陈晓华，马建华，王玉文

信息化条件下病案首页填写的主要问题及改进措施

陈晓华，马建华，王玉文

病案首页；质量控制

传统意义上来说，病案首页是对患者入院后提供的医疗服务行为进行总结，从而方便医务人员进行病案内容的分类、统计及交流。随着医院信息化建设的不断深入，病案首页被赋予了更多的作用，例如医院管理、临床研究、医保支付等诸多方面[1，2]。病案首页填写的错误将影响医院医疗质量管理，同时对于患者医疗报销产生重要影响。目前，国内多数三甲医院乃至部分二级医院的病案首页已经与卫计委的医院质量检测系统(hospital quality monitoring system, HQMS)对接，这对于病案首页的填写提出了更高要求。本研究回顾性分析我院2013-01至2014-05收治的5435例病案首页资料，查找存在的问题并探讨改进措施。

1 主要问题

1.1 病案首页填写缺项、漏项 病案首页缺项、漏填现象最为突出。整理我院2013-01至2014-05收治的5435例患者的病案首页，发生首页缺项、漏项共计12172项，平均每个病案首页发生缺项及漏项在2处以上。其中，发生漏项和缺项最多的是签字空缺，特殊检查及治疗空缺，以及输血、药物过敏填写空缺，以上四项占所有缺项及漏填的37.9%(4618/12172)。其次为病理诊断、疾病转归、转诊，病案自评，上述四项占所有漏项、缺项的17.1%(2079/12172)(表1)。分析发现，除了医务人员工作态度不认真外，很多原因是由于概念不明或者填写有难度所致。

1.2 主要诊断选择不正确 在病案首页填写时，疾病诊断和对应的国际疾病分类(ICD-10)编码准确与否，对于进行正确的疾病分类尤为重要，同时也为临床路径的开展及单病种管理提供重要的基础保障。……