梁活　余天智　全雪梅　黄东明　陈映萍　李冬梅

【摘要】 目的：探討帕金森病（PD）冻结步态（FOG）患者执行功能和其与冻结步态的相关性。方法：采用连线测试（TMT）和Stroop色词测试（SCWT）对27例PD+FOG患者，38例PD-FOG和30例配对的健康对照者进行认知测试，用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估65例PD患者和30例HC的总体认知功能和情绪状态。利用冻结步态问卷（FOG-Q）对27例FOG患者评分。结果：PD+FOG组与PD-FOG组相比，病程长，H-Y分期高，UPDRSⅢ评分、HAMA评分、HAMD评分高，TMT-A耗时、TMT-B耗时、TMTB-A耗时、SCWT-C耗时、SIE耗时长，SCWT-C正确数及SIE正确数少，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析显示UPDRSⅢ评分、H-Y分期、TMTB-A耗时、SIE耗时为FOG的危险因素。Pearson相关分析显示FOG-Q评分与H-Y分期、UPDRSⅢ评分、病程、TMTB-A耗时、SIE耗时、焦虑及抑郁程度正相关。结论：PD患者存在执行功能障碍，PD+FOG较PD-FOG患者执行功能障碍及焦虑抑郁更严重。UPDRSⅢ评分、H-Y分期、TMTB-A耗时、SIE耗时为FOG的危险因素。FOG与H-Y分期、UPDRSⅢ评分、病程、TMTB-A耗时、SIE耗时、焦虑及抑郁程度相关。

【关键词】 帕金森病； 冻结步态； 认知功能障碍； 执行功能障碍

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.20.002 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）20-0003-04

The Executive Function and Relevant Researchs in PD Patients with Freezing of Gait/LIANG Huo，YU Tian-zhi，QUAN Xue-mei，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（20）：3-6

【Abstract】 Objective：To investigate the executive function in Parkinsons disease patients with freezing of gait（FOG） and executive function contributions to self-reported FOG symptoms.Method：Twenty-seven freezers，38 non-freezers，and 30 matched healthy controls（HC） performed Trail Making Test（TMT） and the Stroop Color-Word Test（SCWT），and the global cognitive functions and emotional status of 65 PD patients and 30 HC were evaluated by Montreal cognitive assessment（MoCA），Hamilton depression scale（HAMD），Hamilton anxiety scale（HAMA）.FOG-Q score of 27 PD patients with FOG was evaluated by Freezing of Gait Questionnaire（FOG-Q）.Result：There were significant differences in duration of disease，H-Ystage（2.50±0.87，1.71±0.67），UPDRSⅢ（31.48±12.98，20.12±10.23），HAMA（12.03±5.17，8.13±5.37），HAMD（10.05±5.01，7.03±5.37），TMT-A（time）（58.56±4.75，55.62±19.11），TMT-B（time）（195.09±23.13，172.52±21.73），TMTB-A（time）（136.52±19.15，116.87±11.52），SCWT-C（time）（110.12±29.75，98.12±25.36），SCWT-C（correct score） （39.12±10.52，42.12±2.75），SIE（time）（55.12±15.75，48.12±25.32） and SIE（correct score）（-8.12±5.75，-5.12±2.13） between the PD+FOG group and the PD-FOG group（P<0.05）.The Logistic regression analysis showed that UPDRSⅢ scores，H-Y stage，TMTB-A（time），SIE（time） were the risk factor for FOG.Pearson correlation analysis showed FOG-Q and H-Y stage，UPDRSⅢ scores，duration of disease，TMTB-A（time），SIE（time），HAMA and HAMD were positively correlated.Conclusion：The findings suggest that executive dysfunction is a common symptom of PD.In additional，PD+FOG patients are more severely than PD-FOG in executive dysfunction，anxiety and depression. UPDRSIII scores，H-Y stage，TMTB-A（time） and SIE（time） are the independent risk factors of FOG.FOG and H-Y stage，UPDRSⅢ scores，duration of disease，TMTB-A（time），SIE（time），HAMA and HAMD are positively correlated.endprint

【Key words】 Parkinsons disease； Freezing of gait； Cognitive impairment； Executive dysfunction

First-authors address：Guangxi Jiangbin Hospital，Nanning 530021，China

冻结步态（freezing of gait，FOG）是帕金森病（Parkinsons disease，PD）患者中常见且致残的步态障碍，FOG严重影响患者的生活质量和社会功能，导致PD患者生活质量下降[1]。认知障碍是PD常见的非运动症状，近1/3患者诊断为PD时即出现轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）[2]。这些患者发生痴呆风险较高[3]。近来研究发现，早期PD患者已经出现多个单项认知结构域功能改变，主要影响执行功能而不是记忆，表现为非遗忘型单或多结构域认知障碍[4]。FOG发作通常不可预测且难以确定，然而，其在特定情况下（例如在转弯、步态启动和通过狭窄空间时）更易发作[5]。这些环境约束常常是预期且需要运动计划，说明FOG与认知有关，然而FOG与不同认知域的关系研究较少，且未深入研究其与认知的相关性。FOG的发病机制尚不明确，尚无有效治疗FOG的方法，通过研究FOG患者认知障碍特征有助于更好的理解FOG的病理机制，制定有效的治疗措施，避免FOG的发生，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年2月在广西江滨医院门诊或住院的非痴呆的原发性帕金森病患者65例，根据文献[6]冻结步态问卷（Freezing of Gait Questionnaire，FOG-Q）问题3进行评分，将PD患者分为FOG组（27例）和非FOG组（38例）。入组标准：（1）PD患者符合文献[7]2015年国际运动障病学会（MDS）帕金森病临床诊断新标准；（2）小学或小学文化程度以上；（3）患者知情同意。排除标准：（1）脑血管疾病及药物等所致的帕金森综合征；（2）用简易精神状态检查量表（MMSE校正分>24）排除可疑痴呆患者；收集年龄、性别、教育程度与病例组匹配的同期本院健康体检30例作为对照组（healthy controls，HC）。

1.2 研究方法

1.2.1 评分及分组 根据文献[6]FOG-Q问题3进行评分，将PD患者分为PD+FOG组（评分≥1分，出现双脚“黏在地上”的感觉）和PD-FOG组（0分：从未出现此感觉）。对PD+FOG组进行评分并记录总分值，总共6项，总分值为0～24分，评分越高，说明FOG越重。

1.2.2 资料收集 由神经专科医师收集患者的一般资料（如性别、年龄、受教育年限等）、病程及对所有患者行关期帕金森病统一评定量表（Unified Parkinsons Disease Rating Scale，UPDRS）Ⅲ部分评分和H-Y分期。将患者服用的抗PD药物转换为等效左旋多巴标准剂量（Levodopa equivalent dose，LED）。根据汉密尔顿抑郁量表（HAMD）与汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对PD+FOG组、PD-FOG组及HC组评定抑郁焦虑程度。

1.2.3 认知评定 采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、连线测验（Trail Making Test，TMT）A和B部分及Stroop色词测验（Stroop Color-Word Test，SCWT）对PD+FOG组、PD-FOG组及HC组进行神经心理学评估。调查人员由经培训医生组成。严格按操作手册规定的方法操作。（1）MoCA：包括视空间与执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向7个方面，共30项，每项一分，總分30分，对受教育年限在12年及以下的被测试者加1分，评分≥26分为认知正常。（2）SCWT：分3步，第1步呈现卡片A，要求尽量快且正确地读出由4种颜色（黄、红、蓝和绿）组成的50个字；第2步呈现卡片B，由4种不同颜色的字组成，要求尽量快而正确地读出颜色名称；第3步呈现卡片C，将上述4种颜色字用4种不同颜色印刷，要求尽量快而正确地读出字的颜色的名称，而不是文字的意义。本研究计算卡片C耗时（SCWT-C耗时）、正确数（SCWT-正确）和干扰量（Stroop interference effects，SIE）：SIE耗时数=卡片C耗时数-卡片B耗时数，SIE正确数=卡片C正确数-卡片B正确数，SIE愈大，干扰抑制效能愈低。（3）TMT：分为A和B部分，A部分要求受试者按序连接纸上的25个数字，B部分选用郭起浩等[8]推荐的修订版连线试验，将数字包含在正方形和圆形两种图形中，要求被试连接数字是两种图形交替进行。评价指标为TMT-A和TMT-B的耗时和干扰量（TMT-B耗时-TMT-A耗时）。

1.3 统计学处理

所得数据应用SPSS 16.0行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较如果计量资料呈正态分布且方差齐采用单因素方差分析，其中两两比较采用LSD法，定性资料采用字2检验。相关性分析采用Pearson相关分析，回归分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及临床资料比较

PD+FOG组、PD-FOG组及HC组年龄、性别、受教育年限及LED比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PD+FOG组与PD-FOG组相比，病程、H-Y分期、UPDRSⅢ评分、HAMA和HAMD评分差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 各组认知神经心理测试评分比较endprint

PD+FOG组比PD-FOG组、HC组的MoCA评分低，差异有统计学意义（P<0.05），而PD-FOG和HC组的MoCA评分差别无统计学意义（P>0.05）。PD+FOG组和PD-FOG组在TMT-A耗时、TMT-B耗时、TMTB-A耗时、SCWT-C耗时、SCWT-C正确数、SIE耗时及SIE正确数与HC组比，差异有统计学意义（P<0.05），且PD+FOG组与PD-FOG组比较，在TMT-A耗时、TMT-B耗时、TMTB-A耗时、SCWT-C耗时、SCWT-C正确数、SIE耗时及SIE正确数上差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 Logistic回归分析

以单因素分析中有意义的因素（病程、H-Y分期、UPDRSⅢ评分、TMTB-A耗时、SIE耗时等）为自变量，以是否有FOG为应变量，进行Logistic回归分析，结果显示UPDRSⅢ、H-Y分期、TMTB-A耗时、SIE耗时为FOG的危险因素（P<0.05）

2.4 相关性分析

相关分析显示，FOG-Q评分高与H-Y分期评分高、UPDRSⅢ评分高、病程长、TMTB-A耗时长、SIE耗时长、焦虑及抑郁程度的相关性存在统计学意义（P<0.05）

3 讨论

认知障碍会影响PD患者运动功能，因为姿势与步态的控制并不仅仅是自动化过程，同时依赖于多个认知域（包括执行功能、注意力、视觉空间能力及记忆能力）参与。研究表明，PD患者非遗忘型MCI较遗忘型发病率更高，执行功能障碍是PD-MCI中最典型的认知症状[4]。而本研究也显示，PD患者与HC相比，反映执行功能损害的各指标差异均有统计学意义，说明PD患者执行功能较正常对照者差，存在执行功能障碍。执行障碍患者难以或不能抽象思维，对计划、启动活动等存在障碍，排除干扰和保持注意的能力受限。执行功能（executive function，EF）包含工作记忆（working memory）、抑制性控制（inhibitory control）、定势转换（set shifting）及流畅性（fluency）四大要素，各要素之间相互联系[9]。SCWT是检测抑制性控制功能的有效工具，而TMT主要检测定势转换功能。

SCWT卡片C信息包括颜色和文字意义，被测试者必须响应字的颜色，并忽略其含义。人对文字识别具有天然优势，比识别颜色反应自动且快速，因此要正确识别颜色，需排除文字的干扰，反映被测试者控制性抑制能力。SIE耗时及SIE正确数反映干扰量大小，干扰量越大，执行功能损害越严重。本研究显示PD+FOG组在SCWT卡片C测试上较PD-FOG及HC耗时延长及正确读数降低，且SIE耗时长和SIE正确数低，差异有统计学意义（P<0.05），说明FOG组抑制性控制能力较差，执行功能障碍较无PD-FOG患者损害更严重。Cohen等[10]研究也发现与PD-FOG相比，FOG患者在完成SCWT时出现明显障碍。认为FOG患者在自动反应和抑制性控制之间保持平衡的效率较低，而这種能力在解决冲突时很重要。在面临冲突（如运动和认知冲突）时，因为FOG患者执行功能受损，更依赖于自动处理。当行动变得矛盾和复杂，控制程序不能同步工作，导致运动行为和认知处理障碍。Tessitore等[11]利用功能影像学为PD+FOG患者认知障碍提供了脑部结构改变的证据，PD患者FOG严重程度与“执行-注意”（右额中回和角回）和视网络（右侧枕叶-颞回）的功能连接降低显著相关，认为“执行注意”和视觉神经网络的功能连接破坏可能与FOG发生有关。

TMT-A主要反映信息处理速度及视空间扫描能力，TMT-B主要反映推理和定势转换能力。TMTB-A耗时反映了干扰量。笔者的研究显示PD+FOG较PD-FOG组在TMT-B部分耗时显著延长，TMT-B耗时及TMTB-A耗时显著差异，反映了PD+FOG组定势转换明显障碍。Naismith等[12]研究也表明，TMTB耗时显著延长与FOG评分高密切相关，推测与FOG和定势转换可能存在共同的神经通路有关，认为相互补充但竞争的前额叶纹状体通路降低了实时保持不同任务（运动、认知和/或情绪）的能力。因此，从一个反应转移到另一个反应的灵活性受到损害，并可能导致FOG发作。Pinto等[13]研究也证实，PD伴FOG患者注意转换严重障碍。

在本研究中，FOG与反映执行功能损害的指标TMTB-A耗时、SIE耗时显著相关，且TMTB-A耗时、SIE耗时是FOG的危险因素。说明PD+FOG存在认知障碍，特别是执行功能障碍明显，回归分析也显示执行功能障碍是FOG的危险因素。Jha等[14]研究也表明，PD+FOG患者在记忆力、注意力、执行功能和视空间功能明显障碍，这些功能障碍可促使FOG发作[15]。目前临床上使用不同的策略来增强自动性和减少认知负荷显然已经能有效地改善PD的步态障碍[16]。进一步说明认知与FOG存在相关性。

本研究FOG的发病率为41.5%，与既往文献报道相近似。回归分析及相关分析显示，FOG与病程长、H-Y分期高、UPDRSⅢ评分高相关，且H-Y分期高、UPDRSⅢ评分高是FOG发作的危险因素。既往研究也表明FOG常见于PD晚期[17]，发生率随病程延长而上升[18]。说明FOG的发生与病程和疾病的严重程度存在一定关联。

情感障碍可能在FOG的发展中也起关键作用，因为在焦虑、抑郁下可诱发FOG发作。本研究也显示焦虑、抑郁与FOG相关，与文献[19]报道一致。焦虑、抑郁诱发FOG考虑与基底神经节超负荷处理同时又相互竞争的认知、感觉、运动及情绪的输入有关[20]。焦虑可能使边缘系统输入过度加载到纹状体中，干扰基底节内的竞争信息处理，从而导致FOG[21]。焦虑也可能通过干扰注意力对FOG产生影响。

本研究不足之处在于仅做了相关性分析而无法阐明因果关系，缺乏纵向研究。在将来的研究中，可加大样本，结合神经影像学、神经心理学等技术及方法进一步探讨PD患者FOG与认知功能的关系。endprint

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