张正保 杨 彪 李柏成 张 彪 刘 备 覃 川

(重庆市大足区人民医院神经外科，重庆 402360)

SWI、DTI在隐匿性脑挫裂伤诊断及预后评估的应用

张正保 杨 彪 李柏成 张 彪 刘 备 覃 川

(重庆市大足区人民医院神经外科，重庆 402360)

目的探讨磁敏感加权成像(Susceptibility Weighted-Imaging，SWI)及磁共振弥散张量成像技术(Diffusion Tensor Imaging，DTI)对隐匿性脑挫裂伤的诊断价值，并评估其与患者预后的相关性。方法44例有明确颅脑外伤患者均进行头颅CT、常规MRI序列(包括T1WI、T2WI、FLAIR像)、SWI、DTI检查，比较其发现脑挫裂伤灶的数目、体积的关系。并连续随访6月，分析患者后遗症的发生与SWI、DTI、GCS评分、住院时间的相关性。结果SWI发现脑挫裂伤病灶的数目及体积显著高于头颅CT、常规MRI序列(P<0.001)；DTI、SWI的异常与患者脑伤后遗症显著相关(P<0.05)。结论SWI、DTI是脑外伤患者较好的影像学检查方法，可明显减少隐匿性脑挫裂伤的误诊、漏诊；在隐匿性脑挫裂伤患者的诊断及预后评估中具有重要的临床应用价值。

SWI；DTI；隐匿性脑挫裂伤；临床价值

脑挫裂伤(cerebral contusion，CCL)是最常见的闭合性颅脑损伤，是致残、致死的重要原因之一。目前是诊断CCL的常用检查是头颅CT扫描，但头颅CT及常规序列MRI对小出血灶(直径<5mm)常常难以显示，敏感性不高且特异性较差，因而局灶性小面积脑挫裂伤病灶易误诊或漏诊[1]。有相关文献报道微小脑挫裂伤(直径<5mm)约占CCL的60%～80%。因此，对于临床医师来说，寻找更准确、有效的检查方法提高隐匿性脑伤的诊断率，减少误诊、漏诊尤为必要。随着核磁共振理论研究的不断深入及成像技术的日益成熟，近年来已经研发出了基于各种组织参数的对比度成像方法。尤其是磁敏感加权成像、磁共振弥散张量成像，可以发现其它序列没有明显变化而磁敏感性发生改变的正常结构及病灶。特别是对于脑损伤微小出血灶的发现显现出明显的优势[2]。本研究采取联合SWI、DTI对颅脑损伤患者进行检查，并与头颅CT及常规MRI序列检查结果进行对比，旨在找出隐匿性脑挫裂伤的诊断及预后评估的最佳影像学检查。

1 资料与方法

1.1 纳入标准(1)头部外伤病史明确；(2)头颅CT检查表现为阴性或者有外伤性改变(蛛网膜下腔出血)但未有特征性脑挫裂伤病灶表现；(3)病情允许进行MRI对检查。

1.2 排除标准(1)有危及生命的重症创伤急需处理者：如合并多发骨折、内脏出血或休克； ( 2)既往有脑外伤病史及脑外伤后遗症病史；(3)重型颅脑外伤病人因病情太重无法进行检查；(4)受伤前有中枢神经系统疾病患者：如脑梗塞、癫痫、老年性痴呆等。

1.3 一般资料 根据上述标准，选取2013年12月至2015年6月期间在重庆市大足区人民医院神经外科住院的轻、中型颅脑外伤患者44例。其中男28例，女16例，年龄8-69岁，平均(30.5±19.02)岁。车祸伤25例，摔伤13例，重物砸伤6例。入院时按照格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分：13～15分为轻型，9～12分为中型，入院时GCS评分(12.36±3.37)分。轻型脑伤患者32例，中型脑伤患者12例，轻、中型颅脑外伤患者年龄、性别差异无统计学意义(P<0.05)。

1.4 检查方法 入院时均行头颅CT检查。入院后根据患者病情在住院期间内均复查头颅CT并同时行MRI、SWI、DTI检查。(头颅CT采用宝石128排CT,头颅MRI采用PHILIPS Achieva 3.0T X-Series超导型MR成像仪)。 SWI及DTT后期图像处理：所有MRI常规扫描图像及SWI 图像由本院MRI室两位经验丰富的医师进行分析讨论，对比每例患者常规MRI、SWI显示的脑实质挫裂伤病灶的位置、信号强度、形态与大小、数目。脑挫裂伤体积计算采取多田公式(病灶最大长径×最大宽径×高/2 mm3)。由熟悉脑白质解剖的神经影像医师在彩色编码图上利用纤维示踪技术重建双侧白质纤维束。

1.5 随访 对以上44例TBI患者伤后连续随访6月。6月后进行格拉斯哥结果评分(Glasgow Outcoma Scale，GOS)评分。5分为完全正常，4分为轻度残疾，3分为重度残疾，2分为植物状态，1分为死亡。将本组患者分为无后遗症组(GOS5分)，后遗症组(GOS2-4分)，死亡组(GOS1分)。

1.6统计学分析 采用SPSSl7．0统计软件包处理，头颅MRI、SWI分别检出病灶数目比较采用Wilcoxon秩和检验；头颅CT检查阴性的患者常规MRI序列及SWI患者检出阳性率比较应用x2检验；DTI、SWI、GCS评分、住院天数、后遗症之间采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SWI检出脑挫裂伤灶的数目及病灶体积都显著高于头颅CT及常规MRI序列，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1

表1 不同检查方法检测挫裂伤病灶数目与体积的比较

2.2 SWI检出的脑挫裂伤病灶数目均明显多于常规MRI序列，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2

表2不同检查方法检测脑挫裂伤病灶数目的比较(柱状图)

2.3 常规MRI序列与SWI在隐匿性脑挫裂伤患者的数量检出率差异无统计学意义(P=0.237)。见表3

表3 44例CT检查阴性的患者常规MRI序列及SWI检查比较

2.4 患者后遗症发生与DTI、SWI、GCS评分明显相关，差异有统计学意义(P<0.01)；其中相关性系数DTI>SWI>GCS评分。见表4

表4 DTI、SWI、GCS评分、住院时间与患者后遗症的相关性分析

3 讨论

3.1 对颅脑损伤患者脑挫裂伤病灶的检测，临床医师长期以来依赖于头颅CT检查，但头颅CT对微小挫裂伤灶常难以显示，敏感性不高且特异性较差，因而局灶性小面积病变极易漏诊。笔者把这种头颅CT不能显示的微小脑挫裂伤病灶称为隐匿性脑挫裂伤。Tong等[3]的研究发现SWI对面积<1mm2脑挫裂伤病灶均可清楚显示，SWI诊断脑挫裂伤病灶的数量接近T2WI的6倍，诊断脑挫裂伤病灶的体积几乎是T2WI的2倍。本研究通过对比隐匿性脑挫裂伤患者常规MRI序列、SWI结果发现：SWI显示脑挫裂伤灶的数量是常规MRI序列的2.65倍；显示脑挫裂伤灶的体积是常规MRI序列的1.72倍，各组间有统计学差异(P<0.05)。因此，笔者认为，对于TBI患者脑内挫裂伤病灶的检查，SWI较头颅CT及常规MRI序列发现更多脑挫裂伤病灶，更确切地显示病灶的范围和大小，从而为临床诊断及治疗提供更好的客观信息[4]。本研究各组数值较Tong， Akiyama[5]报道各组间数值变小。可能原因如下(1)本研究主要筛选轻、中度脑伤患者，未把重型TBI患者纳入研究对象；(2)进行检查的头颅CT、MRI设备不同，相对灵敏度及误差不同；(3)人为因素等。

脑震荡在TBI患者中较常见，临床医生常根据患者的自述症状，再结合头颅CT检查便诊断为脑震荡[6]。本组44例患者，入院诊断为脑震荡26例,经头颅MRI及SWI检查排除隐匿性脑挫裂伤后最终只有14例患者确诊为脑震荡。入院时46.2%的隐匿性脑挫裂伤患者被漏诊。故笔者认为对于入院时考虑轻度脑伤或脑震荡的患者行头颅MRI及SWI检查尤为必要。44例患者，经常规MRI序列、SWI检查对比分析后显示两者在对隐匿性脑挫裂伤患者数量的检出率差异无统计学意义。对于头颅CT检查阴性的TBI患者，临床医师可根据具体情况选择MRI常规序列或SWI排除隐匿性脑挫裂伤，但相关研究已证实SWI可以更确切地显示脑挫裂伤病灶的数量和体积。故笔者认为在条件允许的情况下应竟可能选择SWI检查。

3.2 目前，临床医师评估TBI患者伤情严重程度及预测预后常依赖GCS评分及头颅CT检查。但在临床中我们发现入院时GCS评分及头颅CT检查并不能直接预测患者的预后。有部分患者在脑外伤后短期内头颅CT及常规MRI检查未发现脑实质的损伤。在数月甚至更长时间后仍遗留相关症状来院复查，行头颅MRI才发现脑萎缩或软化灶。其主要原因是头颅CT及常规MRI图像未能显示患者脑实质内体积甚小的微出血病灶,导致延误患者的治疗及影响预后。相关研究表明脑外伤严重程度及预后的评估与脑挫裂伤病灶的数目、部位、是否伴有神经轴索的损伤、挫伤灶周围水肿程度、组织缺血缺氧程度和治疗的及时程度有密切关系[7]。本研究通过对患者脑伤后遗症与DTI、SWI、GCS评分、住院时间的相关性分析。发现TBI患者后遗症发生与DTI、SWI、GCS评分明显相关，差异有统计学意义(P<0.01)；其中相关性系数DTI>SWI>GCS评分。因此，笔者认为DTI、SWI序列比GCS评分更能较好地评估脑挫裂伤的严重程度及判断预后[8]。其原因可能如下：DTI技术是目前惟一能在活体中显示神经纤维束的走行、方向、排列、髓鞘等信息，可以发现一些TBI患者经头颅CT或常规MRI等影像学方法不能找到的白质异常，其在轻微颅脑创伤患者病变部位的定位、定量诊断方面具有肯定作用[9]。利用DTI可以对脑外伤患者的意识障碍及运动障碍作出评价及预后估计[10]。也有研究指出DTI是一种敏感性更高、更理想的诊断脑震荡的影像学方法[11]，甚至有学者提出DTI技术可作为轻微颅脑创伤的必要检查之一[12]。对脑外伤患者而言，SWI被认为是发现脑实质内微小挫裂伤病灶的最佳检查手段，更有利于评价脑挫裂伤的严重程度及预后[13]。SWI还可提供的静脉血相位值可提示脑静脉血氧饱和度的水平，进而反映出脑外伤后血氧代谢的变化[14]。因此，DTI和SWI反映了外伤后脑内病理生理学改变的不同方面，二者的联合应用可为临床TBI的诊断、治疗、预后评价提供更多有价值的信息。

综上所述，SWI、DTI是TBI患者较好的影像学检查方法。尤其是对头颅CT及常规MRI检查阴性的患者，可减少隐匿性脑挫裂伤的误诊、漏诊；在其诊断及预后评估中有重要的临床应用价值。可为隐匿性脑挫裂伤患者的司法伤情鉴定提供较为客观准确的生物影像学指标。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.007

2095—9559(2017)05—3341—03

2016-09-28