1.南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210017；2.南京中医药大学第一附属医院，江苏 南京 210029

调气清解法治疗早期桥本甲状腺炎24例

奚治斌1汪悦2*

1.南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210017；2.南京中医药大学第一附属医院，江苏 南京 210029

目的观察调气清解法治疗早期桥本甲状腺炎的临床疗效。方法选取48例早期桥本甲状腺炎患者，随机分为对照组和观察组，每组24例。对照组予以低碘饮食，健康宣教，观察组在此基础上加服调气清解方口服，3个月为1疗程，连服2个疗程，计6个月。观察两组总体治疗效果。结果两组治疗前后症状积分变化比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组降低抗体滴度疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论调气清解法治疗早期桥本甲状腺炎可以改善症状、降低患者的甲状腺抗体水平，值得临床推广使用。

调气清解法；早期桥本甲状腺炎；中医药疗法

桥本甲状腺炎是一种自身免疫性甲状腺疾病，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)。临床特征为无痛性甲状腺弥漫性肿大, 血清甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等自身抗体升高，临床以甲状腺机能减退为主要病因，且研究发现HT患者中分化型甲状腺癌(DTC)发病率增高，甲状腺自身抗体与DTC相关[1]。目前，临床属于桥本甲状腺炎的早期患者多甲状腺功能正常但伴随诸多症状，西医以随访为主，只针对后期甲状腺功能异常采取对症治疗。因此，中医疗法在改善患者症状，延缓本病进展中有较高的临床意义。针对桥本甲状腺炎早期患者，笔者根据气郁结喉的早期特点，提出“伏毒内伤”理论，采用调气清解法(调气散结，清解伏毒)为主法的中药治疗，降低抗体滴度，疗效较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2016年6月南京中医药大学附属医院内分泌科门诊患者共48 例，采用随机数字表法分为两组：对照组 24例，其中男 2 例，女 22 例，年龄 21～61岁，平均(39.58±12.60)岁，病程0.08年～1年，平均(0.572±0.283)年；观察组 24 例，其中男 2 例，女22 例；年龄 22～60岁，平均(39.54±12.34)岁，病程0.16～1年，平均(0.573±0.289)年。

1.2 诊断及纳入标准 ①HT诊断标准[2]：弥漫性甲状腺肿大，质地韧，或有峡部肿大或双叶不对称，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平增高可确立诊断，含已细针穿刺细胞学检查明确者。②纳入标准：参照《中医内科学》[3]中“瘿病”的证候类型分为：气郁结喉，伏毒内伤证：颈前异物感，胸胁满闷，喜太息，神疲乏力，腹胀纳差，面身起疹，大便秘结，多汗，烦躁，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。

1.3 排除标准 ①对试验中药成分过敏者;②妊娠期或哺乳期妇女;③伴其他自身免疫疾病服用免疫调节剂者;④伴严重感染；⑤患有严重系统性疾病，如肝肾功能不全，心衰，恶性肿瘤，脑血管意外等。

1.4 治疗方法 对照组予以低碘饮食，健康宣教。具体为：设专人宣教桥本甲状腺炎病人基本知识，发放食物含碘量表，对患者行心理疏导。观察组在对照组基础上加服调气清解方：柴胡9g，白芍 15g，当归10g，黄芪30g，生地20g，夏枯草10g，黄芩10g，连翘15g，土茯苓 15g，青风藤15g，炙甘草6g。日1剂，水煎服。3 个月为1 个疗程，连服2个疗程，计6个月。

1.5 观察指标 ①临床症状：颈前异物感，胸胁满闷，喜太息，神疲乏力，腹胀纳差，面身起疹，大便秘结，多汗，烦躁、失眠多梦、舌质红，苔薄黄，脉弦滑。根据中医症状有无及其轻中重程度，分别记为 0分、1 分、2 分、3 分；②实验室指标：化学发光法检测 FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb；③血查肝肾功能等相关生化指标。上述指标服药前后 6 个月各检测 1 次。具体见表1。

表1 中医证候积分表

1.6 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]。显效：证候积分减分率≥70%；有效：证候积分减分率为30%～70%；无效：证候积分减分率<30%。证候积分减分率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 对照组24例，显效0例，有效14例，无效10，总有效率58.33%；观察组24例，显效4例，有效18例，无效2例，总有效率91.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组治疗前后甲状腺激素水平及相关抗体的变化比较 观察组治疗前后血TGAb、TPOAb水平降低，差异有统计学意义(P<0．05)，观察组治疗后较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)，表明调气清解方可改善早期桥本甲状腺炎患者的自身免疫紊乱。治疗前后 FT3、FT4、TSH 差异无统计学意义(P>0.05)，提示药物对甲状腺激素水平无明显影响。见表3、4。

组别例数时间TPO-Ab/IU/mLTg-Ab/IU/mL对照组24治疗前49719±3444453107±39290治疗后49223±3451752752±39288观察组24治疗前 4666±3367153112±28207治疗后31665±22772∗# 34153±22157∗#

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别例数时间FT3/pmol/LFT4/pmol/LTSH/mIU/L对照组24治疗前473±1101630±261237±098治疗后472±1111632±262236±099观察组24治疗前465±0951569±210240±103治疗后463±0941568±208241±102

2.3 两组治疗前后肝肾功能比较 治疗前后两组肝肾功能差异均无统计学意义(P>0.05)，提示药物对患者肝肾功能水平无明显影响。见表5。

组别例数时间ALT/U/LCr/umol/L对照组24治疗前2225±9387481±1214治疗后2217±8767493±1235观察组24治疗前2233±860 7498±11980治疗后2229±8577486±1209

3 讨论

桥本甲状腺炎在中医学中没有相应的病名,据其临床特征归属为“瘿病”范畴。笔者提出本病发病当以肾虚为根本，肝郁为始动，且据多年临证心得提出“毒邪内生”为本病贯穿始终的致病要素，“伏毒内伤”为推动本病症状演变的病因。盖肾精亏虚，先天禀赋不足致诸脏腑柔弱，肝脾肾等脏器功能失调致使诸多病理因素内生；肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，若情志不遂、忧思郁怒，致肝失疏泄，气机不畅，郁结于喉；木郁久则乘土，脾失健运则津液不得正常输布凝聚成痰，壅结颈前；痰阻气滞，血行不畅而留瘀；气滞、痰凝、瘀血交阻于喉，气、血、津液运行失常，无形邪气与有形之痰瘀而为患，蕴结体内而化生致病物质，中医认为此致病物质乃内为生毒邪[6]。尤在泾《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓”，伏藏之毒邪流经气血进一步加剧了病情，此病之毒邪隐匿，走窜，持续，早期侵扰机体有似热毒，后期伤正致虚损之变，迁延难愈，变证丛生。因此，桥本之疾，虽病机复杂，虚实交错，然治疗之要旨当根据患者气分有留滞之郁结，血分有伏藏之毒邪，以调气散结、清解伏毒为治法，自拟调气清解方为基本方、在临床中根据体质差异和虚实变化，随证加减。方以柴胡为君药，疏肝理气、解郁散结；夏枯草苦辛寒，入肝胆经，功能清泻肝火、散结消肿、清热解毒，亦为君药；白芍苦酸凉，为柴胡之对药，用之敛阴液以助营血，养肝体以助肝用；黄芩苦寒，《本草经疏》谓“黄芩协柴胡，能清气分之热，协芍药，能泄迫血之热”，诸药协同增效，清解毒邪；《药品化义》云：“连翘，治血分功多，柴胡治气分功多”，因而复加连翘以清热散结，重在去血分伏毒；当归入肝脾心经，可补血和血，气血为病，缺其不可也。新血生则旧血得替，内生之毒亦为之所荡涤；干地黄乃补肾家之要药，益阴血之上品，方中加生地以滋养阴血，以期育阴生新，伏毒灼阴可得缓解；连翘、当归俱为臣药；土茯苓、青风藤入肝胃经，具解毒除湿之功。汪悦教授为治痹病大家，对此类中药有深入研究，土茯苓能入络，搜剔湿热之蕴毒，青风藤独具妙味，《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，擅解血中伏藏之风湿邪毒，两药于此，入络解血毒，且湿解痰除，正应桥本之疾，乃本方亮点，疗效得保；黄芪能内补中气、中行营气、下行卫气，一源三派，浚三焦之根，利营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁也，还具鼓荡正气，托毒外出之功，此三药共为佐药。使以甘草，其性甘平，调和诸药，纠正药性之偏，减少不良反应；诸药协同，配方独到。现代药理研究发现，调气清解汤经验方各中药单体均可调节机体免疫；柴胡皂苷通过影响T淋巴细胞的活动而发挥免疫调节功能[7]，白芍总苷可促进抑制性 Th2 细胞的增生，保持辅助性T细胞的亚群Th1/Th2的平衡，通过细胞免疫、体液免疫途径减轻自身免疫炎症[8]；地黄可促进网状内皮系统的吞噬功能和增加外周血T淋巴细胞的作用[9]；夏枯草主要通过上调外周血T淋巴细胞亚群值达到对非特异性免疫和特异性免疫的抑制作用[10]；青风藤中青藤碱对肌体非特异性免疫、细胞免疫和体液免疫均有抑制作用[11]；黄芪能够调节特异性免疫系统，对免疫器官、T淋巴细胞、B淋巴细胞及多种细胞因子有着广泛的调节作用[12]；甘草中甘草多糖类化合物由葡萄糖及葡萄糖醛酸组成，对免疫系统发挥多途径的调节作用[13]。

本研究证实调气清解法治疗早期桥本甲状腺炎可以改善症状、调节甲状腺功能自身免疫功能紊乱，降低患者的甲状腺抗体水平，且本方未见明显不良反应，依从性较好，临床中值得推广使用。后续研究当进一步细分证型，扩充病例数，延长观察时间，增加如甲状腺弹性超声及其他免疫学观察指标，以期对调气清解疗法做出更好阐释。

[1]宁光,周智广. 内分泌内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2014： 96-96.

[2]中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南：甲状腺炎[J].中华内科杂志，2008，47( 9)：784-788.

[3]周仲瑛.中医内科学[M]. 北京：北京中医药出版社，2007：315-320.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京： 中国医药科技出版社，2002：226-233.

[5]张敏，张毅. 益气化痰消瘿法对桥本甲状腺炎患者血清甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体的影响[J]. 中医杂志， 2007， 48(5)：414-415.

[6]第五永长，李妮矫. 论中医“毒”概念的演变及其阴阳属性[J].中华中医药杂志，2010， 25(5)：656-656.

[7]李晓宇，窦立雯， 孙佳惠，等. 柴胡皂苷d药理与毒理作用研究进展[J]. 中国药物警戒，2015，12(4)：209-209.

[8]周强，栗占国.白芍总苷的药理作用及其在自身免疫性疾病中的应用[J]．中国新药与临床杂志，2003，22(11)：687 -691．

[9]王朴. 生地黄的现代药理研究与临床应用研究进展[J].中国中医药现代远程教育,2008, 6(8)：986-986.

[10]李良. 夏枯草药理作用研究[J]. 中国现代医生， 2013， 51(4)： 120-121.

[11]吴宗群.中药青风藤的药理作用及临床应用[J].中国药师，2006， 9(9)：857-858.

[12]秦书敏，林静瑜， 黄可儿.黄芪的免疫调节作用研究概述[J].中华中医药学刊，2017， 35(3)：701-701.

[13]王兵，王亚新，赵红燕，等. 甘草的主要成分及其药理作用的研究进展[J].吉林医药学院学报， 2013，34(3)： 216-216.

R229

A

1007-8517(2017)18-0103-03

2017-07-24 编辑：邓佳丽)

奚治斌(1972-)，男，汉族，本科，主治医师，研究方向为内分泌疾病。E-mail:771335033@qq.com

汪悦(1960-)，男，汉族，博士研究生，教授，博士研究生导师，主任医师，研究方向为内分泌和风湿免疫疾病。E-mail:wangyuephd@126.com