张铁军 魏艳伟 董燕平 李 霞 苗华为 郭瑞霞 菅鹏辉 李 婧(石家庄 050011)

河北省中医院心内科

理论与临床论著

益气化浊利水方对慢性左心功能不全患者心率变异性及血清NT-ProBNP影响的相关性研究*

张铁军 魏艳伟 董燕平 李 霞 苗华为 郭瑞霞△菅鹏辉△△李 婧△△(石家庄 050011)

河北省中医院心内科

目的：研究益气化浊利水方治疗慢性左心功能不全患者心率变异性及血清氨基末端脑钠肽前体(NT-ProBNP)的变化。方法:将符合入选标准的慢性左心功能不全患者随机分为治疗组和对照组。对照组服用利尿剂、硝酸酯类药物及血管紧张素转换酶抑制剂，治疗组在西药常规治疗的基础上,加服益气化浊利水方,2组患者均在治疗前和治疗4周后通过动态心电图检测心率变异性(HRV)，具体指标为SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50，并抽血检测NT-ProBNP。结果:治疗后2组NT-ProBNP水平较治疗前降低(P<0.05)，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50较治疗前升高，且治疗组较对照组治疗后NT-ProBNP水平明显降低，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50明显升高，差异具有显著性(P<0.05)。结论:益气化浊利水方联合西药能有效改善HRV并降低NT-ProBNP，减轻改善慢性左心功能不全患者心功能不全症状。

益气化浊利水方；心悸；痰饮；慢性左心功能不全；心率变异性；NT-ProBNP；气虚血瘀证；痰饮阻肺证

慢性心力衰竭已经成为本世纪危害人类健康的重要疾病，由于相关的神经体液系统被激活，促使其代偿期的心肌组织结构和功能的变化，[1]在原发疾病基础上进一步导致心脏泵功能的减低从而增加了临床死亡率。多种病因导致的左心功能不全，是引起心力衰竭的常见类型，以中医学结合规范的西医药物，有助于缓解左心功能不全患者的临床症状，并减轻单纯西药治疗的带来的不良反应，提高患者生存质量。[2]现就我院名老中医董燕平教授多年采用益气化浊利水方中西医结合治疗慢性左心功能不全的临床研究报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 于2013年9月至2016年9月河北省中医院心血管内科入院治疗的慢性心功能不全患者中筛选出的60例左心功能不全患者,采用随机数字表法将入选病例随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组中冠心病20例,扩张型心肌病7例，风湿性心脏病3例;心功能Ⅱ级5例,Ⅲ级16例,Ⅳ级9例。对照组中冠心病19例,扩张型心肌病6例，先心病5例；心功能Ⅱ级8例,Ⅲ级15例,Ⅳ级7例。对2组患者进行年龄、性别、病情等方面的对比，通过统计学处理后，差异无显著性(P>0.05),2组具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准及心功能分级标准：左心功能不全诊断采用全国高等医药院校教材《内科学》制订的LVEF<50%为诊断标准；心功能分级 参照1994年纽约心脏协会(NYHA)的分级标准[3]。

1.2.2 中医诊断标准：参考2002年版《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》的气虚血瘀证、痰饮阻肺证证候诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合慢性左心功能不全西医诊断标准，心功能为II～IV级(NYHA)的慢性左心功能不全患者；(2)符合心力衰竭气虚血瘀证、痰饮阻肺证者；(3) 年龄55～75岁；(4)停服其他中药制剂2周以上；(5)基础疾病控制在理想范围内并维持稳定。

1.4 排除标准 (1)存在右心功能不全症状的患者；(2)肝肾功能不全患者；(3)伴有缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞等,有明显感染者；(4)有严重的心律失常疾病，如室性心律失常、房室传导阻滞等；(5)心功能不全同时合并有其它系统严重疾病者;(6)脑血管疾病或存在其他原因而无法交流者；(7)其他对生活质量具有严重影响的慢性疾病，如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病等。

2 方法

2.1 治疗方法 患者经随机入组后根据不同原发病给予纠正电解质紊乱及酸碱平衡等规范抗心力衰竭治疗，对照组选用给予西药基础治疗，包括氢氯噻嗪、美托洛尔、盐酸贝那普利片、单硝酸异山梨酯片；治疗组在对照组治疗的基础上,加服益气化浊利水方,组成: 党参10 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，炙黄芪20 g，丹参12 g，川芎10 g，桂枝6 g，茯苓15 g，桑白皮、苦杏仁各10 g，葶苈子20 g，水煎服,每日1剂。2组均治疗28 d为1个疗程,共观察1个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 氨基末端脑钠肽前体(NT-ProBNP)标本采集：对照组、治疗组均在治疗前及治疗1疗程后，于清晨空腹采肘静脉血送检。用德国罗氏公司电化学发光分析仪E170及罗氏公司原装配套试剂，以化学发光法进行分析。

2.2.2 心率变异性(HRV)的测定：采用动态心电图分析系统,对2组患者入院后24 h内和治疗4周后各进行1次24 h动态心电图监测。通过系统自动识别和人工校正,检出24 h窦性心搏,剔除全部异位心搏和伪差,进行HRV时域分析,指标选用所有窦性心搏24 h相邻正常的R-R间期的标准差(SDNN)、24 h内5 min平均正常的R-R间期标准差(SDANN)、24 h相邻正常的R-R间期差值均方的平方根(RMSSD)、相邻R-R间期差值> 50 ms的心搏数占所有心搏数的比例(PNN50)。

3 结果

3.1 2组治疗前后HRV相关指标比较 2组HRV指标详见表1。

表1 2组治疗前后HRV相关指标比较 (x±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05;与对照组治疗后比较，#P<0.05

3.2 2组患者治疗前后NT-ProBNP水平比较 2组NT-ProBNP水平情况详见表2。

表22组患者治疗前后NT-ProBNP水平

组别时间NT-proBNP(pg/mL) 治疗组治疗前4985.34±837.18 治疗后2679.73±56.76*#对照组治疗前4400.59±752.09 治疗后3284.55±547.40*

注：与同组治疗前比较，*P<0.05;与对照组治疗后比较，#P<0.05

4 讨论

HRV是评价自主神经系统的非常稳定可靠的指标，它产生于心脏交感神经与迷走神经通过对窦房结的影响，直接体现在每次心搏间隙的微小差异。

临床研究已证实心力衰竭患者HRV明显降低，[5]心输出量的减少可直接引起交感神经系统活性增高并抑制迷走神经张力，两者的调节机制失衡导致进一步使交感神经中枢兴奋，儿茶芬胺浓度增高，通过抑制迷走神经降低HRV。目前已知脑利钠肽(BNP)和NT-ProBNP对收缩性心力衰竭的诊断具有重要的价值。[6]有研究显示[7]，当慢性心力衰竭患者左心室的容量或者压力负荷增加时，使得心肌受到的牵张力增大，从而释放B型利钠肽，引起肌体血浆NT-proBNP 水平显著升高，而经过积极有效的治疗后则显著降低。而临床上，左心功能不全往往是心功能不全的起始阶段。采用中西医结合的干预方式，为阻断神经体液因素对心功能不全时左心室病理生理变化进程的影响，提供了一条有效的、突破常规治疗瓶颈的途径。

本研究表明，通过给予益气化浊利水方配合西药疗后，SDNN、 SDANN、 RMSSD、 PNN50均较前有显著改善，NT-ProBNP下降，2组治疗后比较，治疗组改善尤为明显，提示益气化浊利水方能有效抑制交感神经兴奋，兴奋迷走神经，改善心功能不全症状同时减轻心脏负荷。

根据临床症状表现，心功能不全可归属中医的心悸、痰饮、水肿、喘证等病症范畴。董燕平教授认为：血运不畅，瘀血内生可出现出现心悸、气短、唇紫等症状; 肺主气，调百脉，气虚，瘀血内生，百脉难调，肺因之受损；久病及肾，肾气为人体元气之根，主温煦气化，气化不利，水饮内停。故病久可累及脾、肾、肺等脏器,兼见气虚、血瘀、水饮、痰浊并存为病。 故气虚、血瘀、痰浊为心衰的病理机制，特别是在目前患者的生活习惯、饮食结构的影响下，痰浊成为突出的致病病机之一。治应益气活血、化浊利水，临床采用益气化浊利水方收效甚佳。

益气化浊利水方中重用炙黄芪，味甘微温，入脾肺经，益气升阳，利尿消肿，有研究[8]表明黄芪对改善心肌细胞代谢，稳定心肌细胞离子通道具有良好的作用；瓜蒌能理气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之功，二者黄芪补气以助行血，瓜蒌理气豁痰以宽胸，补气行气结合，共同起到补气、化痰、行血祛瘀之目的，并为君药。党参、丹参、川芎益气活血为臣药，与炙黄芪合用，以增强其益气通脉之功。薤白辛散苦降、温通滑利，善散阴寒之凝滞，通胸阳之闭结，助瓜蒌豁痰宽胸。桂枝温阳化气，平冲降逆，仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”合用甘淡之茯苓，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆，为温阳化气，利水平冲之常用组合。桑白皮清降肺气，通调水道以利水消肿。葶苈子苦降辛散，性寒清热，泄肺气之壅闭而通调水道，利水消肿。苦杏仁主入肺经，味苦降泄，宣发兼肃降肺气。桑白皮药缓，葶苈子力峻，加之苦杏仁，三药合用，利水效优，共为佐药。全方益气活血，化浊利水，临床用之于心衰患者，每多收效。

本研究证实益气化浊利水方联合西药治疗能够有效阻断心力衰竭时交感神经和迷走神经的功能障碍导致心血管系统调节机制受损并有效减轻心脏负荷，改善临床症状，从而使阻断心功能进一步恶化进程。

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(2017-06-13 收稿)

CorrelativeStudyofEffectofYiqiHuazhuoLishuiFormulaonHeartRateVariabilityandNT-ProBNPinPatientswithChronicLeftVentricularDysfunction

ZHANGTie-junWEIYan-weiDONGYan-pingLIXiaMIAOHua-weiGUORui-xiaJIANPeng-huiLIJing(Shijiazhuang 050011)

Department of Cardiology, Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

Objective: to study the effect ofYiqiHuazhuoLishuiFormula (formula for replenishing qi, resolving turbidity and excreting water) on heart rate variability (HRV) and changes of N-terminal Pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) in patients with chronic left ventricular dysfunction. Methods: Patients with chronic left ventricular dysfunction who meet the inclusion criteria were randomly divided into treatment group and control group. Control group were treated with diuretics, nitrates and angiotensin converting enzyme inhibitors, while treatment group withYiqiHuazhuoLishuiFormula in addition to conventional western medicine. HRV of both groups were detected by dynamic electrocardiogram before treatment and after 4 weeks of treatment, including SDNN, SDANN, RMSSD, and PNN50, and NT-ProBNP was detected by blood test. Results:NT-proBNP of both groups after treatment decreased (P<0.05), SDNN, SDANN, RMSSD, and PNN50 increased; compared to control group, NT-proBNP of treatment group decreased significantly while SDNN, SDANN, RMSSD, and PNN50 increased significantly, with significant differences (P<0.05). Conclusion:YiqiHuazhuoLishuiFormula combined with western medicine can effectively improve HRV and reduce NT-ProBNP, and relieve the symptoms of cardiac dysfunction in patients with chronic left ventricular dysfunction.

YiqiHuazhuoLishuiFormula; palpitation; phlegm retention; chronic left ventricular dysfunction; HRV; NT-proBNP; pattern of qi deficiency and blood stasis; pattern of phlegm retention obstructing lung

R256.21

A

1007-5615(2017)05-0004-03

* 2012年全国名老中医药专家传承工作室建设项目； 河北省中药管理局指令性课题：No.2015021

△ 石家庄学院(石家庄050031)

△△ 河北省宁晋县医院(宁晋县055550)

苗华为，男，教授，硕士研究生导师。