梁子亮，冯 超，欧阳璞心，孙小萌，王 藩

联合医疗督查在某综合三甲医院医疗环节质量控制中的应用

梁子亮，冯 超，欧阳璞心，孙小萌，王 藩

医疗督查；医疗质量；环节质量控制

医疗质量安全是医院管理的核心、底线，是确保医院可持续发展的基础[1]。同时，医疗质量直接关系到患者的健康权益和对医疗服务的切身感受[2]。为提高医疗质量，确保医疗安全，创建高服务水平医院，我院管理部门成立了医疗质量督查工作领导小组，对全院的各个科室进行医疗质量督查，及时发现各科室存在的问题并及时解决。通过持续一段时间的督查，医院在面临军改、医改期间，各项医疗工作安全有序，取得了较好的成效。

1 资料收集

某综合三甲医院2016-11至2017-04医疗督查数据，剔除有数据缺失的科室，本次选取内外科系共25个科室的数据作为研究对象。三轮医疗督查的指标：办公室秩序、值班、交接班、医疗查房、围术期管理、病历质量控制、感染控制、服务满意度、会诊、部队伤病员管理、重大任务完成等15项内容。

2 主要方法

每项内容分级评价并制定详细评价标准，数据采用Excel办公软件进行对比分析。

3 督查结果

3.1 内外科系总排名 从三轮医疗督查的整体分值(平均分)来看，内科系分值要明显高于外科系，从三轮督查的平均分来看，内科系77.37分、外科系63.13分，反映出内科系关键环节质量安全管理整体要好于外科系(表1)。

表1 某综合三甲医院三轮督查内外科系整体情况

3.2 外科系医疗督查排名 外科系督查数据显示(表2)，第一轮妇产科最高，得分78分；第二名骨三科，得分62.75分；最后一名胸外科，得分31分；第一、二名分差15.75分，最高最低分差47分；第二轮妇产科最高，得分80.25分；第二名普外科，77.8分；最后一名胸外科，47分；第一二名分差2.45分，最高最低分差33.25分；第三轮还是妇产科最高，得分84.00分；第二名口腔种植颌面外科，得分79.3分；最后一名骨二科，得分61.3分；第一二名分差4.7分，最高最低分差22.7分。从得分可以看出，妇产科连续三轮排第一，说明我院妇产科工作质量高，这也与海淀区妇幼工作督导检查结果相一致。随着督查工作的常抓不懈，外科系整体分值攀升，最高最低分差缩小，说明各科室均予以重视，达到了管理的目的。

3.3 内科系医疗督查排名 内科系督查数据显示(表3)，第一轮肿瘤一科最高，得分87分，第二名心血管内科，得分81.50分， 最后一名内分泌科，得分51分，第一、二名分差5.5分，最高最低分差30.5分；第二轮心血管内科最高，得分87.5分，第二名肿瘤一科，87分，最后一名内分泌科，71分，第一、二名分差0.5分，最高最低分差16.5分；第三轮肿瘤一科最高，得分91.00分，第二名消化内科，得分88分，最后一名神经内科，得分70分，第一、二名分差3分，最高最低分差21分。从得分可以看出，肿瘤一科、消化内科、心血管内科在内科系排名靠前，从三轮督查结果来看，整体分值也在提高，最高最低分差缩小，说明内科系即使在整体质量较好的情况下，各科室依旧予以重视，不断提高。

表2 某综合三甲医院三轮督查外科系各科得分及排名

3.4 督查各项内容分析及问题解决

3.4.1 住院总督查 根据任务分工，内外科系住院总负责督查科室办公室秩序是否整齐、值班医师是否在位、是否按时交接班、是否在规定时间内进行查房、围术期管理是否安全、是否及时组织死亡及疑难危重病历讨论等内容。从三轮督查结果看，以上几个方面做得好的有妇产科、普外科、骨三科、消化内科、肾脏病科和心血管内科等，在督查过程中我们也能够体会到，这几个科室对督查高度重视，医师对工作态度认真，均能按时交接班，针对疑难危重病例，能够及时组织讨论，每周科内组织学习，医师诊疗水平不断提高。

3.4.2 质量管理科督查 质量管理科主要负责运行病历质量控制及服务满意度、患者告知等方面的督察。从督查结果来看，我院绝大多数科室在服务满意度、“四心服务”“五清一及时”方面得分较高，说明我院在医疗服务方面患者满意度较好。但是，运行病历质量控制是各科室分差的主要因素，其中骨三科、口腔颌面种植、妇产科、肿瘤一科、心血管内科、肾脏病科，儿科在病历质量控制方面得分较高外，其余科室在病历质量控制方面均存在一定问题。针对此问题我们将对医院2017-01至2017-04的病历质量进行了分析讲评，不断加强人员培训。对于病历书写质量极低的医师，采取专人辅导的方式，通过手把手教导，规范其病历书写；同时加强其法律意识，使其认识到高质量病历的重要性，使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制,管理部门利用一个月的时间，扭转了这一现象。

表3 某综合三甲医院三轮督查内科系科室得分及排名

3.4.3 感染控制科督查 感染控制科主要负责院感染控制，包括科内感染控制知识学习及人员知晓度、传染病登记上报、环境监测、手卫生、标准预防等内容。从督查结果来看，各科室基本都能按照院感染控制要求做好上述工作。

3.4.4 行政督查 医疗科主要负责会诊、部队伤病员管理及重大任务完成等方面的督查。从督查结果来看，各科室对我院“姓军为兵”的宗旨均有清醒认识，各科室均能准确掌握住院军人情况，给予伤病军人及时、有效、安全的医疗服务。但是会诊方面各科室得分有高有低，肛肠科、耳鼻喉科、消化内科，肾脏病科大都能及时完成院内会诊邀请，但心血管内科在会诊方面压力较大，这与科室的特点及我院会诊的质量有关，下一步机关也要重点在此方面做工作。

4 主要经验

医疗过程是由多个医疗环节构成的统一、完整的质量链条，只有对每一个关键环节进行质量控制，才能保证最后的质量安全，而要发现这每一个环节所存在的问题从而加以改正、解决，就需要多个部门协同，扑下身子常抓不懈，对于存在的顽固性问题要研究解决，拿出办法，最终要进一步修订完善医院的管理制度，循环往复，年复一年、日复一日，方能保证医院安全稳定运行。从我院的实际督查效果来看，基础的问题通过督查整改、通报批评、公示排名均能较好的解决，但目前尚存在三方面的问题需要深抓细究。

4.1 病案质量 病案质量是医院管理水平的主标志之一，是医院医疗水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节[3]。同时在医疗纠纷日益增多的今天，病案又是医疗机构维权的法律证据[4]。虽然通过定期培训、手把手教导等方式，违规病案明显减少，但医院整体病案质量有待提升，主要体现在医务人员业务素质培训、思想观念转变、信息化水平建设上。我院针对此问题，编制印发了《病历书写时限要求》、《病历排版和基本格式要求》等学习资料，及时下发科室组织学习，定期讲评，形成培训-督导-公示-奖惩为一体的管理机制，有效控制了病案质量，下一步，为有效提高工作效率，规范操作流程，适应医疗大数据发展，要积极推进电子病历工作。

4.2 病历讨论 病例讨论作为一种经典的教学方法，将其改良并运用于临床业务学习和技能培训之中，可以取得提高住院医师临床业务水平的效果[5]，病例讨论能够巩固医师的理论知识，有利于理论联系实际，通过病例讨论，医师能把书本上的理论与实际情况相结合，而且能在与患者的交流过程中把书上的理论知识应用到实际患者身上。我们在督查过程中发现，我院病例讨论方面个别科室存在不讨论或讨论后不记录的问题，这可能与我院不是一所传统意义上的教学医院有关。因此，作为管理部门，下一步工作重点要培养人员这方面意识，转变思想，提升质量内涵，打造一个良好的沟通、学习、分享、交流平台。

4.3 科间会诊 日益精细的专科分工有利于专业能力的提高，但也减少了医师了解和掌握其他专业知识和技能的机会，所以高质量、高效率的会诊对疑难危重或跨科疾病的诊断和治疗有着更加重要的意义[6]。会诊注重的是讨论的结果，是每位专家的个人意见，会诊能够打破个人诊断的片面性和狭窄性，使患者的疾病得到更好的治疗。我院会诊工作在督查中普遍表现为部分科室不能及时参加会诊或电话会诊，或者参加了会诊，但会诊的质量较低。因此，下一步我们要在以下几个方面进一步加强管理：(1)严格规范会诊管理，严格规范总住院医师会诊、会诊派班要精细化、会诊医师资质要求具体化、专科会诊责任明确、会诊时限严格要求；(2)提高医师会诊的积极性，将会诊管理与各人的收入挂钩、提高会诊的报酬；(3)提高会诊的效率，严格把握会诊指征；(4)简化会诊流程。当然，各科室也要充分做好会诊前的资料准备工作，如病历，各项有关检查报告等。

综上所述，通过联合医疗督查，管理部门对科室情况更加了解，更有利于管理部门在医院建设发展的不同时期，有针对性的集中精力解决重点突出问题，从而达到医疗质量安全管理关口前移，预防为主、批评教育为辅，循序渐进、防微杜渐的目的。同时，为了进一步加强医疗质量安全管理，我们在医疗督查的基础上，进一步完善体系建设，建立起一套质量安全管理评价体系，定期对全院医疗科室进行一次“全面体检”，确保各项医疗工作安全有序运行。

[1] 胡斌春,缪建华,骆晓琳.浙江省医疗质量综合评价和监管信息平台建设探索[J].中华医院管理杂志,2017,33(2):122-124.

[2] 陈 阳,程雪莲.《医疗质量管理办法》的亮点与局限[J].中国医院管理,2017,37(2):27-29.

[3] 袁福祥.浅论病案质量管理[J].医学信息,2013,26(7)：44-45.

[4] 曾巧平.病案质量管理中存在问题与对策[J].中国社区医师(医学专业),2013,15(4):415-416.

[5] 李 红.病例讨论在牙体牙髓专业住院医师临床培训中的作用[J].北京口腔医学,2012,20(5):289-290.

[6] 陈立新,冷金昌,成 琛.以信息技术提升医院会诊时效性的实践[J].中国医学教育技术，2012,26(3):325-327．

梁子亮，硕士，主管药师。

100039 北京，武警总医院医疗科

王 藩，E-mail:netwjwangfan@126.com

R197.3

(2017-05-06收稿 2017-07-15修回)

(责任编辑 岳建华)