张翠生 唐锟 隋璐璐 徐刚 张桐 刘小方

腹膜后入路小切口手术与经皮肾镜治疗胰腺坏死感染的对比研究

张翠生 唐锟 隋璐璐 徐刚 张桐 刘小方

目的探讨腹膜后入路小切口手术治疗胰腺坏死感染与经皮肾镜治疗胰腺坏死感染的疗效。方法腹膜后入路小切口手术治疗胰腺坏死感染74例，经皮肾镜治疗胰腺坏死感染20例。比较两种方法的手术时间、平均住院时间、再次手术次数、平均住院费用、术后抗生素使用时间及术后第7天白细胞计数。结果腹膜后入路小切口手术组与经皮肾镜手术组的手术时间分别为(85.15±10.59)分钟、(110.84±20.34)分钟；平均住院时间分别为(38.08±4.25)天、(41.54±5.39)天；再次手术分别为6例、5例；平均住院费用分别为(71763.25±295.39)元、(83979.60±234.52)元；术后抗生素使用时间分别为(6.1±2.2)天、(7.3±2.0)天；术后第7天白细胞数分别为(6.9±1.5)×109/L、(8.1±1.9)×109/L。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论腹膜后入路小切口手术治疗胰腺坏死感染较经皮肾镜治疗胰腺坏死感染更确切，疗效更佳。

胰腺坏死感染； 腹膜后入路； 经皮肾镜

近年来重症胰腺炎发病率逐渐升高，后期并发胰腺坏死感染的病例也明显增多。胰腺坏死感染导致病人严重感染症状，如腹胀、纳差、乏力、高热、低蛋白水肿、低血压休克。国外报道胰腺坏死感染的病死率高达14.0%～54.0%[1]。腹膜后入路小切口手术及经皮肾镜两种手术治疗胰腺坏死感染均具有微创、安全、有效的特点[2-5]。我们对94例胰腺坏死感染病人采用这两种手术方式进行治疗，并比较两种方式的临床疗效。

对象与方法

一、对象

2006年3月～2016年6月我院腹膜后入路小切口手术治疗胰腺坏死感染病人74例，经皮肾镜手术治疗胰腺坏死感染病人20例。两组病人术前均为重症胰腺炎，经积极保守治疗后度过急性反应期。全部病例诊断为胰腺坏死感染后给予超声引导下穿刺置管引流，但引流不畅，感染症状无明显减轻后转手术治疗。小切口组男性54例，女性20例；肾镜组男性14例，女性6例。两组发病年龄分别为(47.31±4.86)岁、(48.16±3.34)岁。CT严重性指数中位数均为7分(5～9分)[6]，从发病至手术的时间分别为(39.15±5.47)天、(41.49±4.13)天。两组病人一般资料比较见表1。

二、方法

1.腹膜后入路小切口手术：全身麻醉，病人30度侧卧位(左或右)，首先于12肋下缘超声探查，于结肠后方确定手术入路位置，在术前穿刺引流管及术中超声的引导下，腰部斜行切口长约5～7 cm，需注意切开角度，依次切开皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜进入腹膜后间隙，避免结肠损伤，进入脓腔后可见脓液涌出，用卵圆钳取出松动的坏死组织，注意避免过度钳取，以免出血，术中给予脓腔冲洗，然后放置一根胸腔闭式引流管(32～36号)及一根24号抗负压引流管，分别引出体外。抗负压引流管可做术后冲洗用。

表1 两组病人一般资料比较

2.经皮肾镜手术：全身麻醉，病人30度侧卧位(左或右)，将导丝插入穿刺引流管，拔出穿刺引流管，切开皮肤1.5 cm，用经皮肾镜扩张导管扩张窦道，然后放置Trocar及经皮肾镜，吸出脓液，用抓钳取出坏死组织，放置16F和26F硅胶管各一根。

3.术后处理：术后应用生理盐水持续冲洗，细管为入水管，粗管为引流管。发现较大块坏死组织堵塞引流管及时处理。术后注意病人一般状况、体温、血压、白细胞、白蛋白、CT严重性指数，如病人再次出现感染、引流不畅、脓液聚集，可能需再次手术。

三、统计学处理

表2 两组病人手术及预后情况

结 果

1.术前病人基本特征：两组病人性别、年龄、CT严重性指数、手术距发病时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.手术及预后情况：腹膜后入路小切口手术组再次手术6例，经皮肾镜手术组再次手术5例。腹膜后入路小切口手术组在手术时间、平均住院时间、再次手术例数、住院费用、术后抗生素使用时间及术后第7天白细胞数计数与经皮肾镜组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

讨 论

重症胰腺炎发病1～2个月左右可出现胰腺坏死感染，继而出现全身感染症状。经皮超声引导下胰腺坏死感染穿刺置管引流，往往因脓液黏稠并含有坏死组织，且穿刺引流管较细引流不畅而效果不好[7]。以往传统的开腹手术创伤较大，重症病人难以耐受，术后病人恢复慢，且切口感染发生率高[8]。近年来，随着微创技术的发展，各种胰腺坏死感染的引流手术方法应运而生，主要的引流方法包括腹膜后入路小切口手术、腹膜后入路经皮肾镜技术、后腹腔镜技术、超声内镜下胰腺脓肿内引流、经皮可弯曲内窥镜技术[9-11]。腹膜后入路经皮肾镜技术治疗效果良好，但需要特制的经皮肾镜设备，适合在大的中心应用，不易于广泛开展。后腹腔镜技术也属于微创治疗，效果良好，技术要求较高，对于紧压胃或十二指肠壁的胰腺坏死感染，超声内镜下胰腺脓肿内引流可以获得良好疗效。也有使用经皮可弯曲内窥镜(如胃镜、鼻内窥镜、胆道镜)治疗胰腺坏死感染。腹膜后入路小切口手术，不进入腹腔，术后病人恢复快，手术操作简单。

Raraty等[12]、Gomatos等[13]报道腹膜后入路微创坏死组织清除术明显优于开腹手术。腹膜后入路小切口手术及经皮肾镜手术均具有以下优点：创伤小，操作位于腹膜后间隙，不进入腹腔，减少对腹腔脏器的干扰，感染不容易扩散，清除较多坏死组织，术后全身中毒症状迅速缓解，引流管位于低位，引流效果好，便于再次手术。选择腹膜后入路小切口手术及经皮肾镜手术治疗胰腺坏死感染的适应证为：(1)病变较局限，有纤维组织包裹。(2)病变位于腹膜后间隙，累及肾前脂肪囊并使结肠前移。

胰腺坏死感染治疗的关键是通畅引流，手术放置较粗的引流管可以达到通畅引流这一目的。有研究表明，腹膜后入路手术放置引流管相对较粗，引流效果较好，再次手术率低，住院时间短，平均住院费用低，且腹膜后入路小切口手术不需要经皮肾镜设备，手术操作容易掌握，更适合广泛开展。经皮肾镜腹膜后入路治疗胰腺坏死感染手术时间、平均住院时间、再次手术例数、平均住院费用方面略逊于腹膜后入路手术。

综上所述，对于胰腺坏死感染，采用腹膜后入路小切口手术，可以达到良好的治疗效果，优于经皮肾镜手术，操作相对简单。

[1] Vansonnenberg E，Wittich GR，Chon KS，et al.Percutaneous radiologic drainage of pancreatic abscesses[J].Ajr Am J Roentgenol，1997，168(4)：979-984.

[2] 陈冬，朱峰，田锐，等.腹膜后入路手术治疗胰腺坏死并感染的安全性及疗效分析[J].临床外科杂志，2013，21(9)：676-678.

[3] Carter CR，McKay CJ，Imrie CW.Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in management of infected pancreatic necrosis：An initial experience[J].Ann Surg，2000，232(2)：175-180.

[4] 杨明，王春友.急性胰腺炎诊治的历史变迁与发展趋势[J].临床外科杂志，2015，23(3)：165-167.

[5] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014)[J].临床外科杂志，2015，23(1)：1-4.

[6] Balthazar EJ，Ranson JH，Naidich DP，et al.Acute pancreatitis：prognostic value of CT[J].Radiology，1985，156(156)：767-772.

[7] Bucher P，Pugin F，Morel P，et al.Minimally invasive necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis[J].Pancreas，2008，36(2)：113-119.

[8] Rodriguez J R，Razo AO，Targarona J，et al.Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis：insights into indications and outcomes in 167 patients[J].Annals of Surgery，2008，247(2)：294-299.

[9] Cresswell AB，Nageswaran H，Belgaumkar A，et al.The two-port laparoscopic retroperitoneal approach for minimal access pancreaticnecrosectomy[J].Ann R Coll Surg Engl，2015，97(5)：354-358.

[10] Inui K，Yoshino J，Okushima K，et al.EUS-guided one-step drainage of pancreatic pseudocysts：experience in 3 patients.[J].Gastrointestinal Endoscopy，2001，54(1)：87.

[11] Bakker OJ，van Santvoort HC，van Brunschot S，et al.Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis：a randomized trial[J].JAMA，2012，307(10)：1053-1061.

[12] Raraty MG，Halloran CM，Dodd S，et al.Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy：improvement in morbidity and martality with a less invasive approach[J].Ann Surg，2010，251(5)：787-793.

[13] Gomatos IP，Halloran CM，Ghaneh P，et al.Outcomes From Minimal Access Retroperitoneal and Open Pancreatic Necrosectomy in 394 Patients With Necrotizing Pancreatitis[J].Ann Surg，2015，43(8)：992-1001.

Acomparativestudyonthetreatmentofretroperitonealpancreaticnecrosectomywithsmallincisionandpercutaneousnephroscope

ZHANGCuisheng，TANGKun，SUILulu，etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，AffiliatedYantaiYuhuangdingHospital，MedicalSchoolofQingdaoUniversity，Yantai264000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of retroperitoneal pancreatic necrosectomy using small incision and percutaneous nephroscope.MeheodsSeventy-four patients

retroperitoneal pancreatic necrosectomy using small incision and twenty patients received retroperitoneal pancreatic necrosectomy using percutaneous nephroscope in our hospital were enrolled from March 2006 to June 2016.The operation time，average hospitalization time，number of reoperations，average hospital expenses，postoperative antibiotic use，and white blood cell count at 7 days after surgery of the two groups were recorded and analyzed.ResultsThe small incision group took less operation time(85.15±10.59 mins)than the percutaneous nephroscope group(110.84±20.34 mins).In addition，it is superior to the percutaneous nephroscope group in average hospitalization time(38.08±4.25 and 41.54±5.39 days，respectively)，number of reoperations(6 and 5 cases，respectively)，the average of hospitalization expenses(71763.25±295.39 and 83979.60±234.52 YUAN)，postoperative antibiotic use(6.1±2.2 and 7.3±2.0 days，respectively)and white blood cell count at 7 days after surgery[(6.9±1.5)×109/L and(8.1±1.9)×109/L，respectively].The difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionIn the operation of retroperitoneal pancreatic necrosectomy，retroperitoneal approach through small incision is superior to percutaneous nephroscope.

retroperitoneal pancreatic necrosectomy； retroperitoneal approach； rercutaneous nephroscope

2017-03-23)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.008

264000 青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院肝胆胰外科

刘小方，Email：Liu634@263.net