——冯海欢 李天俊 李佳瑾 孙 麟

分级诊疗下新农合按病种付费的适应性病种探讨*

——冯海欢 李天俊 李佳瑾 孙 麟*

目的以成都市某三甲医院新农合联网即时结算的数据为例，探讨按病种付费的适应性选择，为医保支付方式改革提供数据支持与理论依据。方法利用模糊匹配法对出院诊断进行匹配，利用归一化法对病种的费用和住院天数进行评价，从而筛选适宜开展病种付费的病种。结果按照分级诊疗政策的分类，到三级医院就医的病种并非全为疑难急重症，内外科的适应性病种有所不同。结论管理部门在制定相关政策时应针对病种进行规定，在引导病人理性就医的同时提高医院管理水平和基金使用效率。

分级诊疗；新型农村合作医疗；病种付费

First-author's address West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan,610041, China

为了合理利用医疗资源，促进医疗资源纵向合理分配，解决患者“看病难，看病贵”的问题，四川省从2014年10月1日起实行新型农村合作医疗(简称“新农合”)患者分级诊疗制度，规定四川省新农合群众就医应做到基层首诊，因病情需要转入上级医疗机构时再逐级转诊。越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销(急诊抢救除外)。随后川卫办发[2014]285号规定，对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群(65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人等)、急危重症患者、同类疾病需再次入院治疗患者、孕产妇、专科疾病患者等，可根据病情需要自主选择省内首次就诊医疗机构(以下简称“特殊人群”)。因此目前的新农合患者分为转诊、急诊和特殊人群三类。

在推进分级诊疗制度的同时，为提高基金使用效率和参合群众受益水平，2016年2月川卫办发[2016]32号文件规定，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费为辅的复合型付费方式。2016年优先将统筹地区住院人次或住院费用排在前10位的病种纳入支付方式改革范畴，实行按病种付费。然而仅考虑住院人次或费用排在前10位的病种，容易造成病种内部由于变异过大而导致病种付费标准难以确定的问题[1]，不仅不利于医院精细化管理路径的形成和先进技术发展，也不利于医保支付方式改革的顺利推行。

1 对象与方法

1.1对象

本研究以成都市某综合性三甲医院(以下简称A医院)2014年10月1日至2015年12月31日期间进行联网结算的新农合住院患者为例，探讨按病种付费的适应性病种选择，为按病种支付为主的医保支付方式改革提供数据支持与理论依据。本次研究共纳入5 016条出院记录,每条记录中包括患者个人信息、来源地、入院类型、出入院诊断、费用及住院天数情况等。

1.2方法

运用SAS9.4对数据进行逻辑差错和预处理，首先对出院诊断进行规范化处理和模糊匹配，以出院诊断作为分层因素，对各病种的结算人次、费用、住院天数、是否手术等基本情况进行统计，将筛选结算人次大于20的病种纳入，最后利用归一化法对病种费用波动程度和住院天数波动程度进行分值计算，得到各病种的适应性评价。

2 结果

2.1描述性分析

如表1所示，3种入院类型的患者占比有较大差异，以转诊患者最多，占联网结算患者的64.47%。来源地分布可以看出，患者以川南和川西的区县较多。住院类型体现出一定差异，特殊人群和急诊入院的患者多以内科治疗为主，转诊患者中有52.10%需要外科治疗。

按照国家规定的36种重大疾病名称对出院诊断进行模糊匹配可以发现，在A医院进行联网结算的重大疾病患者仅占44.8%；其中特殊人群由于大多为恶性肿瘤患者，占比达到59.5%。按照医保政策进行转诊的患者中重大疾病占比仅为40%。

本研究按照结算人次排序选取排在前10位的病种进行展示。如表2左边4列所示，相同的疾病由于入院方式的不同，次均费用呈现出一定差异，大部分病种体现出特殊人群的次均费用低于转诊及急诊患者的特点。其余9列则显示出不同入院类型的病种结构也有所差异。特殊人群的病种多集中在恶性肿瘤及儿童、老年性疾病；转诊患者多为疑难程度较高的疾病；急诊患者则多为病情危急的疾病。

2.2病种付费适应性评价

从描述性分析可以看出，由于医保政策的限制，不同入院类型患者的病种结构和病种费用均有差异。差异的存在难以确保同一病种难度和诊疗路径一致性，从而难以推动按病种支付为主的支付方式改革的顺利进行。本研究基于一定假设：相同病种诊疗路径的一致性可以用费用波动和住院天数波动来客观反映，而诊疗路径一致且医疗资源消耗较大的病种适宜于按病种付费。下面将从不同病种的费用和住院天数波动程度出发探讨适宜开展按病种付费的疾病。

考虑到内外科诊疗路径的差异性和样本代表性，本研究将住院治疗情况区分为内科和外科，并将出院诊断作为分层因素，对筛选样本例数在20以上的病种进行评价。其中内科有14个病种，外科有13个病种。通过计算各病种次均费用和住院天数的变异系数来衡量其波动程度，间接反映疾病诊疗路径的一致性；进一步利用归一化法对次均费用波动程度和住院天数波动程度进行组间评分；最后赋予两个指标一定的权重(本文两个指标的权重各为50%)得到综合适应性评分，从而可按照一定的界定标准(为确保一定数量的病种，本文界定为适应性评分大于50分的病种)得到最适合于开展按病种付费的疾病种类及相应的次均费用标准。

如表3和图1所示，按照适应性评分大于50分的界定标准，A医院内外科共有21个病种可以试点按病种付费。这些病种不仅有一定的代表性，且医疗资源消耗程度大，并在排除入院方式等因素后在次均费用和住院天数上呈现出相对一致性，病种内部变异较小，适宜进行按病种付费。若根据川卫办发[2016]32号文件要求，则可以选择内外科适应性评分前5的病种进行试点。

图1 病种适应性评分及费用占比图

3 讨论

随着《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)文件的出台，按病种付费为主的医保支付方式改革成为趋势。病种的选择成为支付方式改革的关键，合理的病种选择不仅能使得医疗资源利用标准化，调动医院主动控制医疗成本的积极性，并且有利于提高医保基金使用效率[2]，而使患者得到质优价廉的医疗服务。随着异地联网和分级诊疗的全面开展，四川省医改政策对于新农合患者到三甲医院就医报销的条件予以限定。由于缺乏有针对性的病种建议，新农合患者容易受到政策影响导致病情延误和费用增加。同时由于政策的局限性，不同入院方式导致的治疗路径及费用差别不利于按病种方式为主的支付方式改革顺利进行。

表1新农合住院患者分布情况

入院类型例数(例)占比(%)年龄来源地分布占比(%)川东川南川北外科占比(%)性别占比(女,%)重大疾病占比(%)特殊人群144128.7349.2320.6042.0015.7059.5038.6045.2059.50转诊323464.4745.6210.3036.9018.2040.0052.1048.8040.00急诊3416.8047.9417.6044.3018.2027.9034.0040.5027.90合计5016100.0046.8213.8038.9017.5044.8047.0047.2044.80

注：A医院的特殊人群仅包括特殊年龄和恶性肿瘤患者。

表2不同入院类型的新农合住院患者人次及次均费用情况

次均费用(按总人次排序)出院诊断特殊人群(人)转诊(人)急诊(人)特殊人群出院诊断人次(次)次均费用(元)转诊出院诊断人次(次)次均费用(元)急诊出院诊断人次(次)次均费用(元)乳腺恶性肿瘤619810983/乳腺恶性肿瘤1286198风湿性心脏病7588087肺部感染1415963肺恶性肿瘤168952268025629肺恶性肿瘤8716895肺恶性肿瘤7422680急性胰腺炎897413鼻咽恶性肿瘤14252156501674鼻咽恶性肿瘤7714252乳腺恶性肿瘤6710983胆囊结石712299肺部感染348722902115963胃恶性肿瘤4727100肺部感染5529021肠梗阻723317风湿性心脏病852808808785050食管恶性肿瘤4314175直肠恶性肿瘤4132186肾结石616384胃恶性肿瘤2710038461/直肠恶性肿瘤2824323颅内占位性病变3935865低蛋白血症650607直肠恶性肿瘤243233218626214骨髓抑制2718118肝恶性肿瘤3822090脑梗塞621906食管恶性肿瘤1417517731/先天性心脏病2438326鼻咽恶性肿瘤3415650高血压655182先天性心脏病3832643584139368贲门恶性肿瘤2315951肾结石3422960高脂血症515722肝恶性肿瘤1746222090/白内障2110389先天性心脏病3243584Ⅲ度房室传导阻滞550424

表3内外科疾病适宜开展病种付费的病种得分及次均费用标准

出院诊断(内科)次均费用波动(%)住院天数波动(%)适应性评分(分)次均费用(元)出院诊断(外科)次均费用波动(%)住院天数波动(%)适应性评分(分)次均费用(元)甲状腺恶性肿瘤50.1219.44100.0016812风湿性心脏病31.2931.9491.0090765冠心病70.5360.0982.9339847直肠恶性肿瘤37.1129.5387.2834078低蛋白血症60.9069.3581.5548923甲状腺恶性肿瘤22.3555.9485.9425530胃恶性肿瘤82.0759.7581.018782胃恶性肿瘤35.2136.1785.3854511食管恶性肿瘤73.1468.3279.7413721肾结石41.2657.3568.8918561肺恶性肿瘤100.7765.6475.7616643食管中段恶性肿瘤54.6246.3663.2257984脑梗塞97.8367.3375.7224812先天性心脏病61.2255.5852.6346876慢性乙肝82.2480.2174.1913106肝恶性肿瘤60.5058.3851.7627655肺部感染106.7677.4670.7917650/////肝功能异常91.4790.9369.017476/////乳腺恶性肿瘤94.88106.5863.2225308/////骨髓抑制113.80110.1858.7022344/////高血压151.7895.3756.9314610/////

本研究基于新农合异地联网数据，对新农合患者就医现状进行分析，客观展示医改政策对新农合患者就医途径及医疗费用的影响，进一步利用住院次均费用和住院天数两个指标的波动程度客观评价病种内部诊疗路径的一致性，同时考虑到病种对于医疗资源的消耗，最后综合评价出适宜于开展按病种付费支付方式的病种及建议的次均费用。在按病种付费制度的设计中，定价和质量控制是两个非常关键的环节[3],且病人来源会影响到按病种付费的实施[4]。该方法简单易行且动态可调，不仅能够根据管理要求及诊疗技术水平调整指标的权重分配，而且根据医保基金收支状况选定按病种支付的病种个数及次均费用合理区间。

4 建议

4.1精细化分级诊疗的病种设定

通过本研究可以看出，相同的疾病由于就医途径不同而导致次均费用有较大差异，急诊和转诊患者的次均费用均高于特殊人群。该现象的原因可能是由于下级医院医疗技术水平有限导致转诊患者在转诊途径中病情延误，一定程度上反映分级诊疗政策过于粗犷且无法有效运转[5]。基于此，建议相关管理部门在完善分级诊疗政策制度时对病种精细化规定，对危急重症病种予以明确，符合规定的患者可以直接到三甲医院进行首诊，避免转诊过程中病情的延误和经济负担的增加。

4.2以诊疗路径一致性为基础试行病种付费

按病种付费能够使医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比，起到调节医疗消耗，减少过度检查、用药和治疗的作用，有利于实现医院的管理创新[6]。按病种付费对临床诊疗行为路径的一致性要求较高，需要在保证医院质量与安全的前提下精确测算适宜病种的住院次均费用，这样才能达到经济效益和社会效益的双赢。因此相关管理部门可以本研究思路方法为基础，从诊疗路径一致性出发探索适宜于不同级别医院按病种付费的病种，结合区域经济、基金收支等因素制定合理的付费区间。

5 需进一步研究的内容

科学可信的研究需要通过一定的样本量才能推断总体，本研究由于部分病种结算人次过少而未能纳入适应性分析进行评价，最终的适应性病种选择受到一定限制。下一步可通过纳入同级别医院的新农合联网结算数据来扩大样本含量和样本信息，提高研究的可信度和效度；同时还可纳入同种疾病不同医院间费用波动等指标进一步完善适应性评价体系。另外，本研究对病种的确定是以第一住院诊断为标准，下一步可通过以疾病诊断相关组为标准界定病种，对患者的合并症、并发症及其他相关因素予以标化，这样更能真实体现患者病情的危急严重程度，从而提高研究的精准度。

[1] 程 念, 付晓光, 杨志勇,等. 全国新型农村合作医疗支付方式改革现状及问题研究[J].中国卫生经济, 2014, 33(11):26-28.

[2] 罗 琪, 应可满. 医疗保险按病种付费研究综述[J].中国卫生事业管理, 2012, 29(4):264-267.

[3] 江 芹, 张振忠, 赵颖旭,等. 临床路径管理与病种付费的关系[J].中国卫生质量管理, 2012, 19(1):11-13.

[4] 杨 炯, 方 朕, 俞传芳,等. 上海市按病种付费现状分析及思考[J].中国卫生质量管理, 2014, 21(2):35-37.

[5] 江一峰, 段茗玉, 高 颖,等. 上海市松江区居民首诊选择和转诊现况的调查与分析[J].中国卫生质量管理, 2016, 23(4):20-22.

[6] 张 磊. 单病种收费和相关疾病诊断组下的内部结算流程[J].医学信息, 2013, 26(3):6-7.

郑重声明

近期，本刊多次接到反映，称社会上有单位和个人利用《中国卫生质量管理》杂志名义进行组稿、征稿活动，并要求作者将费用汇入指定的个人账户。同时假冒本刊名义开设投稿网站。这些行为严重破坏了本刊的形象和信誉，给作者、读者带来困惑甚至造成损失，也对本刊的日常工作产生了不良影响。

本刊兹严正声明：

1.在日常工作中从未要求将有关费用汇入个人账户。所有要求将费用汇入指定个人账户的行为均属假冒；2.本刊联系电话：029-85214975,029-85253261-2494，其他电话均非本刊使用，请各位读者、作者注意识别；3.本刊官方网站域名为： www.cnwszl.com，其他网站均属假冒。

在此，提醒广大读者、作者提高警惕，慎防上当受骗。同时，本刊保留对非法活动行为追究法律责任的权利。

特此声明。

本刊编辑部

Objective To discuss the selection of adaptive diseases for DRGs-based payment system by taking the data of the new rural co-operative payment in a grade A tertiary level hospital in Chengdu as an example, and to provide data support and theoretical basis for the reform of the medical insurance payment based on the DRGs-based payment system.Methods The fuzzy matching method was used to match the discharge diagnosis, and the normalization method was used to evaluate the cost of the disease and the fluctuation of the length of stay in hospital, so as to select the adaptive diseases.Results The medical treatment of diseases in accordance with the hierarchical medical system to the grade A tertiary level hospital were not all difficult and urgent cases, and the adaptability of different types of diseases were different. Conclusion Policy makers should stipulate the specific diseases in order to guide the rational medical treatment of patients, which improves the level of hospital management and the efficiency of fund usage.

Hierarchical Medical System;New Rural Co-Operative Medical System;DRGs-Based Payment System

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.08

成都市医保基金监控评价统计分析模型建立，JH2014093

冯海欢李天俊李佳瑾孙麟*

孙麟四川大学华西医院 四川 成都 610041

DiscussingontheAdaptiveDiseasesintheNewRuralCo-OperativeDRG-BasedPaymentSystemunderHierarchicalMedicalSystem/FENGHaihuan,LITianjun,LIJiajin,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):20-23

孙麟四川大学华西医院医保办公室主任

E-mail：53841484@qq.com

2016-12-26

修回日期：2017-03-15

责任编辑：刘兰辉