杜 娜 ，朱大艳，刘升云

1.开封市中心医院 肾病风湿免疫科，河南 开封 475000；2.郑州大学第一附属医院 风湿免疫科 郑州 450052

应用不同剂量甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎对血浆同型半胱氨酸浓度影响的临床观察

杜 娜1，朱大艳1，刘升云2

1.开封市中心医院 肾病风湿免疫科，河南 开封 475000；2.郑州大学第一附属医院 风湿免疫科 郑州 450052

〔目的〕 旨在观察应用不同剂量甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎患者，检测血浆同型半胱氨酸浓度的改变，以了解对心血管疾病发生率的影响。〔方法〕选择63例2015年11月-2016年5月在我院门诊和住院的类风湿关节炎患者，随机分为两组，第一组32例，治疗为口服甲氨蝶呤片(15 mg/周)及应用甲氨蝶呤后第24小时口服叶酸片(5 mg/周)，第二组31例，治疗为皮下注射甲氨蝶呤针(25 mg/周)及应用甲氨蝶呤后第24小时口服叶酸片(5 mg/周)，两组治疗同时联用糖皮质激素(5 mg，2次/d)口服，一月后减量为(5 mg, 1次/d)，两月后停用糖皮质激素。两组患者分别在治疗前、初始应用甲氨蝶呤后第24 h、初始应用甲氨蝶呤后第48 h、治疗3个月、治疗半年时各采血1次，应用HCY方法学循环酶法检测血浆同型半胱氨酸浓度。〔结果〕两组患者血浆同型半胱氨酸浓度在应用甲氨蝶呤治疗后第24 h出现短暂的升高，在应用甲氨蝶呤后第48小时大部分回到血浆同型半胱氨酸浓度的基线水平，两组患者应用不同剂量甲氨蝶呤联合叶酸治疗过程中血浆同型半胱氨酸浓度升高的差值没有统计学意义。〔结论〕类风湿关节炎患者在接受甲氨蝶呤联合叶酸治疗中，血浆同型半胱氨酸的浓度并不因为甲氨蝶呤的剂量增加而显著升高，从而导致心血管事件的发生率增加。

甲氨蝶呤；叶酸；类风湿关节炎；半胱氨酸

Abstract: 〔Objective〕This study was designed to investigate the application of different doses of methotrexate in the treatment of patients with rheumatoid arthritis, detection of plasma homocysteine concentration change, in order to understand the effects on the incidence of cardiovascular disease.〔Methods〕63 cases in 2013 November -2014 year in May in our hospital out-patient and hospitalization of patients with rheumatoid arthritis, were randomly divided into two groups, the first group of 32 cases, the treatment for oral Methotrexate Tablets (15 mg/w) and the application of methotrexate twenty-fourth hours after oral administration of Folic Acid Tablets (5 mg/w), the second group 31 cases, subcutaneous injection of methotrexate treatment needle (25 mg/w) and the application of methotrexate twenty-fourth hours after oral administration of Folic Acid Tablets (5 mg/w), two groups of treatment combined with Glucocorticoid (5 mg bid) orally, in January after the reduction of (5 mg QD), two months after discontinuation of corticosteroids. Two groups of patients were twenty-fourth before treatment, the initial application of methotrexate after hours, forty-eighth hours after the initial application of methotrexate, treatment for 3 months, the first half of the blood 1 times during treatment, enzymatic cycling method using HCY method for detection of plasma homocysteine concentration. 〔Results〕 the concentration of homocysteine in plasma in two groups of patients treated by methotrexate twenty-fourth hours after the transient rise, most in forty-eighth hours after the application of methotrexate returned to baseline levels of plasma homocysteine concentration, the difference of two groups of patients with different doses of methotrexate combined with folic acid during the treatment of plasma homocysteine concentration elevated not statistically significance. 〔Conclusion〕in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate combined with folic acid treatment, the plasma concentration of homocysteine is not because the dose of methotrexate increased significantly, leading to the incidence of cardiovascular events increased.

Keywords: Methotrexate; rheumatoid arthritis; folic acid; cysteine

甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)在风湿病特别是类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)的现代治疗中占有举足轻重的地位，20世纪80年代初期，成为治疗类风湿关节炎的改善病情药物(disease-modifying antirheumatic drug，DMARD)，也用于其他许多风湿性疾病。RA患者比普通人群的心血管疾病发生率更高[1]，高同型半胱氨酸血症现在被认为是心血管疾病的独立危险因素[2]，甲氨蝶呤在发挥药物效应的代谢途径中影响了血浆同型半胱氨酸的浓度，这可能导致心血管疾病的发生率增加。然而，接受甲氨蝶呤治疗的类风湿关节炎患者是否增加心血管疾病发生率的研究并没有结论。我们实验目的旨在观察应用不同剂量甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎患者，检测血浆同型半胱氨酸浓度的改变，以了解不同剂量甲氨蝶呤治疗对心血管疾病发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年11月-2016年5月在我院门诊和住院的63例类风湿关节炎患者，男4例，女59例，年龄48～70岁，平均60.27岁：病程8个月～10 a，平均59.67个月。纳入标准：均符合2009年美国风湿病协会和欧洲抗风湿病联盟类风湿关节炎分类标准[3]，签署知情同意书。血肌酐、尿素氮、血谷丙转氨酶及血谷草转氨酶检测值均在正常范围。排除标准：血叶酸及血维生素B12检测值低于正常范围；两周内应用过糖皮质激素及改善病情的抗风湿药物治疗。

1.2 方法

1.2.1 分组干预 随机将63例类风湿关节炎患者分为2组，第一组(32例)治疗为口服甲氨蝶呤片(上海信谊药厂有限公司，生产批号036131010)(15 mg/周)及应用甲氨蝶呤后第24小时口服叶酸片(天津亚宝药业科技有限公司，生产批号1312023)(5 mg/周)，第二组(31例)治疗为皮下注射甲氨蝶呤针(上海华联制药有限公司，生产批号20121014,5 mg/支)(25 mg/周)及应用甲氨蝶呤后第24 h口服叶酸片(5 mg/周)[4]，两组治疗同时应用糖皮质激素(浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号140288)(5 mg,2次/d)口服，一月后减量为(5 mg,1次/d)，两月后停用糖皮质激素。

1.2.2 指标测定 两组患者分别在治疗前、初始应用甲氨蝶呤后第24 h、初始应用甲氨蝶呤后第48 h、治疗3个月、治疗半年时各采血1次。应用HCY方法学循环酶法(仪器型号COBAS C702，波音特生物科技有限公司)检测血浆同型半胱氨酸浓度。

1.2.3 主要观察指标

1.2.3.1 每组患者分别在治疗前、初始应用甲氨蝶呤后第24 h、初始应用甲氨蝶呤后第48 h、治疗3个月、治疗半年时血浆同型半胱氨酸浓度测定值的比较。

1.2.3.2 两组间患者在治疗前、初始应用甲氨蝶呤后第24 h、初始应用甲氨蝶呤后第48 h、治疗3个月、治疗半年时血浆同型半胱氨酸浓度测定值的比较。

1.2.4 统计学分析 统计学采用spss17.0统计软件数据处理，计量资料中采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

我们从2015年11月至2016年5月，按入选标准及排除标准，共有63例患者入选。研究过程中因出现胃肠道反应较重而中止治疗2例，因监测血谷丙转氨酶及血谷草转氨酶检测值高于正常范围中止治疗1例，共脱落3例。最后完成研究的患者共60例。第一组男3例，女29例，年龄平均59.75岁；病程平均4.71年；第二组男1例，女30例; 年龄平均60.80岁; 病程平均5.22 a；两组在性别、年龄、病程等方面比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。

两组患者分别在治疗前、初始应用甲氨蝶呤后第24 h、初始应用甲氨蝶呤后第48 h、治疗3个月、治疗半年时血浆同型半胱氨酸浓度测定值的比较。两组患者在应用甲氨蝶呤治疗后第24 h出现短暂的升高，在应用甲氨蝶呤后第48 h大部分回到血浆同型半胱氨酸浓度的基线水平。

第一组患者在治疗前、初始应用甲氨蝶呤后第24 h、初始应用甲氨蝶呤后第48 h、治疗3个月、治疗半年时血浆同型半胱氨酸浓度测定值资料。用药24 h、48 h、3个月、半年后血浆同型半胱氨酸浓度测定值与治疗前相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者的基线资料比较

表2 第一组患者治疗前后血浆同型半胱氨酸比较

第二组患者在治疗前、初始应用甲氨蝶呤后第24 h、初始应用甲氨蝶呤后第48 h、治疗3个月、治疗半年时血浆同型半胱氨酸浓度测定值资料。用药24 h、48 h、3个月、半年后血浆同型半胱氨酸浓度测定值与治疗前相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 第二组患者治疗前后血浆同型半胱氨酸比较

两组间患者分别在治疗前、初始应用甲氨蝶呤后第24 h、初始应用甲氨蝶呤后第48 h、治疗3个月、治疗半年时血浆同型半胱氨酸浓度测定值的比较。两组患者血浆同型半胱氨酸浓度升高的差值没有统计学意义，见表4。

表4 两组组患者治疗前后血浆同型半胱氨酸的比较

3 讨论

我们观察了类风湿关节炎患者应用不同剂量甲氨蝶呤治疗对血浆同型半胱氨酸浓度的影响。

2013年10月欧洲抗风湿病联盟(the European League Against Rheumatism ,EULAR)制定了类风湿关节炎应用合成的DMARDs和生物的DMARDs治疗推荐更新[5]，14条治疗推荐中指出，甲氨蝶呤是用于活动性类风湿关节炎患者初始治疗阶段的一部分，甲氨蝶呤作为单药治疗和联合治疗(包括与糖皮质激素、其他合成的DMARDs及生物的DMARDs)都是非常有效的药物，因此继续担任在类风湿关节炎治疗中作为“锚”药物的作用地位[6]，按照美国风湿病协会(the American College of Rheumatology，ACR)制定的缓解标准，未接受过DMARDs药物治疗的早期类风湿关节炎患者，大约25%-50%在应用甲氨蝶呤单药治疗或联合糖皮质激素治疗后6-12个月，达到低疾病活动度或者达到70%的缓解率[7-9]，其中重要的方面包括：甲氨蝶呤剂量的合理性，合理地应用叶酸，及认识到甲氨蝶呤的最大疗效发挥是在应用药物4-6个月后获得[8-10]：其中，甲氨蝶呤应用的理想的剂量(每周25-30mg联合叶酸制剂)至少维持8周才可以达到最后的治疗成功[11]。

MTX的抗炎和抗增值作用可通过其对转甲基反应的抑制。MTX能够抑制二氢叶酸还原酶，导致四氢叶酸耗竭。四氢叶酸参与同型半胱氨酸转化为甲硫氨酸的多个化学反应，在其中作为一种近端甲基供体。甲硫氨酸又转化为S-腺苷甲硫氨酸(S-adenosylmethionine,SAM),后者能为RNA、DNA、氨基酸、蛋白、磷脂类甲基化和多胺精脒、精胺的合成提供甲基。SAM去甲基后转化为S-腺苷同型半胱氨酸(S-adenosylhomocysteine,SAH)，而SAH又再次分解为腺苷和同型半胱氨酸。因此，上述甲基化产物直接依赖于SAM,间接依赖于二氢叶酸转化为四氢叶酸，它们是细胞生存和实现功能所必须的[12]。

我们观察了60例RA患者应用MTX治疗的血浆同型半胱氨酸浓度，结果表明，两组患者血浆同型半胱氨酸浓度在应用甲氨蝶呤治疗后第24小时出现短暂的升高，在应用甲氨蝶呤后第48小时大部分回到血浆同型半胱氨酸浓度的基线水平，研究的结果和M Hoekstra的研究[13]结果相符，两组患者应用不同剂量MTX联合叶酸治疗过程中血浆同型半胱氨酸浓度升高的差值没有统计学意义。

根据实验结果，我们认为类风湿关节炎患者在接受甲氨蝶呤联合叶酸治疗中，血浆同型半胱氨酸的浓度并不因为甲氨蝶呤的剂量增加而显著升高，从而导致心血管事件的发生率增加。然而因我们的样本量有限，及应用甲氨蝶呤(25 mg/w)皮下注射时间尚短，需要有更多的实验来指导我们在类风湿关节炎治疗中如何更加合理的应用甲氨蝶呤，及寻找更多的临床检测手段来指导我们合理用药。

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[责任编辑李武营]

Clinicalobservationoneffectofapplicationofdifferentdosesofm-ethotrexateforthetreatmentofrheumatoidarthritisonplasmaho-mocysteineconcentration

Du Na1， Zhu Dayan1， Liu Shengyun

1.nephropathy Department of Rheumatology Central Hospital of Kaifeng， Henan Kaifeng 475000, China；2.the Affiliated Hospital Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China

R593.2

A

1672-7606(2017)03-0197-04

2017-03-17

杜娜(1975-)，女，河南开封人，主治医师，研究方向：风湿类风湿疾病。