王金良 刘梦蝶 谢丽敏 杨德圣

抗菌肽应用于不同牙周袋深度患牙的效果评估*

王金良 刘梦蝶 谢丽敏 杨德圣

目的：比较抗菌肽RISE-AP12R应用于不同深度牙周袋患牙辅助治疗后的效果。方法：将60例慢性牙周炎患者根据所用药物随机分为RISE-AP12R组、盐酸米诺环素组及空白对照组。各组龈下刮治后牙周袋内上药，1次/周，共4次。各组患牙刮治前及刮治后3个月复诊时牙周探诊，记录牙周袋深度、出血指数及附着丧失；根据牙周袋深度对患牙进行分组：4-6mm组、6-8mm组及大于8mm组，对比RISE-AP12R、米诺环素在不同牙周袋深度患牙中的临床治疗效果。结果：1.各药物组患者治疗后探诊深度、出血指数和附着丧失均较治疗前明显降低，同组治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)；2.RISE-AP12R组、米诺环素组治疗前后探诊深度、出血指数和附着丧失的改善程度均优于空白对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；3.比较牙周袋深度在4-6mm和6-8mm患牙治疗前后出血指数、牙周袋深度和附着丧失变化幅度，RISE-AP12R组和米诺环素组均大于空白对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；比较牙周袋深度大于8mm患牙治疗前后出血指数、牙周袋深度和附着丧失的变化幅度，空白对照组、米诺环素组、RISE-AP12R组的变化幅度依次升高，且差异有统计学意义(P＜0.01)。结论：应用抗菌肽和盐酸米诺环素辅助治疗不同牙周袋深度牙周炎患牙，均能达到较好疗效，具有一定的临床应用价值。

牙周炎；辅助用药；抗菌肽；牙周袋深度

慢性牙周炎的组织破坏主要由宿主对感染的免疫应答产生的炎症反应所致。[1]实验研究显示[2]，牙周袋越深，牙周袋内的菌群结构越复杂，更易引起明显的组织炎症。牙周基础治疗去除菌斑，同时会造成牙周袋内浮游状态细菌量增加。这些细菌及其释放的各种毒力因子很容易通过溃疡状态的牙周袋壁进入组织，暂时性的激化炎症反应，加速组织破坏。牙周袋越深，该反应也越明显。米诺环素作为牙周局部辅助治疗为代表的抗生素药物，可抑制牙周袋内残留细菌，但细菌破裂后释放的内毒素可激化局部的炎症反应。研究证实[3]将非甾体类抗炎药(NSAIDs)加入到米诺环素中，可以达到控制局部炎症反应的效果，比单纯米诺环素使用效果更佳,说明控制炎症在牙周治疗中的重要性，但NSA IDs通过阻断某些细胞因子合成发挥作用，对LPS无直接抑制，炎症控制有限，且NSAIDs可抑制透明质酸的形成，从而影响细胞增殖,还会抑制血栓素(th romboxane,TXA 2)的生成，阻碍血小板聚集，增加患者血肿和持续性出血的风险。RISE-AP12R○是根据富组蛋白5合成的新型多肽，其抗菌的同时具有中和毒素以及免疫调节作用,且经研究无其他毒副作用[4-5]。因此推测RISE-AP12R○用于牙周病的辅助治疗能够更好的控制组织炎症。本实验通过检测应用RISE-AP12 R○和米诺环素辅助治疗不同深度牙周袋患牙后牙周指数变化情况，研究其在牙周病治疗中对组织炎症的控制。

1.资料与方法

1.1 病例选择 选取2015年6月-2016年10月期间武警总医院口腔科就诊的牙周炎患者60例，自愿参加并能够配合完成整个治疗观察并签署知情同意书。本实验已通过武警总医院伦理委员会审核批鉴：口腔[2015]伦审第(7)号。根据就诊顺序按照随机数字法将患者随机分为RISE-AP12 R○组、米诺环素组、空白对照组,每组20例。

1.1.1 纳入标准

(1)年龄35-70岁，慢性牙周炎患者；

(2)口内余留牙＞15颗，并且每个象限余留牙≥3颗；

(3)牙周探诊深度＞4mm的牙位数不少于全口牙位数的1/3。

1.1.2 排除标准

(1)侵袭性牙周炎患者；

(2)吸烟或戒烟5年以下者；

(3)3个月内服用过抗生素或免疫调节剂等药物者；

(4)6个月内接受过牙周治疗者；

(5)对本次研究所用药物存在过敏反应者；

(6)处于妊娠期或哺乳期的患者。

1.2 药物 生物抗菌多肽牙周凝胶由北京锐瑟生物科技有限公司提供，规格0.6m L/支，产品批号15032001；

盐酸米诺环素由Sunstar INC Japan提供，规格0.5g/支，产品批号1508031。

1.3 治疗方法 对各组患者均进行口腔卫生宣教及全口龈上洁治，一周后复诊，牙周探诊记录牙周指数，行龈下刮治术，浓度为3%的双氧水和0.9%氯化钠注射液交替冲洗，对牙周袋深度大于4mm患牙进行牙周袋内上药。RISE-AP12R○组和米诺环素组患者分别采取抗菌肽RISE-AP12 R○凝胶和盐酸米诺环素软膏,将注射器的尖端轻轻刺入牙周袋底部,向内注入药物,至牙周袋口有药物溢出后则可停止，棉球轻压牙龈复位。空白对照组患者未上药。1次/周,连续4周。刮治3个月时再次牙周探诊，记录患牙探诊深度、出血指数、附着丧失。整个治疗过程及数据测量均由同一位牙周专科医生完成。对于治疗3个月后评估牙周袋深度仍大于5mm并伴有探诊出血的患牙行牙周手术治疗。

1.4 探诊出血计分标准[6]

0＝龈缘和龈乳头外观健康，轻探龈沟后不出血

1＝龈缘和龈乳头呈轻度炎症，轻探龈沟后不出血

2＝牙龈呈轻度炎症，有颜色改变，无肿胀或水肿，探诊后点状出血

3＝牙龈呈中度炎症，有颜色改变和轻度水肿，探诊后出血，血溢在龈沟内照组之间患牙出血指数、牙周袋深度和附着丧失无统计学差异；治疗后，同一药物组内患牙出血指数、牙周袋深度和附着丧失均较治疗前明显改善，治疗前后差异有统计学意义(P＜0.01)。(见表1)。

表1 各药物组治疗前后牙周指数比较(±SD)

表1 各药物组治疗前后牙周指数比较(±SD)

注：*表示同组治疗前后比较，P＜0.05。

组别 RISE-AP12组治疗前米诺环素组治疗前出血指数牙周袋深度附着丧失患牙总数2.90±0.305 7.10±1.903 3.89±0.22治疗后 治疗后0.16±0.464*4.56±1.761*3.27±0.26*2.90±0.298 7.37±2.205 3.84±0.23 0.34±0.585*4.99±2.206*3.29±0.19*299 306空白对照组治疗前 治疗后2.84±0.418 7.79±1.826 3.86±0.24 0.56±0.728*5.79±1.954*3.67±0.20 305

4＝牙龈呈重度炎症，不但有色的改变，并且有明显肿胀，探诊后出血，血溢出龈沟

5＝牙龈有色的改变，明显肿胀，有时有溃疡。探诊后出血或自动出血

1.5 观察指标 观察记录三组患者治疗前及刮治3个月时临床指标(包括牙周袋深度、探诊出血指数、附着丧失)，每牙测量6个位点，并以数值最大位点作为统计指标。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0进行统计分析：同组之间各指标治疗前后差异采用配对t检验分析；治疗后各组之间牙周指数变化进行配对检验。资料以均数土标准差(x±SD)记录。以P＜0.05为具统计学显著性，检验双侧标准α=0.05。

2.结果

2.1 样本的一般情况 本研究共收治牙周炎患者60例，其中男36例，女24例；年龄35-68岁，平均年龄(50.3±10.3)岁。患牙共910颗，牙周袋深度为4-6mm的患牙共341颗，牙周袋深度为6-8mm的患牙共328颗，牙周袋深度＞8mm的患牙共241颗。

RISE-AP12 R○组年龄36-63岁,平均年龄(49.6±10.4)岁，共299颗患牙；米诺环素组年龄35-68岁,平均年龄(53.7±10.3)岁，共306颗患牙；空白对照组年龄36-65岁,平均年龄(49.5±10.6)岁，共305颗患牙。RISE-AP12R○组、米诺环素组、空白对照组患者年龄、性别等一般资料无统计学差异。

2.2 不同药物治疗前后牙周指数变化幅度比较治疗前，RISE-AP12 R○组、米诺环素组、空白对

RISE-AP12 R○组和米诺环素组治疗前后出血指数、牙周袋深度和附着丧失改善幅度均高于空白对照组，且RISE-AP12 R○组治疗前后出血指数、牙周袋深度和附着丧失改善幅度高于米诺环素组，差异有统计学意义(P＜0.05)。(见表2)。

表2 不同药物组患者治疗前后牙周指数变化幅度比较±SD)

表2 不同药物组患者治疗前后牙周指数变化幅度比较±SD)

注：*表示与空白对照组相比差异有统计学意义，P＜0.05；**表示与空白对照组相比差异有统计学意义，P＜0.01；#表示与米诺环素组相比差异有统计学意义，P＜0.05；##表示与米诺环素组相比差异有统计学意义，P＜0.01。

组别 RISE-AP12组 米诺环素组 空白对照组牙周袋深度差出血指数差附着丧失差2.57±0.822**#2.74±0.562**#0.66±0.14**##2.37±0.829*2.57±0.604*0.38±0.17**2.00±1.056 2.28±0.857 0.19±0.09

2.3 不同牙周袋深度患牙治疗前后牙周指数改善幅度比较 相同牙周袋深度时，比较不同药物组间治疗前后牙周指数改善幅度发现，RISE-AP12R○组与米诺环素组牙周指数的变化均高于空白对照组(P＜0.05)；牙周袋深度为4mm-6mm、6mm-8mm的患牙，RISE-AP12 R○组与米诺环素组牙周指数的变化幅度差异无统计学意义(P＞0.05)；牙周袋深度为8mm以上的患牙，空白对照组、米诺环素组、RISE-AP12R○组牙周指数的变化依次升高，且差异有统计学意义(P＜0.05)。(见表3-表5)。

相同用药组内，比较不同深度牙周袋患牙治疗前后牙周指数改善程度：RISE-AP12 R○组中，牙周袋深度为4-6mm,6-8mm和＞8mm的患牙治疗前后探诊出血指数和附着丧失的变化差异均无统计学差异；牙周袋深度为6-8mm和＞8mm的患牙中治疗前后探诊深度改善幅度无统计学差异，且均高于牙周袋深度为4mm-6mm患牙治疗前后探诊深度改善幅度，差异具有统计学意义(见图1)。米诺环素组和空白对照组，在牙周袋深度在4mm-6mm,6mm-8mm和＞8mm患牙中治疗前后探诊出血指数和附着丧失的变化量依次降低，差异具有统计学意义；牙周袋深度为6mm-8mm的患牙治疗前后探诊深度改善幅度最大，其次为牙周袋深度为4mm-6mm患牙的治疗前后探诊深度改善幅度，牙周袋深度大于8mm的患牙治疗前后探诊深度改善幅度最小，差异有统计学意义。(见图2,3)

表3 4-6mm牙周袋组各药物组治疗前后牙周指数变化量(±SD)

表3 4-6mm牙周袋组各药物组治疗前后牙周指数变化量(±SD)

注：*表示与空白对照组相比差异有统计学意义，P＜0.05；**表示与空白对照组相比差异有统计学意义，P＜0.01。

RISE-AP12组 米诺环素组 空白对照组牙周袋深度探诊出血附着丧失2.16±0.856**2.76±0.546**0.67±0.26**2.14±0.652**2.85±0.359**0.68±0.24**1.49±0.938 2.57±0.626 0.55±0.31

表4 6-8mm牙周袋组各药物组治疗前后牙周指数变化量(±SD)

表4 6-8mm牙周袋组各药物组治疗前后牙周指数变化量(±SD)

注：*表示与空白对照组相比差异有统计学意义，P＜0.05；**表示与空白对照组相比差异有统计学意义，P＜0.01。

RISE-AP12组 米诺环素组 空白对照组牙周袋深度探诊深度探诊出血附着丧失2.74±0.654**2.71±0.569**0.63±0.42*2.77±0.763**2.69±0.465**0.57±0.27*2.37±1.111 2.58±0.683 0.46±0.28

表5 ＞8mm牙周袋组各药物组治疗前后牙周指数变化量(±SD)

表5 ＞8mm牙周袋组各药物组治疗前后牙周指数变化量(±SD)

注：*表示与空白对照组相比差异有统计学意义，P＜0.05；**表示与空白对照组相比差异有统计学意义，P＜0.01；#表示与米诺环素组相比差异有统计学意义，P＜0.05；##表示与米诺环素组相比差异有统计学意义，P＜0.01。

RISE-AP12组 米诺环素组 空白对照组牙周袋深度探诊深度探诊出血附着丧失2.70±0.741**##2.73±0.577**##0.64±0.37**#2.32±0.935**2.14±0.685*0.51±0.43**1.88±0.865 1.77±0.935 0.35±0.32

图1 不同治疗组的探诊深度在不同深度牙周袋患牙中的改善幅度

图2 不同治疗组的附着丧失在不同深度牙周袋患牙中的改善幅度

图3 不同治疗组的探诊出血指数在不同深度牙周袋患牙中的改善幅度

3.讨论

实验结果显示，RISE-AP12 R○组和米诺环素组治疗效果优于空白对照组。牙周基础治疗是去除菌斑最有效的治疗方法，但牙周洁治、刮治具有一定的局限性，需配合使用药物，达到辅助治疗、控制菌斑、防止疾病复发的目的。RISE-AP12 R○和米诺环素均能够有效的控制牙周袋内残余细菌。RISE-AP12R○为具有两性特点的阳离子多肽，抗菌肽分子在对细菌发动攻击时由无序的线状体变成右旋的螺旋体，使电荷在分子中分布不均，集中在某一部位上。[7]抗菌肽分子通过静电作用与带有负电荷的细菌细胞表面吸附，随着抗菌肽分子在细菌及薄膜上的聚集，使得细菌就细胞膜外的正电荷增加，两侧膜电位升高，在细菌细胞膜上形成离子通道，细菌细胞膜的结构遭到破坏，细胞内外渗透压失衡，细菌细胞内水溶性物质大量渗出，最终导致细菌死亡[8]。米诺环素与细菌核糖体30S亚基的A位置结合，组织肽链的延长，从而抑制细菌的蛋白质合成。应用于牙周病的局部辅助治疗，也可抑制已进入组织细胞内的细菌。[9]RISE-AP12 R○和米诺环素辅助治疗牙周炎，可有效抑制牙周刮治后牙周袋内残留的浮游状态细菌，减少细菌对组织刺激，减轻炎症。

3.1 牙周指数改善幅度同辅助药物之间的关系实验结果显示，RISE-AP12R○组各牙周指数改善程度优于米诺环素组，这与药后细菌产生LPS有关。基础治疗后牙周袋仍残留部分浮游细菌，米诺环素杀菌后，细菌细胞壁破裂，产生大量LPS，可能加重组织炎症。杀菌后生产的LPS，经代谢后还可产生氨、吲哚、有机酸等，不利于牙周骨组织再生[10]。LPS是牙周致病菌重要的毒力因子，其可从不同途径对组织造成破坏：LPS直接和组织细胞膜结合对组织细胞产生毒性作用；通过Ca旁路途径激活补体系统，加重炎症反应；诱导IL-1、TNF等炎症因子，刺激破骨细胞的形成，介导和加速骨质吸收和炎症反应；激活胶原蛋白酶，破坏牙周组织胶原蛋白。RISE-AP12 R○不仅能快速杀菌还能中和杀菌后产生的LPS，防止杀菌后产生的LPS刺激组织细胞激化自体炎症反应，生成炎症因子，导致局部骨吸收暂时性加快。[11-13]抗菌肽分子和LPS的疏水性脂质A域具有高度亲和力，并可插入疏水性脂质A域内，导致LPS结构发生变化，消除LPS的细胞毒性，阻断LPS对组织刺激，使组织炎症得到有效的控制[14]。因此，局部用药后，RISE-AP12R○组对组织炎症的控制比米诺环素更加有效，如表2所示，RISE-AP12 R○组牙周指数改善幅度优于米诺环素组。

3.2 治疗前后牙周指数改善幅度同牙周袋深度的关系 牙周组织的炎症水平和牙周袋深度之间具有正相关关系。章锦才等[15]试验结果显示，牙周袋深度＞4mm患牙经治疗后牙周袋深度改善程度明显优于牙周袋深度≤4mm患牙治疗后牙周袋深度改善程度，认为牙周基础治疗后辅助用药可以改善牙周临床指数，特别是对于牙周袋深度＞4mm的位点，效果更为明显。其实验还对于牙周袋深度＞6mm患牙治疗效果进行比较，发现该组患牙基础治疗并局部用药后治疗效果显著改善，牙周袋深度减少可达到3mm或3mm以上，说明随牙周袋深度增加，牙周治疗效果更为更为显著。但未对6mm以上患牙进一步细分讨论，临床上部分牙周袋深度大于8mm的患牙，松动度未达三度，经有效基础治疗后初步控制牙周组织炎症后行牙周手术治疗仍具有保留价值。对于这些患牙，术前快速控制组织炎症对牙周组织的保留极为重要，也为手术良好预后提供有利条件。本实验研究的患牙为牙周袋深度＞4mm的患牙，在符合牙周辅助用药要求的同时保证对患牙治疗效果的显著性，并进一步将牙周袋深度为6-8mm及8mm以上患牙进一步细分，观察分析牙周袋深度对治疗效果的影响。

从实验结果可以看出，相同药物组随着牙周袋深度增加，治疗前后的探诊深度变化幅度与探诊出血及附着丧失变化幅度变化趋势不尽相同，这可能与牙龈组织初始肿胀程度有关。治疗前，牙周袋深度为6mm-8mm和＞8mm的患牙牙周袋内结石菌斑数量均高于牙周袋深度为4mm-6mm的患牙，且牙周袋的加深，牙周袋内深部的无氧环境为牙周致病菌的活性提供有利条件。因此治疗前牙周袋深度为6mm-8mm和＞8mm的患牙的牙龈肿胀程度大于牙周袋深度为4mm-6mm患牙。通过牙周治疗牙龈肿胀得到控制，6mm-8mm和＞8mm的患牙牙龈肿胀消除的变化量高于4mm-6mm患牙。

附着丧失是牙周炎诊断的重要指标之一，可以间接反应牙槽骨吸收情况。试验结果，随着牙周袋深度的增加，米诺环素组和空白对照组附着丧失改善幅度降低，RISE-AP12R○组附着丧失未见明显降低。这可能与RISE-AP12R○中和LPS有关。虽然牙周袋深度的增加，牙周袋内残留的浮游细菌多，杀菌后LPS产生量也较多，RISE-AP12 R○和LPS结合，破坏LPS的细胞毒性，防止LPS对牙周组织的刺激，相较于米诺环素组更有利于抗炎恢复。RISE-AP12 R○辅助治疗牙周病效果明显优于米诺环素可能与富组蛋白5促进牙周袋壁的溃疡愈合有关。付小兵[16]等发现表皮生长因子可以促进创面愈合。富组蛋白5能增强表皮生长因子促进表皮细胞分裂的作用，加速牙周袋内壁溃疡面的愈合。[17]作为富组蛋白5的衍生肽，RISE-AP12 R○也可能促进表皮生长因子发挥作用，促进牙周袋内壁溃疡面愈合，阻隔残留菌斑的产物对组织刺激引起。另外Beaumont等[18]最新研究表明，抗菌肽不仅具有杀菌功能还可以增强细菌的清除作用，杀菌效果更显著。该作用可降低深牙周袋内细菌种类的复杂性，减缓了牙周袋内菌斑再形成的速度，从而降低深牙周袋内的炎症程度，减少牙槽骨吸收。该实验结果提示，RISE-AP12R○可更好的控制牙槽骨吸收。对牙周炎患牙治疗预后具有重要意义。以上是否也是RISE-AP12 R○辅助治疗深牙周袋牙周病患牙效果优于米诺环素的原因还需进一步实验验证。

3.3 临床意义 牙周组织破坏和组织内炎症水平密切相关，牙周治疗不仅应去除结石菌斑，对组织内炎症的快速控制也是很重要。尽早控制组织炎症对于患牙的保留以及后期手术的预后十分关键。本实验发现RISE-AP12和米诺环素应用于牙周病辅助治疗，均可改善患牙牙周指数，且在牙周袋深度大于8mm时RISE-AP12效果比米诺环素的治疗效果更明显，对临床牙周病治疗的用药具有一定的参考意义。但牙周组织炎症水平随药物的应用具体如何变化，还需进一步实验验证。

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Effectsofantibacterialpeptideon differentperiodontalpocketsofdifferentdepth in patientsw ith periodontaldisease

WANG Jin-liang,LIU Meng-die,XIE Li-min,YANG De-sheng
(The General Hospital of the Chinese People’s Armed Police Forces Postgraduate,Beijing 100000,China)

Objective:To investigate the clinical effects of antibacterial peptide on the treatmentof different periodontal pockets depth in patientswith periodontal disease.Methods:A totalof60 casesof chronic periodontitis(CP)patientswere incorporated and random ly divided into RISE-AP12Rgroup,m inocycline hydrochloride(M INO)group and controlgroup.Follow ing mechanical treatment,corresponding medicine was applied in the impacted teeth,once a week,4 time for a course of treatment.Periodontal exam ination was performed at 3 months before and after scaling,and the depth of periodontalpocket,bleeding index and attachment losswere recorded Impacted teethwere further divided into three groups according to different pocket depth:4-6mm group,6-8mm group and＞8mm group,to analyze and compare the clinical therapeutic effect of AMP and M INO on periodontal pockets of different depth.R esults:1.The probing depth,bleeding index and clinical attachment losswere significantly reduced in the three groups after treatment,and the differenceswere statistically significant among groups before and after treatment(P＜0.01);2.Probing depth,bleeding index and clinical attachment loss in the AMP group and M INO group were all superior to those in the control group,w ith statistical difference(P＜0.05);3.comparison results of probing depth,bleeding index and clinical attachment loss among groups w ith the depth of periodontalpocketat4-6mm and 6-8mm suggested that therewere statisticaldifferences of indexes in the AMPgroup and M INO group when compared w ith those in the control group(P＜0.05);Comparison:of bleeding index,probing depth and attachment loss variation of periodontal pocket depth above 8mm teeth before and after the treatment,control change group,m inocycline group,RISE-AP12Rgroup increased(P＜0.01),and the difference was statistically significant.Conclusion:The application of antibacterial peptide and m inocycline hydrochloride in the treatment of periodontitisw ith differentperiodontalpocketdepth can achievebetter curativeeffect,and hascertain clinicalvalue.

Periodontaldisease;adjuvantdrug;antibacterialpeptide;depth of periodontalpocket

R781.4

A

1672-2973(2017)05-0280-06

武警总医院一级课题(项目编号：WZ2012008)

王金良 北京武警总医院 硕士生 北京 100039

刘梦蝶 北京武警总医院 主治医师 北京 100039

谢丽敏 北京武警总医院 硕士生 北京 100039

杨德圣 通讯作者 北京武警总医院 主任医师 北京 100039

2017-02-18)