项丽清

(浙江大学医学院附属妇产科医院产四科，浙江 杭州 310006)

动脉球囊扩张术在预防产科出血的应用

项丽清

(浙江大学医学院附属妇产科医院产四科，浙江 杭州 310006)

目的探讨动脉球囊扩张术在预防产科出血的应用价值。方法选取2012年1月至2016年1月期间于我院就诊的凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者30例，将其随机分为观察组和对照组，其中观察组施行双侧子宫动脉髂内球囊扩张术，余下15例为对照组。记录比较两组患者术中及术后情况，术中出血量、输血量、手术时间以及术后住院时间等。结果观察组术中出血量及输血量均显著少于对照组(P<0.05)，手术时间较对照组明显更短(P<0.05)，术后住院时间较对照组同样更短(P<0.05)，两组相比，差异有统计学意义。结论预防性应用双侧子宫动脉髂内球囊扩张术，可以有效减少凶险型前置胎盘伴植入患者术中出血量和输血量，并可降低手术及住院时间。

动脉髂内球囊扩张；凶险型前置胎盘；剖宫产；出血

临床产科出血是产科严重的并发症之一，也是世界范围内导致孕妇死亡的主要原因[1]。在我国基层的医院中，由于技术设备等相对较差，导致产科出血发生率较高，为减少这种情况的发生，目前主要措施是从以预防为主[2]。凶险型前置胎盘是一种较为常见的出血原因，常规性出现于妊娠晚期，是导致产妇和胎儿围生期死亡的主要原因[3]。我院于2012至2016年期间在剖宫产术中，采用常规双侧子宫动脉髂内球囊扩张控制凶险性前置胎盘产后出血，取得显著疗效。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2016年1月期间于我院就诊的凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者30例，以就诊先后顺序进行编号，将其随机分为两组，及观察组和对照组，每组15例。两组孕妇均为单胎头位，年龄介于(20～35)岁，平均年龄为(25.3±1.4)岁，分娩孕周介于(34～41)周。其中观察组，年龄介于(21～35)岁，平均年龄为(23.1±2.2)岁，孕周(34～41)周，平均为(34.5±1.3)周，孕次2～7次，平均为(3.9±0.6)次，产次1～4次，平均(2.1±0.4)次；观察组，年龄介于(20～35)岁，平均年龄为(22.8±2.1)岁，孕周(35～41)周，平均为(34.7±1.4)周，孕次2～7次，平均为(3.4±0.5)次，产次1～4次，平均(1.9±0.5)次。两组孕妇的孕次、年龄、分娩孕周以及产次等一般方面比较无显著性差异，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：所有孕妇均签署知情同意书，彩照检查后均确认为单胎妊娠，胎膜完整，白带等常规检查均正常；排除标准：前置胎盘、产道异常、头盆不称以及胎儿异常等孕妇，患有认知障碍的孕妇，肝等基本器官病变，不配合研究的孕妇。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 患者于术前行磁共振或B超了解胎盘位置及植入情况，查明子宫切口方位；告知患者凶险型前置胎盘相关并发症及手术存在的风险等；备血；Allen试验检测手部血液供应情况，桡动脉置管实时监测动脉血压。

1.3.2 术中处理 观察组患者于剖宫产术前施行双侧髂内动脉球囊置管术，采用Seldinger法进行双侧股动脉穿刺，穿刺成功后导入6F导管鞘；将5FCobra导管(美国Cook公司)从左侧股动脉处插入到右侧髂内动脉处，交换引入球囊，使之处于右侧髂内动脉；将5F猪尾巴导管(美国Cook公司)于右侧导管鞘处推送到右侧髂总动脉近心端处，为使球囊处于充盈状态，给与适量对比剂，从猪尾巴导管处手推对比剂，确认球囊封堵成功后，将球囊排空。左侧髂内动脉置入球囊采用同样方法进行；球囊体外段固定后，送入手术室进行剖宫产术，胎儿取出后，给与适量生理盐水，使双侧球囊处于充盈状态，将髂内动脉血流阻断；根据患者胎盘植入情况以及产时出血量，考虑子宫或病灶是否进行切除；于关腹前将球囊液体排除，检查手术创面情况。对照组患者根据术中出血量及胎盘植入情况，采用局部缝合、宫腔内容物填塞等措施进行产时止血，若有必要，可将子宫切除。本文通讯作者介入上述所有病例手术过程，产科手术均由同一产科医师进行手术。所有病例手术过程中若出现短时间内出血超过1500 mL，血压骤降、脉搏不稳或失血性休克等，予以输血[4-5]。

1.4 观察指标 记录比较两组患者术中及术后情况，术中出血量、输血量、手术时间以及术后住院时间等。出血量的统计采用称重法，失血重量为手术后被血湿透的敷料、消毒单、纱块、棉垫所称重量减去手术前的重量，再按1.05 g血液比重换算为1mL。加上术中所清理阴道流血量为术中出血量。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较 本次研究中，两组产妇的孕次、年龄、分娩孕周以及产次等一般资料相比，结果无明显差异性，两组孕妇具有可比性(P>0.05)。见表1

表1 两组产妇一般资料比较

2.2 两组产妇手术情况比较 本次研究中，观察组术中出血量及输血量均显著少于对照组(P<0.05，P<0.01)，手术时间较对照组明显更短(P<0.01)，术后住院时间较对照组同样更短(P<0.01)，两组相比，差异有统计学意义。见表2

表2 两组产妇手术情况比较

3 讨论

产科出血临床上主要表现为阴道大量出血，若处理不及时将危及产妇生命[6]。而临床上凶险性前置胎盘的发生是致使产中和产后出现大出血的主要因素之一。该类因素导致的产后大出血往往表现为量大且迅猛，极易导致产妇发生休克等严重性后果，甚至可致产妇死亡，在实际临床中尤为值得关注。对于凶险型前置胎盘产妇分娩时由于剥离胎盘而致的出血情况，临床上有多种止血手段，常见如BLynch缝合术等。而考虑到产妇的实际情况，如子宫壁交通支较为丰富，传统性创面缝合止血法往往在后期愈合过程中发生缝合线脱落，进而可能引起二次出血的发生，严重者会导致患者的全子宫切除，更甚者或危及生命安全。

对于凶险型前置胎盘的产妇，剖宫产术是一种较好的终止妊娠的方法，但是凶险型前置胎盘在剖宫产术中出血量较高，达3000～5000mL[7]，临床常用的止血措施有子宫动脉结扎术、宫缩剂、子宫填塞术以及各种缝合术等[8]。双侧髂内动脉球囊闭塞是近年来在临床收到广泛认可和普及的一种有效止血手段，操作方法为术前预植扩张球囊，该法的有点是对术中的操作基本无影响[9]，且可有效地隔断子宫和胎盘之间的血流，极大地缩小胎盘剥离创面的出血速度，使得手术创面的具体出血点得到准确有效的判定，同时可减少术中出血，缩短手术后时间。有文献报道[10]，采用双侧子宫动脉髂内球囊扩张术后，孕妇在剖宫产术中的出血量约为500～2300mL之间。但是目前临床上缺乏大宗病例的研究报告，该法的可靠程度尚需要进一步的证实。本次研究中，观察组术中出血量为(1043.3±535.2)mL，相对对照组而言，减少了约56.6%，与先前文献报道相近[11]。同时观察组输血量均显著少于对照组，手术时间和术后住院时间较对照组同样更短。

综上所述，预防性应用双侧子宫动脉髂内球囊扩张术，可以有效减少凶险型前置胎盘伴植入患者术中出血量和输血量，并可降低手术及住院时间。由于本此研究样本例数有限，后期仍需进行大样本研究，从而更好的评价其临床应用效果。

[1] 杨丽云,乐爱平.产科出血患者大量输血的相关研究[J].中国输血杂志,2013,26(9):903-905.

[2] 陈惠丽.产科出血致孕产妇死亡病因的变化趋势分析[J].中国热带医学,2007,7(12):2349-2350.

[3] 黄蓓,李映桃,陈敦金,等.膀胱镜下双J管逆行插管在凶险型前置胎盘并植入患者术前的应用[J].实用医学杂志,2014,30(14):2346-2347.

[4] 刘毅,林永红,周辉,等.双侧髂内动脉球囊封堵术控制凶险性前置胎盘剖宫产术中出血的临床分析[J].实用妇产科杂志,2014,30(7):552-554.

[5] 吴康,许伟祖,茂衡,等.双侧髂内动脉球囊封堵术在凶险型前置胎盘伴胎盘植入中的应用[J].实用医学杂志,2015,31(20):3361-3363.

[6] 陈小英,吴颖岚,刘建建.363例产科出血致孕产妇死亡死因构成及影响因素分析[J].实用预防医学,2012,19(12):1829-1845.

[7] 陈英.凶险性前置胎盘29例[J].实用医学杂志,2012,28(4):684-685.

[8] 李战飞,刘慧冰,史保珍,等.前置胎盘剖宫产术中止血方案的研究[J].实用医学杂志,2014,30(2):264-366.

[9] 杨悦,吴卫平.凶险型前置胎盘6 例临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2013,14(2):158-160.

[10] Sadashivaiah J, Wilson R, Thein A, et aI. Role of pmphylacticuterine artery balloon catheters in the management of women with suspected placenta accreta[J]. Int J Obstet Anesth, 2011, 20(4): 282-287.

[11] 蒋艳敏,刘慧姝,陈昆山,等.预防性双髂内动脉球囊闭塞术在13例凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者中的应用效果[J].中华围产医学杂志,2013,16(8):461-464.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.004

2095—9559(2017)05—3335—02

2016-10-31