修复与再生，还未取得突破性的进展。由于缺乏对纤维环修复的有效方法，临床医师通常在术中不处理破损的纤维环，椎间盘突出复发的潜在风险增加。为避免复发，临床上倾向于尽可能多地切除正常的椎间盘组织甚至纤维环内组织，但临床报道结果表明，此举加速椎间盘高度丢失，导致更为严重的终板退化，临床效果欠佳，有些患者背痛症状长期存在。为此，2013年美国的一项关于纤维环缝合修复的前瞻性多中心随机临床对照研究[14]，对750个进行腰椎髓核摘除术的患者进行了临床观察，用Xclose缝合修复纤维环，其中纤维环缝合修复组500例，单纯行髓核摘除而未行纤维环缝合修复组250例，分别在术后2周、6个月、1年和2年后进行观察。结果发现，纤维环缝合修复组复发率较低，提示其可有效降低复发率，认为对纤维环进行有效的缝合修复可以在维持髓核摘除术疗效的同时，减少椎间盘突出复发的风险。2016年的一项前瞻性队列研究[15]共纳入46例单节段髓核摘除患者、31例单节段髓核摘除术同时行纤维环缝合术（应用Barricaid纤维环修补器）患者，分别于术后6周、3个月、6个月、12个月和24个月观察椎间盘复发、椎间隙高度的丢失、腰腿痛VAS评分及ODI，术后2年的随访结果显示，单节段椎间盘突出髓核摘除组复发率为6.5%，而纤维环缝合组无一例复发，纤维环缝合组更好地维持了椎间隙的高度，明显改善了患者的腰腿痛及生活能力，认为一个理想的纤维环缝合器能最大限度地维持椎间隙的高度，改善腰痛及生活能力，并降低复发率。韩国也有学者[16]报道了19例髓核摘除术后行纤维环修复的患者，随访3年，无复发病例发生，术后患者的疼痛及生活质量明显改善，并认为在合理地选择患者的前提下，纤维环缝合术是一项有应用价值的技术。国内对一次性纤维环缝合也在探讨中，Yang等[17]认为纤维环缝合可有效避免髓核从破裂口再次突出。李传将等[18]对纤维环修复同步行内镜下腰椎间盘摘除后早期腰椎功能恢复进行比较，结果证实，腰椎间盘髓核摘除联合纤维环修复可获得显著的早期临床效果，有效降低了腰椎间盘突出的复发率及再次手术的风险，安全可靠。牛玉珍等[19]对810例椎间盘突出患者行显微内镜腰椎间盘摘除术并行纤维环缝合术，术后复发率为0.49%，认为纤维环缝合后可降低复发率，减少术后疼痛，缩短酸困反应持续时间，减少甘露醇和地塞米松的使用量，是后路镜手术的一大进步。郭新军等[20]认为在腰椎间盘突出症髓核摘除术中应用一次性纤维环缝合器，可即刻修复纤维环裂口，有利于缓解症状，改善腰椎功能，并可预防腰椎间盘突出症的复发，安全可靠。朱召银等[21]也认为显微内窥镜下椎间盘髓核摘除纤维环缝合术治疗腰椎间盘突出症操作简便，安全可行，可获得满意的临床疗效，在严格把握适应证的条件下，可有效降低术后复发率及再突出手术率。

本研究中，患者术后腰腿痛VAS评分及ODI较术前均降低，近期优良率达94.7%，虽然病例数量较少，随访时间较短，但是近期疗效满意，无腰椎间盘突出复发病例。通过早期病例的观察，只要严格掌握适应证，椎间盘镜下纤维环缝合技术是一种有效的微创治疗方法，结合本研究，笔者认为最佳适应证为：①单节段腰椎间盘突出症者；②椎间隙轻度退变，无明显椎间隙狭窄者；③椎间盘突出类型为旁中央型者，包容型最佳。同时本研究术中也有纤维环退变伴有钙化及脱垂游离型的患者，纤维环缺口大或术中过多地切除纤维环，导致不能缝合的病例，故对于病史较长、椎间盘退变明显伴有局部钙化、巨大脱垂游离型及椎间隙狭窄的患者，不适合行纤维环缝合。就纤维环缝合技术而言，椎间盘镜下纤维环缝合术使得缝合技术在微创环境下进行，缝合技术更加微创；而对椎间盘镜而言，纤维环缝合技术进一步改善椎间盘镜的治疗效果，减少复发，提高患者满意度。因而椎间盘镜下纤维环缝合修复术更加符合微创治疗需求，有很好的应用前景，但是需要严格把握适应证，并需要大样本长期观察。

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（收稿日期：2017-07-05 本文编辑：张瑜杰）endprint