史志芸 胡 楠 曹均凯

上颌前磨牙根管解剖形态特点的研究进展

史志芸 胡 楠 曹均凯

上颌前磨牙是根管治疗中最复杂的一组牙，其根管解剖形态变异较大，人们寻求了诸多方法对其根管形态进行研究，每种方法各有利弊，本文就上颌前磨牙根管解剖形态的研究进行综述，为临床开展上颌前磨牙根管治疗提供理论基础。

上颌前磨牙；根管形态；根管系统

在牙列中,前磨牙位于尖牙和磨牙之间，又称双尖牙。主要功能为协助撕裂食物，并具有捣碎食物的作用。许多研究表明，上颌前磨牙是根管治疗中最复杂的一组牙[1]，是龋病、牙髓病和根尖周病好发牙位，成人上颌前磨牙的根管系统存在大量变异，由于遗传、饮食环境等不同，存在种族、地区及性别差异[2]。根管治疗时对这些形态及变异的不了解会导致遗漏根管,从而导致根管治疗的失败，引发一系列根周问题[3]。因此对其根管形态的辨别是治疗成功的关键步骤。

1.根管形态的研究方法

根管系统形态复杂且变异较大，人们用诸多方法来观察根管内部的结构。目前应用较多的有体外法：切片法和磨片法、透明牙法，体内法：X线片投照法、M icro-CT法和锥形束CT(CBCT)法。梁睿贞[4]对这些研究方法进行比较，总结出以下几点(附表)：

附表 不同根管形态研究方法的比较

2.上颌前磨牙的根管解剖形态

2.1 髓腔形态

2.1.1 上颌第一前磨牙 上颌第一前磨牙的髓腔形状与牙冠外形相当，但体积较小，髓室顶有颊舌髓角分别突入颊舌二尖。髓室大致为长方体，颊舌径宽而近远中径窄。其髓底较深，髓室底有1-2个根管口，偶尔有3个根管口[5]。郑广宁[6]采用RVG数字图像对70颗12-35岁的上颌第一前磨牙髓腔形态进行研究，测量出牙尖至髓顶的距离为6.93±0.68mm，牙尖至髓底的距离为9.44±1.31mm，提示临床医生开髓深度。

日本学者Oi等[7]用显微CT扫描上颌第一前磨牙，观察髓腔增龄性变化，发现髓腔的近远中径和高度、根管的直径和容量随着年龄的增长都减小，且这种变化在20-40岁比在40-60岁更明显，为临床医生对不同年龄段患者的根管治疗提供理论依据。

2.1.2 上颌第二前磨牙 上颌第二前磨牙的髓腔形态与上颌第一前磨牙相似。李娟娟[8]对山东地区汉族人上颌第二前磨牙不同年龄段的髓腔形态测量后发现：青少年组髓角高耸，颊侧略高于腭侧，中青年组腭侧略高于颊侧；随着年龄的增长，髓腔高度(髓室顶至髓室底的距离)变化明显；髓腔厚度(髓室侧壁间的距离)变化不明显，约为4mm；牙尖至髓室顶的距离约为7mm，随着年龄的增大，距离逐渐增大。提示不同年龄段患者的开髓深度。

2.2 根管口的位置 Kartal[9]对600颗上颌前磨牙运用牙齿标本脱钙透明法研究后发现，探查髓室底部对确定根管类型有帮助，当只有一个根管口时，开口常位于髓腔中心部位，若开口不位于髓腔中心，则可能存在另一个根管；Vertucci和Gehanff指出，如果两个根管口之间的间距大于3mm，则两个根管分开，不会融合；若间距小于3mm，两根管通常会相互融合，且根管口之间距离越靠近，根管融合处越接近冠方。

2.3 根管解剖形态 许多对上颌前磨牙根管类型的研究都是基于Vertucci分类法(图1)，该法共分为8类[10]。具体为：I型:从髓腔延伸至根尖的单一根管(即1根管)。II型:2个分开的根管离开髓腔,然后在根尖处附近融合成1个根(即2-1根管)。III型:1个根管离开髓腔,在根内分叉成2个根管,到根尖处又合成1个根管(即1-2-1根管)。IV型:2个明显分开的根管,从髓腔延伸至根尖(即2-2根管)。V型:1个根管离开髓腔,在根尖部分分成2个明显的根管和根尖孔(即1-2根管)。VI型:2个分开的根管离开髓腔,在根内联合,到根尖附近又分成2个明显的根管(即2-1-2根管)。VII型:1个根管离开髓腔,在根内分开又联合,最后在根尖附近又分成2个明显的根(即1-2-1-2根管)。VIII型:3个明显的根管,从髓腔延伸至根尖部(即3根管)。

吴友农等[11]对上颌前磨牙的根管分类标准为(图2)：1-1型：1个根管口，1个根尖孔；1-2-1型：1个根管口，1个根尖孔，但根管途中分为2支；2-1型：2个根管口，1个根尖孔；2-2型：2个根管口，2个根尖孔；1-2型：1个根管口，2个根尖孔，根管分叉部位在牙根中1/3或根尖1/3处；2-1-2型：2个根管口，2个根尖孔，但根管在中途融合为1；其他：根管形态不能按以上标准分类者。

图1 vertucci分类标准

图2 吴友农分类标准

皮昕[5]将恒牙形态分为4型(图3):单根单管型(1-1型)、双根管型(2-2型或2-1型)、单双根管型(1-2-1型或2-1-2型或1-2-1-2型)和三根管型(3-3型或3-2型或3-1型)。颌第一前磨牙的CBCT图像进行了观察，发现按照Vertucci分类标准，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型和Ⅵ型具有对称性，且不同根管类型的对称性存在差异，Ⅳ型双侧对称概率最高，Ⅱ型次之，Ⅵ型最少，因此当

图3 皮昕分类法

W eine[12]将根管系统分为4类(图4):I型:1-1型,即单根管。II型:2-1型,即2个分开的根管,到根尖部融合成1个。III型:1-2型,即1个根管在根尖部分为2个。IV型:2-2型,即2个独立的根管,有独立的根尖孔和根管口。

图4 W eine分类法

2.3.1 上颌第一前磨牙 上颌第一前磨牙的根管系统形态复杂，变异较大。张栋华等[13]对268个18-25岁中国人上颌第一前磨牙的透明牙标本研究后发现其单根牙居多，双根管率高，单根双管型最多见；Ok E[14]对土耳其人上颌第一前磨牙的CBCT图像研究后发现其大多数为双根牙，按Vertucci标准分类，Ⅳ型较多见，大多为双根管，女性单根管较多，男性大多为双根管或三根管；LAw aw deh[15]研究了600个约旦人上颌第一前磨牙的离体牙后发现，30.8%为单根牙，63.2%有两个根，组织学染色后发现大多为双根管，且大部分为Vertucci的Ⅳ型根管；由此可见，上颌第一前磨牙的根管形态存在种族和性别的差异，但大多为双根管。

为了研究双侧上颌第一前磨牙的根管形态是否有联系，廖骞[16]对97例18-61岁患者的双侧上下患者双侧上颌第一前磨牙需要治疗时，对侧的根管形态有参考意义。

经研究，髓腔形态具有增龄性变化，Hu RC等[17]对患者进行年龄分组：11-20岁、21-30岁、31-40岁、41-50岁、51-60岁以及60岁以上，以Vertucci分类为标准，分析每个年龄组上颌第一前磨牙的CBCT图像后得出，Ⅳ型根管形态最多见，其次是Ⅱ型、Ⅰ型和Ⅲ型。随着年龄的增长，Ⅱ型增多，Ⅰ型和Ⅲ型减少，Ⅳ型没有显著的变化；40岁以前，单根双管型逐渐增多，双根管牙齿根管口之间的距离越来越短。崔恺等[18]研究发现单根上颌第一前磨牙的双根管截面中常可见第三期牙本质沉积现象，将单根管分隔成颊舌双根管，因此，随着年龄的增长，双根管的发生率可能越高。

2.3.2 上颌第二前磨牙 上颌第二前磨牙的形态较上颌第一前磨牙变异较小，以单根多见。Lin Yang[19]对238位中国人392个上颌第二前磨牙的CBCT图像研究后发现86.5%为单根牙，54.3%为双根管，按照Vertucci分类标准，大多数双根管牙齿的根管形态表现为Ⅳ型，其次为Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅴ型，很少有三个根管的。牙根个数和性别没有统计学联系；Mutasim Elnour[20]应用显微CT对100个沙特阿拉伯人的上颌第二前磨牙三维重建图像分析后发现多数牙为单根牙，三个根的较少，就根管形态而言，大多为双根管，也有三个根管的，依据Vertucci分类标准，最常见的为Ⅳ型和Ⅴ型，此外还发现了一些不在Vertucci标准内的形态，如1-3型、1-4型、2-1-2-1型、2-3型、3-2型、2-3型等；F Abella[21]在对西班牙人上颌第二前磨牙CBCT的研究中发现大多为单根牙，按Vertucci标准分类，大多表现为Ⅰ型，其次为Ⅱ型和Ⅳ型，双根牙大多以Ⅳ型多见；Ok E[14]对土耳其人上颌第二前磨牙的CBCT图像按Vertucci标准分类研究后发现单根管和Ⅰ型较多见，女性单根管的几率高，双根管和三根管的几率男性更高，左侧单根管的几率高，右侧双根管的发生率高。验证了不同种族人群上颌第二前磨牙根管形态的变异性。

2.4 根管峡部 上颌前磨牙尤其是上颌第一前磨牙双根管的概率较高，根管峡部是指在同一牙根中两个根管之间窄、带状的含有牙髓或牙髓生成组织的连接结构[22]，常常是坏死组织、碎屑、微生物及其代谢产物的隐匿区域[23],而根管治疗的目的是从整个根管系统中去除这些物质。器械的局限性及根管峡部的存在给根管治疗带来了难点。有研究表明[10]，上颌前磨牙在距根尖1-6mm处根管峡部的发生率较高，且越远离根尖，根管峡部发生率越高。在单根双管的上颌第二前磨牙中，根管峡部的发生率高达91.67%，在Ⅱ型和Ⅴ型根管中发生率较高；根管峡部在距离上颌第二前磨牙根尖3-5mm处好发，4mm处发生率最高。

苏征、范兵等[24]应用显微CT对上颌前磨牙进行扫描后三维重建，分析根管峡区横断面及三维形态，将根管峡区的横断面和三维形态进行分型后发现上颌第一、第二前磨牙含峡区牙发生率分别为100%和97.5%。上颌第一前磨牙峡区横断面发生率高于上颌第二前磨牙。不同三维形态的峡区发生率未见明显差异。上颌第一前磨牙根管峡区至解剖学根尖孔的距离小于上颌第二前磨牙。由此可见，上颌前磨牙根管峡区发生率高，形态复杂，是临床医生面对的一大挑战。

2.5 根管弯曲情况 根管的弯曲为牙体预备带来一定挑战，不仅增加器械折断的风险，还会加大根管侧穿的可能，同时对根管侧压充填造成难度，导致根管治疗的失败。

2.5.1 上颌第一前磨牙 谢怡汀[25]应用CBCT研究就诊于重庆医科大学口腔科的10-69岁患者的上颌第一前磨牙后发现双根管颊腭根在近远中向大多无弯曲，在颊腭向的根下1/3弯曲最多见，单根管在颊腭向根下1/3也有弯曲表现，近远中向弯曲数量不多；刘晓静[26]应用CBCT研究就诊于第四军医大学口腔科12-82岁人群的上颌第一前磨牙后发现牙根弯曲的发生率为18.25%，以近中弯曲最多见，S形弯曲最少见；王玲香[27]对山东地区汉族中老年人第一前磨牙的形态学进行测量及观察发现约半数为近远中向弯曲。产生这些差异的原因很可能是因为地区、年龄、样本量的关系。

2.5.2 上颌第二前磨牙 汪平等[28]收集213个离体的上颌第二前磨牙，用W einie氏法测量根管的弯曲度，测量角度大于18度时认为根管有明显弯曲，发现上颌第二前磨牙颊腭向根管弯曲的发生率较低，根管弯曲的发生部位多为根尖1/3或附近。程靖等[29]用同样的方法对152个离体的上颌第二前磨牙进行研究，发现单根管牙齿无明显颊腭向弯曲，大多数颊腭向根管弯曲发生于双根双管的牙齿，根管弯曲多在根尖近1/3处。两者研究结果相近，在对上颌第二前磨牙进行根管预备时要多注意根尖部位。

2.6 根管壁厚度 许玲莉[30]研究了246颗18-63岁患者上颌前磨牙的根管壁厚度，发现上颌前磨牙近远中侧根管壁较薄，近远中径窄，根分叉以下的颊根腭侧壁和舌根近远中侧壁较薄，尤其根中和根尖1/3大多不足1mm。这对临床上颌前磨牙的桩道预备具有指导意义。

2.7 侧副根管 侧支根管是从主根管上几乎垂直分出的细小分支，贯穿牙本质和牙骨质通向牙周膜。副根管是指发自髓室底至根分叉处的管道。侧副根管的存在都可能导致牙体预备的不彻底，遗漏的侧副根管中可能存在坏死、感染的牙髓，带来根管治疗后的感染，导致根管治疗的失败。

2.7.1 上颌第一前磨牙 Vertucci[31]研究发现49.5%的上颌第一前磨牙有侧支根管，在各类型的根管发生率一样，主要发生在根尖区，且都是向腭侧发出分支，11%的侧支根管由髓室底延伸至根分叉区。侧副根管在上颌第一前磨牙中的发生率高达50%[32]，而吴友农等[11]研究发现在100颗上颌第一前磨牙中侧支根管仅占9颗，大多位于根尖1/3处，也有合并副根管的情况。我认为造成这种差异的原因可能是因为样本种族的不同、样本量的不同及观察方法的差异，也能一定程度说明上颌前磨牙的复杂性。

2.7.2 上颌第二前磨牙 李娟娟[8]观察90颗山东地区汉族人的离体上颌第二前磨牙，发现其中仅4颗有侧支根管的存在，李娟娟总结发现，Kartal等研究300颗上颌第二前磨牙后发现19%具有侧支根管(71.2%位于根尖1/3)，Vertucci等研究的200颗上颌第二前磨牙中发现59%有侧支根管(78.2%位于根尖1/3)，我认为当上颌第二前磨牙根管治疗失败后可首先考虑是否为根尖1/3处的侧支根管未封闭。

2.8 根尖孔的位置和形状

2.8.1 上颌第一前磨牙 张海波[33]对100颗离体上颌第一前磨牙观察后发现46%的根尖孔位于根尖顶点，10%位于顶点颊侧，23%位于顶点舌侧，21%位于根尖近中，未见位于根尖远中的根尖孔；对根尖孔形态进行观察发现55%的根尖孔为圆形，16%为椭圆形，28%的外形不规则。Nevin Kartal[32]的研究表明大部分上颌第一前磨牙的根尖孔为侧向开口，冯登权[34]研究后发现上颌第一前磨牙的根尖孔到根尖的距离平均为0.88mm。

2.8.2 上颌第二前磨牙 有关上颌第二前磨牙根尖孔的研究较少，皮昕等[35]采用牙髓腔透明法对330个上颌第二前磨牙进行研究，发现大部分根尖孔位于根尖顶点，且大部分根尖孔形态为圆形，其次为椭圆形，另有少数不规则形根管口。

3.结语

上颌前磨牙位于牙列中部，是龋病、牙髓病和根尖周病的好发牙位，针对上颌前磨牙根管解剖的各方面研究已经很全面，文献回顾后我们发现，不同种族、不同地区的人群上颌前磨牙的根管形态变异较大，若对这些形态及变异掌握不够，会加大根管治疗的失败率。根管解剖系统的每一个细节，如根管的形态、根管峡部的存在、根管的弯曲、侧副根管的存在、根尖孔开口的方向等都可能引起治疗的失败，因此术前对根管形态进行分析很有必要。研究根管形态的方法有许多，各有利弊，目前运用较多的是根尖片投照技术及CBCT法，具体方法的选择应视情况而定。不足：经回顾我们发现，虽然针对上颌前磨牙根管解剖各方面的研究已经很全面，但针对每个年龄层并没有很深入的研究，后期我们可以针对某一年龄层进行深入观察，为针对该年龄层患者上颌前磨牙的根管治疗提供理论依据。

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Research progresson anatom icalcharacteristicsof the root canals inmaxillary premolars

SHIZhi-yun,HU Nan,CAO Jun-kai
(DepartmentofStomatology,PLAGeneralHospital,Beijing 100853,China)

Themaxillary premolar is themost complicated group of teeth in root canal treatment,and its root canal anatom icalmorphological variation is larger.There aremany ways to study the root canalmorphology,each ofwhich has its own advantages and disadvantages.This paper reviews the anatom icalmorphology of the root canal of themaxillary frontand providesa theoreticalbasis for the treatmentof premaxillary anteriormolar.

maxillary premolars;rootcanalmorphology;rootcanalsystem

R781.05

A

1672-2973(2017)05-0314-06

史志芸 解放军总医院老年口腔科 硕士生 北京 100853

胡 楠 解放军总医院老年口腔科 主治医师 北京100853

曹均凯 通讯作者 解放军总医院口腔科 主任医师副教授 北京 100853

2017-03-27)