沈剑耀 金重赢 陈国英 任品芳 周斌全

312030 绍兴市中心医院心内科(沈剑耀、陈国英、任品芳)；310016 浙江大学附属邵逸夫医院心内科(金重赢、周斌全)

·病例报告·

前降支心肌桥疑致急性心肌梗死一例

沈剑耀 金重赢 陈国英 任品芳 周斌全

312030 绍兴市中心医院心内科(沈剑耀、陈国英、任品芳)；310016 浙江大学附属邵逸夫医院心内科(金重赢、周斌全)

心肌梗死； 心肌桥； 冠状动脉疾病

【Keywords】 Myocardial infarction； Myocardial bridging； Coronary artery diseases

1 病例资料

患者男性，53岁，因“胸闷、胸痛1 d天”于2016年9月24日入院。患者入院1 d前清晨起床后出现胸闷，伴剑突下疼痛，较剧烈，持续不能缓解，伴恶心、呕吐胃内容物数次，持续1～2 h缓解。既往高血压病史多年，最高血压约160/100 mmHg，长期服用缬沙坦降压治疗。患者8个月前曾因胸闷、胸痛在当地医院查冠状动脉造影提示“前降支心肌桥”，长期间断服用美托洛尔片，但胸闷仍反复发作。否认心脑血管疾病家族史及烟酒史。查体：血压116/78 mmHg，痛苦貌，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，心率74 次/min，未闻及杂音。急诊心电图示窦性心律，广泛前壁ST段压低伴T波倒置(图1)。初步诊断：冠状动脉性心脏病，冠状动脉肌桥，急性冠状动脉综合征；高血压2级(很高危组)。入院后给予单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，地尔硫∭静脉泵注继以地尔硫∭缓释片90 mg 1天2次、美托洛尔25 mg 1天2次抗痉挛、降低心肌收缩力，曲美他嗪20 mg 1天3次、尼可地尔5 mg 1天3次改善心肌代谢，硝苯地平控释片30 mg/d降压、抗心绞痛，阿托伐他汀每日睡前20 mg稳定斑块，阿司匹林肠溶片0.1 g/d+氢氯吡格雷片75 mg/d双联抗血小板治疗等，患者胸闷、胸痛减轻，复查心电图提示前壁ST段明显回落(图2)。入院当天反复查心肌标志物：CK-MB 15～22 U/L(参考值：0～25 U/L)，TnI 0.08～0.25 ng/ml(参考值：0～0.11 ng/ml)。入院第2天晚上患者再次出现持续性胸骨后闷痛，药物仅能部分缓解，数小时后心肌标志物明显升高：CK-MB达133 U/L，TnI 17.97 ng/ml，并逐渐上升后回落，符合心肌梗死趋势(图3)。入院第3天行冠状动脉造影显示：前降支中段长肌桥，收缩期压缩约30%～60%；左主干、回旋支、右冠状动脉未见明显狭窄(图4)；术中同时行OCT检查显示：前降支近至中远段内膜光滑，无血栓或夹层，中段心肌桥(图5)。术后停用阿司匹林及阿托伐他汀，逐步加大美托洛尔及维拉帕米用量，患者胸痛逐渐缓解。患者出院前超声心动检查提示心尖部活动减弱，符合前降支心肌梗死表现(图6)。

图2 患者胸痛、胸闷缓解后心电图

图3 患者入院后心肌标志物变化趋势

A：收缩期压缩约30%～60%；B：舒张期大致恢复正常图4 冠状动脉造影显示前降支长肌桥

A：收缩期压缩约30%；B：舒张期大致恢复正常图5 冠状动脉内OCT检查显示肌桥

图6 超声心动检查提示心尖部活动减弱

2 讨论

冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常。冠状动脉主干及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，然而在冠状动脉发育过程中，冠状动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖，在心肌内走行，该覆盖在冠状动脉上的心肌即称为心肌桥[1]。

因心肌桥走形于心肌内，故在收缩期冠状动脉受到局部心肌的压迫，影响冠状动脉血流。理论上来说该阶段血流灌注量低，约为10%～25%，因而心肌桥对于冠状动脉血流影响较弱，很少出现症状，但临床上并不尽如此。有学者将心肌桥分为表浅型和纵深型两种类型。表浅型多见，因心肌桥薄而短，对冠状动脉血流影响较小，多数不出现临床症状和心电图改变。纵深型因心肌桥厚而长，对冠状动脉血流影响大，可出现心绞痛，合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血，严重者可出现心肌梗死。目前，临床上急性心肌梗死患者行冠状动脉造影检查结果呈阴性的比例至少占3%～4% 其中冠状动脉痉挛是最主要的因素[2]，而心肌桥引起心肌梗死的报道更少见[3-4]。该患者有心肌桥，冠状动脉造影提示心肌桥为纵深型，冠状动脉OCT检查未发现明显粥样硬化斑块，排除了局部斑块破裂可能。由此，该患者造影所示的严重心肌桥可能是导致该患者出现心肌梗死的原因，从而提醒临床医生在工作中对心肌桥同样不能掉以轻心，需要适当关注、规范治疗。

当然，心肌桥引起心肌梗死除了本身局部心肌压迫冠状动脉导致缺血外，可能存在联合作用机制：(1)合并局部冠状动脉粥样硬化，心肌桥收缩时导致斑块破裂、血栓形成；(2)合并血管痉挛，且持续不缓解；(3)少数心肌桥构成肌纤维环绕冠状动脉血管，对收缩期与舒张期冠状动脉血流水平均有影响；(4)心肌桥使冠状动脉血流产生强剪切效果，引发血管内皮受损，诱发局部血栓形成。

目前，对于心肌桥的治疗尚缺乏统一共识，一般推荐使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，用来减慢心率、降低心肌收缩力，而不建议介入治疗，因其再狭窄率高，且术中易发生冠状动脉穿孔。然而，对于严重心绞痛反复发作的患者，可考虑行腔镜心肌桥离断术或旁路移植术[5]，也有个别报道可进行支架置入[6]，但缺乏有效大样本调查证据证实其有效无害。

本例患者初期发病时表现为反复而顽固的不稳定型心绞痛，入院时即给予大量β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂及硝酸酯类等药物，但仍未能避免发展成为心肌梗死，提示该患者引起心肌梗死的机制复杂，除心肌桥外，可能还有多种因素参与其中，仍需要我们在今后的临床工作中进一步研究和探讨，以改善患者的生存和生活质量。在该患者此后近1年的随访观察中，患者又因反复胸闷胸痛多次在当地医院住院治疗，屡次诊断“急性冠状动脉综合征”，且心肌酶、肌钙蛋白轻度升高。住院期间曾有1次胸痛发作时捕捉到一过性前壁ST段抬高心电图，证实了冠状动脉痉挛机制的参与。该患者虽合并心肌梗死，且心肌标志物的演变符合心肌梗死表现，但心电图及超声心动表现不典型。临床除外心肌梗死表现还需考虑心肌炎可能，但患者自发病始终无明显心力衰竭及显著心律失常表现，超声心动未提示明显弥漫性收缩活动降低，依据不够充分。在该患者的诊疗过程中，虽医疗工作者发现心肌桥和冠状动脉痉挛为患者心肌梗死的重要发病因素，但始终疗效不显著，仍时有症状发作，提示我们对心肌桥引起心肌梗死仍需要更深入的研究和探讨。

利益冲突：无

[1] 黄杰雄，王树源，刘旭之，等.冠状动脉前降支心肌桥与急性前壁心肌梗死发病的相关性研究[J].中国实用医药，2015，10(21)：54-55.DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.032.

Huang JX，Wang SY，Liu XZ，et al.Study on the relationship between myocardial bridging of anterior descending artery and acute anterior myocardial infarction[J].China Prac Med，2015，10(21)：54-55.DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.032.

[2] Agewall S，Eurenius L，Hofman-Bang C，et al.Myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries[J].Atherosclerosis，2011，219(1)：10-14．DOI：10.1016/j.atherosclerosis.2011.04.036.

[3] Vales L，Kanei Y，Fox J.Coronary artery occlusion and myocardial infarction caused by vasospasm within a myocardial bridge[J].J Invasive Cardiol，2010，22(4)：E67-E69.

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Guo LZ，Ge X，Lu CL.Myocardial bridge causing acute myocardial infarction：a case report[J].Chin J Cardiovasc Med，2013，18(1)：64-65.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2013.01.019.

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Fu YX，Quan CF，Cui XT，et al.Effect of Drug-eluting stent in treatment of coronary myocardial Bridge[J].Practic Prevent Med，2010，17(7)：1379-1380.DOI：10.3969/j.issn.1006-3110.2010.07.055.

Acutemyocardialinfarctionprobablycausedbymyocardialbridgingofanteriordescendingarteryacasereport

ShenJianyao，JinChongying，ChenGuoying，RenPinfang，ZhouBinquan

DepartmentofCardiology，ShaoxingCentralHospital，Shaoxing312030，China(ShenJY，ChenGY，RenPF);DepartmentofCardiology，SirRunRunShawHospital，Hangzhou310016，China(JinCY，ZhouBQ)

ShenJianyao，Email：jianyao_s@163.com

沈剑耀，电子信箱：jianyao_s@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.011

2017-07-31)

(本文编辑：谭潇)