陈兴澎,胡 杰

洛阳市中心医院 心外科，河南 洛阳 471000

微创小切口冠脉旁路移植的临床应用

陈兴澎,胡 杰

洛阳市中心医院 心外科，河南 洛阳 471000

〔目的〕 比较微创小切口冠脉旁路移植对比常规正中切口旁路移植的优劣势。〔方法〕 选取2016年1月至12月在我院接受冠脉旁路移植(前降支病变)40例，按随机数字表分为微创组(D组)和常规组(C组)，每组各20例，D组实施左前胸小切口非停跳乳内动脉搭前降支，而C组实施正中切口非停跳乳内动脉搭前降支。比较两组患者的手术时间，拔管时间，术后疼痛评分(VAS评分)及住院天数等。〔结果〕 D组手术时间、拔管时间、住院天数短于C组(P<0.05)，术后6 h及12 h VAS评分大于C组(P<0.05)，术后并发症出血、感染:D组少于C组。〔结论〕微创小切口旁路移植能够缩短患者手术时间、住院天数，减少并发症，但术后疼痛加重。

微创;冠脉搭桥;应用

Abstract: 〔Objective〕To compare the advantages and disadvantages of minimally invasive coronary artery bypass grafting compared with conventional median incision bypass grafting.〔Methods〕40 patients underwent coronary artery bypass grafting (anterior descending artery) in our hospital from January to December 2016 were selected and randomly divided into minimally invasive group (D group) and control group (C group), 20 cases in each group. The anastomosis of anterior descending branch and internal mammary artery through the left chest small incision under beating state were taken in D group, while the anastomosis of anterior descending branch and internal mammary artery through median sternotomy under beating state were taken in C group. The operation time, extubation time, postoperative pain score (VAS score) and the hospitalization days were compared between the two groups. 〔Results〕The operation time, extubation time and hospitalization days in group D were shorter than those in group C (P<0.05), the VAS score of postoperative 6 h and 12 h were higher than those of group C (P<0.05). the complications of bleeding and infection were lower in the D group.〔Conclusion〕Minimally invasive small incision bypass grafting can shorten the operation time, hospitalization days and reduce complications, but the postoperative pain aggravated.

Keywords: minimally invasive; coronary artery bypass grafting; application

随着我国人口老龄化，冠心病发病率呈现日益升高的趋势，临床上采用体外循环下冠脉旁路移植，但体外循环极易引起患者全身炎症反应，死亡率高[1]。而非体外循环冠脉旁路移植能够避免体外循环对机体的炎症反应[2]，随着心脏专科器械和腔镜技术的发展，微创冠脉旁路移植成为可能。其创伤小，术后恢复快，越来越多的患者接受这种手术方式，我院从2016年1月至12月共完成微创冠脉旁路移植20例，与同期正中切口常规前降支旁路移植进行比较，应用体会如下。

1 材料与方法

1.1 资料

选择2016年1月-2016年12月期间在我院行冠脉旁路移植术患者(仅前降支严重病变)40例进行研究，纳入标准:

(1)均符合冠脉旁路移植术的指征；(2)ASA分级Ⅱ-Ⅲ级；(3)年龄35～65岁，体质48～-65 kg；(4)报请医院伦理委员会批准，告知研究事项，且所有患者均签署知情同意书。排除标准：(1)心力衰竭者；(2)肝肾功能异常者；(3)肺功能异常者；(4)中枢神经系统疾病史者。采用随机数字表法分为微创组(D组)和对照组(C组)各20例，两组在体重、年龄、心功能等有可比性。如表1。

表1 一般资料

①表示与C组相比，P<0.05

1.2 手术方法

两组患者均采用非体外循环冠脉旁路移植术，体外循环机备用。手术均在全身麻醉下进行，D组采用双腔气管内插管，直视微创手术采用左胸部前外侧切口，经第5肋间进左侧胸腔，应用微创专用乳内动脉开胸器牵开胸壁，在直视下游离左乳内动脉，肝素化后应用美敦力心表固定器局部固定心表，行左乳内动脉到前降支吻合。C组常规胸骨正中切口，气管插管，取乳内动脉，根据患者冠脉情况，桥接于前降支。术后常规应用术后镇痛泵，均有同一麻醉医师按患者体重配置，主要药物为舒芬太尼。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间，拔管时间，术后疼痛评分(VAS评分)、住院天数及术后并发症等。VAS评分：0～10分,0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分:患者疼痛并 影响睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组患者体重、年龄、射血分数、术前合并症等无统计学差异(P>0.05)，手术时间、拔管时间：D组短于C组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者住院天数和术后6 h、12 h、24 h疼痛评分(VAS评分)比较

D组住院天数短于C组(P<0.05)；VAS评分：D组在术后6 h、12 h大于C组(P<0.05)。如表2。

表2 两组患者住院及VAS评分

①表示与C组相比，P<0.05

2.3 两组患者术后并发症比较

术后1天D组引流量(82.6±13.8)ml，C组引流量(186.3±25.1)ml，D组少于C组(P<0.05)；术后C组出现两例胸骨愈合不良，一例肺不张低氧血症；D组无相关并发症发生。两组患者都痊愈出院。

3 讨论

由于传统的胸骨正中切口冠脉旁路移植，切口大，对胸骨损伤大，容易导致术后胸骨感染、愈合不良等并发症，患者往往惧怕行冠脉旁路移植术。微创外科在心脏外科领域的应用起始于 20 世纪90 年代中期[3]，第5肋间胸骨旁入路微创冠脉旁路移植由McGinn 等[4]开始运用。微创直视冠状动脉搭桥术主要适用于患者左前降支或右冠状动脉狭窄单支病变。微创直视下冠状动脉搭桥术采用左侧肋间隙入路与传统的胸骨正中入路相比，切口小、手术创伤小，利于患者术后早期下床活动锻炼，促进康复。

本研究选择患者主要为前降支严重病变患者，适宜对两组患者进行全面的比较。经左胸前外侧小切口游离乳内动脉暴露比较困难，需要特殊胸壁撑开器，同时手术操作仔细，以免损伤入内动脉是手术失败。但经左侧胸前外侧小切口冠脉旁路移植，其优势比较明显：①避免体外循环应用对机体的创伤，减少了体外循环导致的弥漫性器官炎性反应和机体的凝血功能紊乱等；②左胸小切口手术避免了操作中有可能对主动脉带来的突发损伤而危及生命的情况[5-6]；③左胸小切口手术降低了体外循环及输血费用，术后恢复更快，住院时间及费用均明显下降；④能够有效避免胸骨愈合不良等并发症，降低死亡率[7]；⑤缩短了手术时间，促进患者术后恢复，手术切口小，损伤小，易于患者接受。本研究中，微创组(D组)在手术时间、拔管时间、术后引流量及住院天数跟C组相比都有明显的优势，但患者术后6h、12h的VAS评分明显高于C组，可能是由于特殊的胸壁撑开器械对胸部肋间神经牵拉损伤，导致术后肋间神经水肿，产生术后的疼痛过敏。D组部分患者经过肋间神经阻滞或加注纳布啡(阿片受体激动拮抗药)后疼痛缓解，这是临床需要注意和改进的问题。

同时经左侧前胸小切口冠脉旁路移植术也有自身的缺点：术野不容易暴露，乳内动脉存在损伤和剥取失败的可能，对术者要求高，只适合于前降支病变的患者。因此其应用范围有所限制。但今后随着胸腔镜和3D技术的发展和引进，能够为术者创造良好的立体血管吻合视野，加以更加专业的心脏固定器材的使用，使胸腔镜下冠脉旁路移植成为可能，能够实现多支病变的微创冠脉旁路移植。

总之，微创冠脉旁路移植切口小，术后恢复快，住院天数短，利于患者，值得推广，但术后疼痛加重，要引起临床重视。

[1] 柴仁杰,张斌.冠脉支架置入术与冠脉搭桥术治疗严重冠心病的对比研究[J]. 循证医学,2009,9(6):4-7.

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[3] Mohr F W, Morice M C, Kappetein A P, et al. Coronary artery bypass gra surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial[J]. Lancet,2013,381(9867): 629-638.

[4] McGinn J T Jr, Usman S, Lapierre H, et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: dual-center experience in 450 consecutive patients. Circulation, 2009, 120(11 Suppl): S78-S84.

[5] 李平,尤斌,高峰,等.13例直视微创冠状动脉旁路移植术的临床总结[J]．心肺血管病杂志,2012,31(4):461-463．

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[7] 崔永春,田毅,唐跃,等.小切口二尖瓣腱索拉伤联合冠脉回旋支Ameroid环植入建立小型猪缺血性二尖瓣返流模型[J].中国循环杂志,2013,(Z1):45．

[责任编辑李麦产]

Clinicalapplicationofminimallyinvasivecoronaryarterybypassgrafting

CHEN Xingpeng, HU Jie

Luoyang Central Hospital affiliated to Zhengzhou University, Luoyang 471000, China

R655

A

1672-7606(2017)03-0205-03

2017-05-20

陈兴澎(1973-)，男，山东泰安人，副主任医师，研究方向：心脏外科。