谭兴实

广东省珠海市中西医结合医院神经外科，广东珠海 519000

标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤150例临床分析

谭兴实

广东省珠海市中西医结合医院神经外科，广东珠海 519000

目的 对应用标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的手术办法﹑疗效以及各种问题进行探讨。方法 对150例经过外伤大骨瓣开颅术的重型颅脑损伤患者进行术后随访，评价对比疗效。 结果 观察组恢复良好的几率明显增高，死亡率明显降低，且存活率较对照组明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 标准外伤大骨瓣开颅术效果较传统方法减压效果更好，降低了伤残率及病死率。

重型颅脑损伤；标准外伤大骨瓣开颅术；常规骨瓣开颅术；手术疗效

重型颅脑损伤产生的原因一般为头部遭到外力作用所致，因为同时伴有难治性颅内压升高，并且手术预后较差，有较高的伤残及死亡率[1]。现代社会高速发展，科学技术进步迅速，颅脑损伤的患者逐渐增多，外科医生面临一个难题：怎样减少外科重型颅脑损伤病人的残死率？标准大骨瓣开颅术操作简单，应用安全，并且能够有效地降低患者颅内压，并且可以很大程度的减少患者术后语言和运动功能障碍的发生，因此较为常用[2-3]。我院从2014年3月～2017年1月收治的150例重型颅脑损伤病人，探讨标准外伤大骨瓣开颅术对于重型颅脑损伤的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2014年3月～2017年1月收治的150例患者，均签署知情同意书，随机分为两组，经伦理委员会通过，每组75例。常规治疗组：男48例，女27例；年龄15～68岁，平均30.5岁；头部加速性与减速性损伤者分别为26例﹑49例，占34.7%和65.3%；不同着力部位（后枕部﹑顶枕部﹑额顶颞部）分别为23例（30.7%）﹑32例（42.7%）﹑20例（26.7%）。标准开颅术治疗组：男47例，女28例；年龄17～72岁，平均31.2岁；头部加速性与减速性损伤者分别为28例﹑47例，占37.3%和62.7%；不同着力部位（后枕部﹑顶枕部﹑额顶颞部）分别为19例（25.3%）﹑34例（45.3%）﹑22例（29.3%）。 两组患者在年龄﹑性别﹑病程等一般资料上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 症状与诊断

受伤至进入医院平均时间2.5h，伤后持续昏迷58例，平均GCS5.26分，单﹑双侧瞳孔散大分别为96例﹑41例，另外还有5例无明显瞳孔变化；入院CT检查结果显示：脑挫裂伤15例，双额和额颞部脑挫伤各5例，脑挫伤并发脑内血肿36例，硬膜下血肿合并脑挫伤69例，出血或者水肿15例，其他情况5例。中线结构无明显移位者10例﹑移位0.5～1cm者112例﹑移位1cm以上者28例。血肿量介于30～85mL之间，5例脑挫伤有分散小血肿。

表1 两组患者并发症比较[n（%）]

表2 两组患者临床疗效比较[n（%）]

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：磁共振成像（MRI）和头颅CT的检查结果均显示为重度颅脑损伤；患者家属签署知情同意书。排除标准：高血压患者；心脑血管疾病患者；凝血功能异常患者；多系统衰竭患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 标准外伤大骨瓣开颅术 首先，全麻后选取病变对侧卧位；其次，切口开在颧弓上﹑耳前1.5cm，沿耳廓上方经颞底跨过顶结节，至中线与前额发际交点；然后，采用游离骨瓣，钻孔数＞5枚，去骨瓣后，设置11cm×13cm减压骨窗，测颅内压；清除硬膜外积血﹑坏死脑组织以及脑血肿，随后悬吊硬脑膜并绕蝶骨嵴弧形逐渐剪开颞部硬膜，然后以放射状的形式剪开额顶硬脑膜，额﹑顶﹑颞叶及颅前﹑中窝暴露出；最后，根据患者不同程度的损伤，运用对应的手术方法。

1.4.2 常规骨瓣开颅术 采用敞开硬膜并去骨瓣减压，参考头颅部CT，在血肿位置行马蹄形皮骨瓣，根据术中具体情况，考虑是否缝合硬膜和还纳骨瓣。

1.5 疗效评价

本文通过比较术后并发症和格拉斯哥预后评分标准（GOS）对手术疗效进行评价；并发症主要包括：切口疝﹑硬膜下积液﹑脑积水以及切口脑脊液漏[4-5]；根据GOS评分[6-7]判定手术疗效：5分，良好，可以自主工作学习；4分，中度残疾，基本能够自理；3分，重度残疾，终生需由他人照料；2分，植物状态，认知能力完全丧失，无主动活动能力；1分，死亡。

1.6 统计学处理

采用统计学软件SPSS17.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症

观察组患者脑积水和切口疝的发生率较对照组患者明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症总发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 临床疗效

观察组患者术后恢复良好的几率较对照组患者明显增高，死亡率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组存活率较对照组明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 颅内压情况

对观察组和对照组患者开颅时﹑术后3d﹑术后7d的颅内压进行监测，开颅前两组患者颅内压差异无统计学意义，术后3d和7d的颅内压明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 患者手术前后颅内压比较（x ± s）

3 讨论

颅脑损伤包括脑损伤﹑颅底骨折和脑干损伤，其中以脑损伤所导致的颅内高压是难以解决的死亡原因之一[8-10]，因此提高颅脑损伤患者成活率成为了急需解决的问题。重型颅脑损伤主要治疗方法是通过手术的方式，减轻或是防止患者脑组织出现继发性损伤，从而增高患者的治愈几率[11]。传统上使用的手术方法有自身的局限性，造成颅内压不能有效缓解，更严重的会因此增加并发症发生的几率[12]。本院采取的标准大骨瓣减压术，经过数年的探索，逐渐成为了一套标准成熟的开颅手术，比传统的手术治疗方法更有优势。首先，因为增大了骨窗范围，使颅内压充分的缓解从而降低，减轻脑干部分的压力，改善静脉回流以及侧裂区域血管供血，预防脑循环障碍﹑脑代谢性酸中毒，有效缓解脑水肿以及继发地脑损伤，改善患者预后效果；第二，充分暴露术野，彻底清除颅内血肿现象，防止脑脊液漏，针对出血点进行止血，降低迟发血肿的发生率并且避免再次手术；第三，打开侧裂池和颅底诸池后，血性脑脊液得以释放，是术后血管痉挛有所减轻；第四，通过手术减压后加倍颅腔极性代偿容积，使患者在脑水肿的巅峰时期能够把颅内压控制在代偿范围之内；第五，充分暴露中颅底，轻抬颞叶，减轻脑干压力后促使脑疝复位；第六，手术切口隐藏于发际线之内，减轻患者的心理压力以及对手术的排斥感；最后，最重要的是降低了并发症的发生几率，增加患者康复的几率。但是标准大骨瓣减压术也有一些缺点，比如手术创口过大，操作时间较长，术后会留下大范围的颅骨缺损，因此在做手术之前应严格并且充分掌握其适应症，防止手术过程中可能发生的各种意外[13-14]。

本研究通过比较的方法来对两种外伤大骨瓣开颅术进行研究，结果显示，所抽取的150例患者，采用标准外伤大骨瓣开颅术的术后并发症发生率为24%，远远低于常规骨瓣开颅术并发症发生率48%，并且具有显著性差异。进一步，对手术临床疗效进行分析，发现标准外伤大骨瓣开颅术患者术后存活率达到了81.3%，高于常规骨瓣开颅术的66.7%存活率；并且通过标准外伤大骨瓣开颅术的患者术后恢复良好的几率达到46.7%，同样高于常规骨瓣开颅术，两个指标都具有显著性差异。最后，对手术前后患者颅内压进行监测，术后3和7d的标准外伤大骨瓣开颅术患者的颅内压明显低于常规手术组，并且具有显著性差异。

标准外伤大骨瓣手术虽然存在诸多问题，但是也有其优势所在，因此需要用辨证论治的思维去选择，以期用最小的手术风险，得到最优的手术效果[15]。

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Clinical analysis of 150 cases of severe craniocerebral trauma treated with standard traumatic large bone flap craniotomy

TAN Xingshi
Department of Neurosurgery,Zhuhai Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Zhuhai 519000,China

Objective To discuss the surgical method,curative effect and various problems of standard traumatic large bone flap craniotomy for severe craniocerebral trauma. Methods 150 patients with severe craniocerebral trauma underwent craniotomy were followed up and the curative effect were evaluated. Results Compared with the control group,the recovery rate was significantly higher,the mortality rate was significantly lower,and the survival rate was significantly increasedof the observation group,and there were statistical differences(P＜0.05). Conclusion The effect of standard traumatic large bone flap craniotomy is better than traditional methods,and the disability rate and fatality rate are reduced.

Severe craniocerebral trauma; Standard traumatic large bone flap craniotomy; Routine craniectomy;Surgical treatment

R651.15

A < class="emphasis_bold"> [文章编号]]

] 2095-0616（2017）21-230-03

2017-08-10）