宝凤梅 马伟利 张莉莉

药物与临床

不同剂量阿托伐他汀对急性心肌梗死患者血浆致动脉硬化指数及预后的影响

宝凤梅 马伟利 张莉莉

作者单位：122000 辽宁省朝阳市，朝阳市中心医院心内科

目的 探讨不同剂量阿托伐他汀对急性心肌梗死（AMI）患者血浆致动脉硬化指数（AIP）及主要不良心血管事件（MACE）的影响。方法 选取2015年1月至2016年1月于我院心内科住院主要诊断为AMI并完成随访的患者212例，随机分为标准治疗组（106例）和强化治疗组（106例）。所有患者均予以AMI的常规治疗。标准治疗组患者同时予以阿托伐他汀20 mg/d口服，强化治疗组同时予以阿托伐他汀40 mg/d口服。随访1年。比较两组患者治疗前后血脂、AIP、脉搏波传导速度（PWV）等指标的变化及MACE的发生。结果 AMI患者AIP与PWV呈显著正相关（r=0.801，P＜0.05）。与治疗前比较，两组患者AIP指标均降低（0.22±0.05 比 0.34±0.06，0.17±0.05 比 0.33±0.06），强化治疗组患者颈动脉内中膜厚度减少［（1.41±0.18）mm比（1.10±0.17）mm］，差异有统计学意义（P＜0.05）。与标准治疗组比较，强化治疗组AIP指标变化更为显著（0.22±0.05比0.17±0.05），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1年后两组患者总的MACE发生比较（22.64%比11.32%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论阿托伐他汀强化治疗AMI，不仅可进一步降低患者血脂水平，还有更好的抗动脉硬化作用，能降低AMI后MACE的发生，值得临床推广应用。

急性心肌梗死； 动脉硬化； 血浆致动脉硬化指数； 脉搏波传导速度； 主要不良心血管事件

急性心肌梗死（AMI）是临床上的急危重症，其发病率正逐年上升，已成为威胁人类健康的主要疾病之一，而动脉粥样硬化（AS）是该病的病理基础[1]。血浆致动脉硬化指数（AIP）是近年来发现的一个新指标，能够在一定程度上反映人体AS的程度，与AMI等AS相关性疾病关系密切，被认为是无创评估AS程度的指标[2,3]。研究发现，他汀类药物具有显著的调脂甚至逆转AS的作用，已成为治疗AMI的常用药物，但目前国内外对他汀类药物的用量问题观点尚不一致[4]。本研究通过观察不同剂量的阿托伐他汀对AMI患者AIP等AS相关指标及主要不良心血管事件（MACE）的影响，为临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年1月于我院心内科住院主要诊断为AMI并完成随访的患者212例，包括急性ST段抬高型心肌梗死患者168例，急性非ST段抬高型心肌梗死患者44例，其中男性120例、女性92例，平均年龄为（57.52±8.84）岁。诊断标准：符合2012年的《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》及2015年的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》对AMI的诊断。排除2个月内曾口服调脂药物者，他汀类药物过敏者，合并严重心、肝、肾功能不全者，外周血管性疾病者，急性感染及肿瘤患者，自身免疫性疾病患者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有入选患者随机分为标准治疗组和强化治疗组，予以低分子肝素、阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等常规治疗，对病情适合且患者同意的行冠状动脉介入治疗（PCI）。同时，标准治疗组予以阿托伐他汀20 mg/d口服（辉瑞制药有限公司生产，商品名为立普妥）；强化治疗组予以阿托伐他汀40 mg/d口服。

1.3 随访 随访1年，通过电话及门诊随访入选患者服药情况、是否发生药物不良反应及MACE，监测肝、肾功能等指标。MACE包括因心绞痛再次住院、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建及心源性猝死。

1.4 脉搏波传导速度（PWV）检测 所有入选者于入院后第2日及治疗1年后应用欧姆龙科林BP203RPE-Ⅱ（VP-1000）全自动动脉硬化检测仪检测肱动脉-踝动脉PWV。患者于安静房间休息5 min，检测时患者取仰卧位，袖带缠在两侧上臂及两侧脚踝上，心音采集装置放置于胸骨左缘，按程序启动仪器，测量仪根据上臂至脚踝的距离及脉搏传导时间自动计算PWV。对每位受试者重复测量3次，每次间隔5 min，取3次的平均值为最后结果。

1.5 颈动脉内中膜厚度（IMT）的测定 入选者于入院第2日及治疗1年后行颈部血管超声检查，采用东芝6000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～12 MHz。受检者取平卧位，头部稍后仰偏向检查对侧，充分暴露颈部动脉，在颈内动脉起始部位上方1 cm处测量颈动脉的内中膜厚度IMT值，检测3次，取其平均值。由同一超声科医师操作。

1.6 实验室检测方法 入选者于入院第2日及治疗1年后空腹12 h采集静脉血，以3000 r/min速度离心10 min，分离血浆，采用美国贝克曼公司生产的DXC-800型全自动生化分析仪行血糖、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、C 反应蛋白（CRP）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）等检测，并计算：AIP=log（TG/HDL-C）。

1.7 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计软件包处理。计量资料以±s表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料进行χ2检验，两因素间的相关性采用Pearson相关分析；多变量采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前两组患者各指标比较 两组患者年龄、性别、吸烟、BMI、合并其他疾病情况等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者血脂等生化指标、AIP、PWV及IMT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1～3。

2.2 治疗前患者AIP与PWV的相关性分析Pearson相关性分析显示，AMI患者AIP与PWV呈显著正相关（r=0.801，P＜0.05），见图 1。

图1 AMI患者PWV与AIP的相关性

2.3 治疗前后两组患者血脂等生化指标比较 与治疗前比较，两组患者血浆TG、TC、LDL-C、CRP、UA及Hcy水平均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与标准治疗组比较，强化治疗组血浆TG、LDL-C、CRP及Hcy水平进一步降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表1 两组患者一般临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者一般临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死

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表2 治疗前后两组患者生化指标比较（±s）

表2 治疗前后两组患者生化指标比较（±s）

注：TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；CRP：C反应蛋白；UA：尿酸；Hcy：同型半胱氨酸。与治疗前比较，aP＜0.05；与标准治疗组比较，bP＜0.05

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2.4 治疗前后两组患者AIP、PWV及IMT比较与治疗前比较，两组患者AIP及PWV均降低，强化治疗组患者IMT降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与标准治疗组比较，强化治疗组患者AIP及PWV变化更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗前后两组患者AIP、PWV及IMT 比较（±s）

注：AIP：血浆致动脉硬化指数；PWV：脉搏波传导速度；IMT：颈动脉内中膜厚度。与治疗前比较，aP＜0.05；与标准治疗组比较，bP＜0.05

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2.5 两组患者MACE发生率比较 治疗期间标准治疗组共发生MACE 24例，强化治疗组共发生MACE 12例，两组间总的MACE比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

2.6 两组患者不良反应发生情况比较 标准治疗组出现恶心、腹胀5例，发生率4.72%，头晕、头痛4例，发生率3.78%，转氨酶轻度升高2例，发生率1.89%；强化治疗组出现恶心、腹胀5例，发生率4.72%，头晕、头痛4例，发生率3.78%，转氨酶轻度升高3例，发生率2.83%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），且均未予处置，自行好转。

3 讨论

AMI是指冠状动脉血管在粥样硬化斑块的基础上管腔急剧闭塞，引起急性心肌缺血、坏死的一组临床综合征，从而出现严重的不良后果，导致这一事件的基本病变就是AS。因此，AS的早期诊断、评估及防治是降低心血管事件的根本措施。PWV是指脉搏波在动脉系统中两点之间的传播速度，是评价动脉僵硬度的金标准。AS越重，血管弹性越差，PWV数值也就越大，一般认为，PWV＞1400 mm/s提示AS的存在[5,6]。本研究也发现，AMI患者PWV明显高于1400 mm/s。但PWV的检测需专业的设备，检测费用较高，且需要专业人员操作，不适合临床广泛开展。

AIP是TG和HDL-C比值的对数转换值，近年来，其在评估AS及相关疾病方面的研究越来越受到人们的重视[7]。研究发现，AIP可以间接反映小而密低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒直径的大小，即AIP值越高，sdLDL颗粒直径越小，可能更易发生AS[8,9]。SdLDL具有更强的致AS能力，可能的原因包括：首先，sdLDL颗粒小、数量多，因此具有更大的比表面积[10]，使得sdLDL更容易穿过血管内皮，出现脂质沉积，导致AS。其次，sdLDL容易被氧化成为氧化型的LDL-C（Ox-LDL），从而诱导单核细胞转化为巨噬细胞，诱发AS[11]。然而，sdLDL的直接测量不仅价格昂贵，而且过程复杂，临床上不能常规开展，常以AIP来间接评估，一般将AIP＜0.15视为正常。本研究发现，AMI患者AIP明显高于0.15，且AIP与PWV呈显著正相关。在应用阿托伐他汀治疗1年后，不仅可有效降低患者血脂水平，还可降低患者CRP、Hcy、PWV及AIP，这一变化在强化治疗组更为明显，而且经强化治疗的患者IMT厚度较治疗前亦有减低，差异均有统计学意义，而不良反应并无增加，提示较大剂量的阿托伐他汀不仅具有更好的抗AS及抗炎效果，而且与低剂量有同样的安全性。

阿托伐他汀推荐的应用剂量为10～80 mg/d，本研究中标准治疗组的20 mg/d及强化治疗组的40 mg/d均为临床常用剂量。近年来的研究证实，他汀类药物具有显著的抗AS甚至逆转AS的作用，对与AS相关的疾病具有明显疗效[12,13]。其作用机制包括：首先，他汀类药物可抑制TC合成的限速酶，从而减少肝内TC的合成，提高肝脏对LDL的清除，从而降低血液中TC及LDL水平，减缓AS的进程。其次，他汀类药物具有抗炎和稳定斑块作用，而炎症因子、斑块内巨噬细胞和T淋巴细胞的含量均与斑块的稳定性相关。多项研究表明，他汀类药物可通过减少斑块内的脂核而降低纤维帽的张力；抑制巨噬细胞的活性而减少巨噬细胞的活化和泡沫细胞的形成；减少斑块中基质金属蛋白酶的产生，增加血管平滑肌和胶原含量，进而加强纤维帽；抑制Ox-LDL诱导巨噬细胞生长和泡沫细胞形成；减少CRP生成的介质——肿瘤坏死因子α和白细胞介素6的产生[14,15]。最后，他汀类药物具有保护内皮功能的作用。他汀类药物可直接激活内皮型一氧化氮合酶，引起舒血管因子一氧化氮的迅速释放，减少血管收缩因子内皮素1的合成。同时，他汀类药物还可抑制LDL氧化成Ox-LDL，预防其对血管内皮的损伤，进而达到改善内皮功能的目的。

综上，阿托伐他强化治疗AMI不仅可进一步降低患者血脂水平，还有更好的抗AS及抗炎作用，降低AMI后MACE的发生率，值得临床推广应用。但由于本研究样本量较小，随访时间较短，其结果尚需大样本及进一步研究的证实。

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Influences of Atorvastatin in different doses on atherogenic index of plasma and outcomes in patients with acute myocardial infarction

BAO Feng-mei，MA Wei-li，ZHANG Li-li.Department of Cardiology，The Central Hospital of Chaoyang City，Chaoyang 122000，China

ObjectiveTo investigate the influences of Atorvastatin on atherogenic index of plasma and（AIP） and major adverse cardiovascular events （MACE） in patients with acute myocardial infarction（AMI）.MethodsA total of 212 patients diagnosed as AMI in our department were randomly divided into two groups:the standard group（n=106）and the intensive group（n=106）.Both group patients were given basic treatment of AMI.Patients in the standard group were given Atorvastatin（20 mg/d）and patients in the intensive group were given Atorvastatin（40 mg/d）.Blood lipid，AIP and pulse wave velocity（PWV）were evaluated after 1 years′therapy.At the same time，the incidence of MACE were recorded.ResultsRelation analysis showed that AIP level was positively correlated with PWV （r=0.801，P＜0.05）.After 1 years′treatment，the AIP were decreased in both group patients［before treatment（0.34±0.06）vs after treatment（0.22±0.05），P＜0.05］and［before treatment（0.33±0.06）vs after treatment（0.17±0.05），P＜0.05］，and the changes were more marked in intensive group［at standard group（0.22±0.05）vs at intensive group（0.17±0.05），P＜0.05］.The intima-media thickness in the intensive treatment group was significantly lower than that before treatment［before treatment（1.41±0.18）mm vs after treatment（1.10 ±0.17）mm，P＜0.05］.After 1 years′treatment，the incidence of MACE was lower in intensive group than that in standard group（at standard group 22.64%vs at intensive group 11.32%，P＜0.05）ConclusionThe intensive treatment of Atorvastatin can significantly reduced AIP levels and MACE in the patients with AMI.

Acute myocardial infarction； Atherosclerosis； Atherogenic index of plasma； Pulse wave velocity；Major adverse cardiovascular events

BAO Feng-mei，E-mail：cybaofengmei@163.com

宝凤梅，E-mail：cybaofengmei@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.020

R542.2+2

A

1672-5301（2017）10-0945-05

2017-05-02）