艾力·艾比不拉 阿布都外里·热合曼 木拉提·阿不都热合曼 阿布都乃比·麦麦提艾力

完全胸腔镜与正中开胸对二尖瓣置换术疗效的Meta分析

艾力·艾比不拉 阿布都外里·热合曼 木拉提·阿不都热合曼 阿布都乃比·麦麦提艾力

作者单位：830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院心脏外科

目的 系统评价完全胸腔镜与正中开胸对二尖瓣置换术疗效的有效性和安全性。方法 计算机检索 The Cochrane Library（2016第 5期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和 VIP 数据库，搜集有关完全胸腔镜与正中开胸二尖瓣置换术疗效的随机对照试验（RCT）和队列研究，检索时限均从建库至2016年10月。由2位评价者独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险后，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果 最终纳入了6个队列研究，总共608例患者，其中完全胸腔镜组（试验组）270例、正中开胸组（对照组）338例。Meta分析结果显示，完全胸腔镜组术后呼吸机辅助时间（MD=-1.82，95%CI-3.38～-0.26，P=0.02）、住院天数（MD=-3.50，95%CI-6.04～-0.95，P=0.007）明显短于开胸组，术后引流量（MD=-99.40，95%CI-181.30～-17.50，P=0.02）明显少于开胸组，但其主动脉阻断时间（MD=16.05，95%CI 2.47～29.62，P=0.02）明显长于开胸组。结论 完全胸腔镜下二尖瓣置换术与传统开胸正中切口二尖瓣置换术相比，可明显减少术后引流量，缩短术后呼吸机辅助时间和住院天数，但有延长主动脉阻断时间的风险。

二尖瓣置换术； 完全胸腔镜手术； 微创手术； 心脏手术

风湿性瓣膜病中二尖瓣病变达90%[1]，多数患者需行二尖瓣置换术，手术方式可分常规正中开胸手术、右腋下侧切口、完全胸腔镜微创手术等。自1996年Carpentier等完成首例电视辅助下二尖瓣成形术后，世界范围内多个心脏中心相继开展了微创胸腔镜辅助下二尖瓣手术[2,3]。完全胸腔镜下二尖瓣置换术因其微创、美观、疼痛轻等优点，成为微创心脏外科领域一个重要的趋势并得到逐渐普及。本研究采用Meta分析的方法，比较完全胸腔镜下二尖瓣置换术和正中开胸二尖瓣置换术的临床效果，为临床二尖瓣置换手术的术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 队列研究，无论是否采用盲法或分配隐藏。

1.1.2 研究对象 临床确诊为二尖瓣病变并需要行二尖瓣置换术的患者。

1.1.3 干预措施 试验组采用完全胸腔镜下二尖瓣置换术；对照组采用正中开胸二尖瓣置换术。

1.1.4 结局指标 手术时间（h）、体外循环(CPB)时间（min）、术后呼吸机辅助时间（h）、重症监护时间（h）、住院天数（d）、术后引流量（ml）、主动脉阻断时间（min）。

1.1.5 排除标准 ①数据资料不完善的文献；②同一个机构的2个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时，纳入质量更好或信息更全面的研究；③非中、英文文献。

1.2 检索策略 计算机检索The Cochrane Library（2016 年 第 5 期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，搜集有关完全胸腔镜和正中开胸二尖瓣置换术的相关文献，检索时限均从建库至2016年10月。同时手工检索相关资料和会议论文，并追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。

检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。英文检索词包括“atrial septal defect”“thoracic surgery”“minimally invasive surgery”“cardiac surgery”“random”“blind”“meta-analysis”，中文检索词包括“二尖瓣置换”“胸腔镜手术”“微创手术”“心脏手术”“随机对照试验”“盲法”“Meta 分析”。

1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价 由2位评价员独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对，如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。

采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、发表时间等；②研究设计类型及偏倚风险评价的关键要素；③试验组与对照组患者基本特征，包括年龄、纳入例数、性别比例、纳入标准；④干预措施的具体细节；⑤所关注的结局指标。纳入队列研究的偏倚风险采用Newcastle-Ottawa Scale量表[4]进行评价。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感度分析等方法进行处理，或只行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献320篇，经逐层筛选后，最终纳入6个队列研究[5-10]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价 纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间 5个研究[5,6,8-10]报道了手术时间，共纳入554例患者。随机效应模式Meta分析结果显示，胸腔镜组和正中开胸组手术时间比较未见统 计 学 差 异 （MD=0.00，95%CI-0.34～0.34，P=1.00）。见图 2。

图2 胸腔镜组和正中开胸组手术时间比较的Meta分析

2.3.2 体外循环时间 6个研究[5-10]报道了体外循环时间，共纳入608例患者。随机效应模式Meta分析结果显示，胸腔镜组和正中开胸组体外循环时间比较未见统计学差异（MD=18.39，95%CI-10.69～47.48，P=0.22）。见图 3。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入队列研究偏倚风险评价

图3 胸腔镜组和正中开胸组体外循环时间比较的Meta分析

2.3.3 术后呼吸机辅助时间 6篇研究[5-10]报道了术后呼吸机辅助时间，共纳入608例患者。随机效应模式Meta分析结果显示，胸腔镜组术后呼吸机辅助时间明显短于正中开胸组（MD=-1.82，95%CI-3.38～-0.26，P=0.02）。见图 4。

图4 胸腔镜组和正中开胸组术后呼吸机辅助时间比较的Meta分析

2.3.4 重症监护室停留时间 6篇研究[5-10]报道了重症监护室停留时间，共纳入608例患者。随机效应模式Meta分析结果显示，胸腔镜组术后重症监护室时间比较未见统计学差异（MD=-4.85，95%CI-10.32～0.62，P=0.08）。见图 5。

图5 胸腔镜组和正中开胸组重症监护室停留时间比较的Meta分析

2.3.5 住院天数 6篇研究[5-10]报道了住院天数，共纳入608例患者。随机效应模式Meta分析结果显示，胸腔镜组住院天数明显短于正中开胸组（MD=-3.50，95%CI-6.04～-0.95，P=0.007）。见图 6。

2.3.6 术后引流量 3篇研究[6,8,10]报道了术后引流量，共纳入398例患者。随机效应模式Meta分析结果显示，胸腔镜组术后引流量明显少于正中开胸组（MD=-99.40，95%CI-181.30～-17.50，P=0.02）。见图7。

图6 胸腔镜组和正中开胸组住院天数比较的Meta分析

图7 胸腔镜组和正中开胸组术后引流量比较的Meta分析

2.3.7 术中主动脉阻断时间 5篇研究[5,7-10]报道了术中主动脉阻断时间，共纳入528例患者。随机效应模式Meta分析结果显示，胸腔镜组主动脉阻断时间明显长于正中开胸组（MD=1.53，95%CI 0.86～2.019，P＜0.01）。见图 8。

图8 胸腔镜组和正中开胸组术中主动脉阻断时间比较的Meta分析

3 讨论

自从微创外科理念的提出，腔镜手术已广泛开展，并在多个学科领域取得了可喜的临床效果[11]。但在心外科领域，由于外科医生担心受限的术野暴露和相对延长的心肌缺血及心肺转流时间对患者造成的潜在风险，腔镜技术的开展异常缓慢[12]。完全胸腔镜二尖瓣置换手术切口为右胸3个小孔及右侧腹股沟小切口[13,14]，手术创伤小，不切开胸骨，能满足现代人的美观需求，术后疼痛轻、恢复快，手术安全，且可提高患者术后生存质量，目前临床应用正在逐步开展[15]。

胸腔镜心脏手术是现代微创心脏外科的代表性手术[16]，是未来微创心外科发展的主要方向[16,17]。胸腔镜在心脏外科的应用有两种形式：胸腔镜辅助和完全胸腔镜下的心脏外科手术。前者基本为小切口手术，后者是孔洞式手术[18]。完全胸腔镜下心脏手术与其他小切口手术相比较，具有明显优势。手术应用器械简单，胸壁3个长2～3 cm小孔，进入胸腔不必切断肌肉，避免撑开器对骨骼的损伤，术毕不用钢丝固定胸骨，保持患者胸骨完整性，避免血液的丢失和术后长期胸骨疼痛，也利于患者术后呼吸功能恢复及早期活动，促进早期康复，同时避免巨大切口瘢痕形成，对于术后生活质量改善有重要意义[19]。

本Meta分析结果示，完全胸腔镜下二尖瓣置换术与正中开胸二尖瓣置换术相比，可明显缩短术后呼吸机辅助时间和住院天数，减少术后引流量。完全电视辅助胸腔镜下行心脏手术，能维持患者胸骨的完整性，避免更多的血液损失和术后长期的胸骨疼痛，还有利于患者术后呼吸功能恢复，更早下床活动，从而促进疾病的早期康复，缩短住院时间[8]。本Meta分析结果表明，完全胸腔镜组和正中开胸组手术时间、体外循环时间和重症监护室停留时间比较，未见统计学差异，分析其原因可能胸腔镜手术虽然关胸速度较正中开胸手术快，但心脏操作复杂、操作较慢，因此体外循环时间及整个手术时间无明显差异。主动脉阻断时间的比较结果示，完全胸腔镜组体外循环时间和主动脉阻断时间较正中开胸组长，这与胸腔镜操作的学习曲线较长有关，术者需要长时间的内镜操作训练和大量的台下训练时间，随着操作熟练程度的提升，胸腔镜手术主动脉阻断时间可能接近正中开胸手术。

本研究的局限性：①由于完全胸腔镜下二尖瓣置换术开展时间比较短、技术要求高、学习曲线长，所以在国内外只有很少医学中心能开展这种手术，因此各纳入研究样本量少，本研究结果的可靠性可能会受到一定的影响。②由于各个医学中心技术水平不平衡，纳入的各个研究间存在一定的异质性。③由于纳入研究的方法学质量一般，缺乏高质量的随机对照试验（RCT），这也会影响本研究结论。

总之，本研究结果提示，完全胸腔镜下二尖瓣置换术与正中开胸手术相比，可明显缩短术后呼吸机辅助时间和住院天数，减少术后引流量，两组手术时间、体外循环时间及重症监护室停留时间比较未见统计学差异，不能缩短主动脉阻断时间。受纳入研究质量和数量所限，上述结论仍需开展更多高质量的研究加以验证。

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Efficacy of totally thorascopic and median sternotomy approaches for mitral valve replacement：A meta analysis

AILI·Abudouw，ABUDUWAILI·Reheman，MULATI·Abudureheman，et al.Department of Cardiac Surgery Division One，First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

ObjectiveTo systematically review the efficacy of totally thorascopic and median sternotomy approaches for mitral valve replacement（MVR）.MethodsDatabases including the Cochrane Library（Issue5，2016），PubMed，EMbase，CBM，CNKI，WanFang Data and VIP were searched electronically from their inception to October 2016.All RCT and cohort studies about the efficacy of totally thorascopic and median sternotomy approaches for MVR were analyzed.Two reviewers identified the literature independently according to inclusion and exclusion criteria.After data extraction and quality assessment of the included studies，meta-analysis was performed using RevMan 5.2 software.ResultsEventually 6 cohort studies were enrolled，a total of 608 cases of patients，including thorascopic group（test group）270 cases，sternotomy group（control group）338 cases.The results of the meta-analysis showed that：Totally Thorascopic group postoperative ventilation time（MD=-1.82，95%CI-3.38--0.26，P=0.02），hospital stay time（MD=-3.50，95%CI-6.04--0.95，P=0.007）were significantly shorter than in the Median Sternotomy group，postoperative drainage（MD=-99.40，95%CI-181.30--17.50，P=0.02）were also less than in the Median Sternotomy group，but the aortic clamping time（MD=16.05，95%CI 2.47-29.62，P=0.02）was significantly longer than that in the Median Sternotomy group.ConclusionCompared with the Median Sternotomy group totally thorascopic group significantly reduces postoperative ventilation time，hospital stay time and postoperative drainage，but there is the risk of prolonged aortic cross-clamping time.Due to the quantity and quality of the included studies，the above conclusions still needs to be verified by carrying out more studies.

Mitral valve replacement（MVR）； Totally endoscopic thoracic surgery； Minimally invasive surgery；Cardiac surgery

ABUDUNAIBI·Maimaitiaili，E-mail：nebi-boss@qq.com

阿布都乃比·麦麦提艾力，E-mail：nebi-boss@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.018

R654.2

A

1672-5301（2017）10-0937-05

2017-04-06）