刘红+孙旭群+杨旭+汪燕燕+夏泉

摘 要 目的： 探讨临床药师在重症急性胰腺炎患者个体化营养支持治疗中的作用。方法： 通过1例重症急性胰腺炎案例，分析患者肠内营养不耐受的原因并采取相应对策，结合患者病理生理特点制定个体化肠外营养支持方案。结果与结论： 临床药师应对重症急性胰腺炎患者的营养支持开展全程化的药学监护，及时调整营养支持方式，调节患者营养状态，改善患者预后。

关键词 临床药师 重症急性胰腺炎 营养治疗

中图分类号：R576 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）17-0065-04

Clinical pharmacists participate a case analysis of nutrition support therapy for a patient with severe acute pancreatitis

LIU Hong*， SUN Xuqun， YANG Xu， WANG Yanyan， XIA Quan**

（Department of Pharmacy， the first Hospital affiliated to Anhui Medical University， Hefei 230061， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pha=rmacists in individual nutrition support therapy for severe acute pancreatitis patients. Methods： A case of clinical nutritional therapy for a severe acute pancreatitis patient who had intolerance with enteral nutrition was analyzed and individualized nutritional therapy was applied based on pathophysiologic characteristic. Results & Conclusion： Pharmaceutical care of clinical nutrition therapy for a severe acute pancreatitis patient was carried out by clinical pharmacists in the whole process. Patient prognosis was improved by timely adjustment of nutritional support and nutritional status of patient.

KEy WORDS clinical pharmacist； severe acute pancreatitis； nutrition support therapy

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是多种原因引起的胰酶激活而导致的胰腺局部严重炎性反应[1-2]。重症胰腺炎患者可出现营养不良，同时伴有糖、脂、蛋白代谢异常。有效的营养支持可纠正患者由于高分解、高代谢而出现的负氮平衡，维持肠黏膜屏障功能的完整性，明显减少肠源性感染的发生[3]。临床药师对于1例SAP患者营养支持方式的转换及个体化营养处方的制定提出药学建议，现报告如下。

1 病歷摘要

患者男性，60岁。因“中上腹疼痛伴呕吐1周”入院。1周前，患者大量饮酒后出现中上腹胀疼痛不适同时伴有腰背部疼痛，疼痛剧烈时伴有呕吐。外院查血淀粉酶882 U/L；血钙 1.56 mmol/L。诊断为急性胰腺炎给予奥美拉唑、生长抑素、左氧氟沙星注射液等对症治疗后无明显好转，遂于2016年10月22日转入我院。发病以来精神睡眠差，小便减少，大便未解，不能进食。既往有慢性胆囊炎病史8年；2型糖尿病病史3年，一直未予治疗；无吸烟史；饮酒史20年，每日50 g。

体检：T 39.2 ℃，BP 105/73 mmHg，R 25次/min，P 105次/min。身高170 cm，体重78 kg，BMI 27.0 kg/m2。急性面容，Grey-Turner征（+），Cullen征（+），上腹部压痛、肌紧张伴有反跳痛，腹胀如鼓，肠鸣音较弱。

辅助检查：血常规：白细胞27.45×109/L，中性粒细胞百分比91.81%；肝功能：总胆红素86.58 μmol/L，直接胆红素56.33 μmol/L，间接胆红素30.25 μmol/L，谷丙转氨酶333 U/L，谷草转氨酶132 U/L；血糖：13.37 mmol/L；血电解质：Ca2+ 1.77 mmol/L；C-反应蛋白：250.82 mg/L；血淀粉酶：181 U/L；腹部B超示胆囊结石；腹部CT示胰腺充血水肿，胰周积液。

入院诊断：重症急性胰腺炎、胆囊炎、2型糖尿病。

2 治疗经过

患者10月22日入院，结合病情分析考虑为坏死性胰腺炎（胆源性）重症倾向。给予补液、抗感染、抑酸、抑酶、营养支持等治疗，并放置鼻空肠营养管一根，按照泵速50 ml/h给予500 ml SP肠内营养混悬液。但患者腹痛加剧，医生考虑患者腹痛可能跟肠内营养不耐受相关，请临床药师会诊。药师对导致患者肠内营养不耐受的原因进行分析，并通过减少喂养量、减慢喂养速度、适度预热肠内营养液、更换肠内营养制剂种类等手段试图提高耐受性，但该患者腹痛症状无明显好转。因此药师建议暂停肠内营养，改用肠外营养（parenteral nutrition，PN）。药师针对该患者重症急性胰腺炎及糖尿病史等病理生理状况，制定个体化PN配方（表1，10月23日—10月26日）。4 d后，患者肠道功能逐步恢复，由肠外营养顺利过渡至肠内营养。endprint

3 药师分析与建议

3.1 重症胰腺炎患者EN实施的必要性

本例患者入院一周前进食量明显减少，NRS 2002评分为4分。因此该患者存在明显营养风险，需要给予适当的营养支持。目前有多项系统评价结果表明，对重症急性胰腺炎患者，肠内营养（enteral nutrition，EN）可能有利于保护肠道完整性，维持肠道屏障与免疫功能，降低感染性并发症的发生率[4-5]。一般认为，急性重症胰腺炎患者血流动力学及心肺功能稳定，且胃肠道能够耐受EN者，应首选EN支持，并推荐选择要素型肠内制剂[6]，主要因为重症胰腺炎患者消化吸收功能受损，给予要素型预消化配方肠内营养可增加患者耐受性。药师评估该患者血压及循环稳定，呼吸频率正常，血氧饱和度维持在98%，无明显肠梗阻表现，入院后遂给予500 ml肠内营养混悬液（短肽型）进行营养支持。

3.2 EN不耐受原因分析

患者应用肠内营养期间出现腹痛加重等不耐受症状。药师分析肠内营养不耐受原因可能包括患者自身胃肠道功能障碍、肠内营养喂养相关因素两个方面。该患者急性胰腺炎，发病以来基本不能进食，导致自身胃肠道功能及病理生理改变，如胆盐吸收不良、肠道细胞萎缩、胃肠道功能障碍及肠麻痹等，因此不能排除疾病本身导致肠内营养不耐受。与肠内营养及其喂养相关的因素包括脂肪含量高、渗透压、缺乏纤维素、制剂细菌污染、乳糖不耐受、喂养量、喂養速度、配方温度等[7]。患者初始选用肠内营养混悬液，该品种脂肪含量仅8.5 g，量较少，且不含乳糖和纤维素，故排除肠内营养组方中脂肪、乳糖和纤维素成分导致的耐受不良。但该制剂为要素型短肽配方，渗透压为410 mOsm/（kg·H2O），明显高于耐受性较好的等渗肠内营养制剂[（280～320 mOsm/（kg·H2O）]，容易导致患者耐受不良。此外，导致患者腹痛加重的原因除了疾病本身、营养液渗透压较高外，还与喂养方式有关，包括喂养量、喂养速度和营养液温度。

3.3 提高EN不耐受的相应对策

基于以上几个因素，可通过调整营养液配方及喂养方式处理EN不耐受。药师给予以下建议：首先，更换肠内营养配方，换用TPF肠内营养混悬液。TPF为整蛋白配方，渗透压接近等渗浓度，可有效减少渗透压相关性肠内营养不耐受的发生。该制剂富含膳食纤维，在结肠中可被双歧杆菌酵解成短链脂肪酸。短链脂肪酸可刺激结肠血流，提高液体和电解质的吸收。其次，调整喂养方式：①减少肠内营养用量，将500 ml肠内营养混悬液减少至200 ml；②改为鼻胃管给予，因胃为人体正常的食物储存器官，对渗透压改变相对不敏感。目前多个指南及研究皆表明对于重症胰腺炎患者，鼻胃管与鼻空肠管喂养在患者感染性并发症、住院时间等多个临床结局方面无统计学差异[8-9]；③降低泵入速度，由之前的50 ml/h降为20 ml/h；④在使用前通过水浴将肠内营养液预热至接近人体温度37 ℃。通过实施以上几个措施，患者耐受性并无明显改善，腹痛依然加剧。

3.4 个体化PN实施的必要性及组方制定原则

因患者无法耐受肠内营养，根据《临床诊疗指南肠内肠外营养学分册2008版》推荐由于各种原因导致的连续5～10 d以上无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养[10]。患者自入院前（10月16日）因腹胀腹痛一直未予进食，入院后肠内营养不能耐受，存在明显营养风险，应给予肠外营养支持。该患者身高170 cm，体重78 kg，体重指数（BMI，body mass index）=27.0 kg/m2，处于超重[11]状态，且超重≥20%。对此类患者计算能量和营养底物需要量时，体重需要进行调整。因多余的脂肪组织不参与代谢，但多余的脂肪组织中也有一些结缔组织参与代谢，这类组织约占1/4。调整体重=0.25（实际体重-标准体重）+标准体重[12]，该患者调整体重为68.25 kg。对于采用肠外营养支持的2型糖尿病患者，能量目标的制定选用“允许性低摄入”方案。

药师根据患者及其病情特点，设计个体化PN支持配方（表1）。首先，关于能量的设定。患者PN方案总能量1 549 kcal，合计约22 kcal/kg，小于25～30 kcal/kg的常规能量密度，有助于血糖的控制。患者一周内进食量明显不足，“允许性低摄入”方案也有利于防止再喂养综合征的发生。其次，关于氨基酸的选择。目前胆红素水平轻度升高，表明肝脏功能存在损伤。因此，药师选用肝病适用型复方氨基酸20AA注射液（250 ml：25 g总氨基酸），该制剂中支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）含量高达33%。理论上，支链氨基酸比例的增加和芳香氨基酸比例的降低，能够减少假性神经递质的合成从而起到对肝功能的辅助保护作用[13]。此外，危重患者的骨骼肌优先利用支链氨基酸产生能量，供应外源性支链氨基酸可减少骨骼肌的破坏，促进蛋白质的合成。该PN配方中还添加了谷氨酰胺。它是人体多种代谢途径的中介物质和上皮细胞、淋巴细胞、肠黏膜细胞的主要燃料来源。对本例重症胰腺炎患者而言，有助于维持肠黏膜完整性，防止细菌移位，促进蛋白质的合成[14]，具有显著意义。同时说明书中明确指出，该药需配伍500 ml以上的氨基酸注射液才能更好的发挥作用，也保证了谷氨酰胺的疗效发挥。

4 结果与随访

10月23日—10月27日给予患者肠外营养支持治疗4 d，耐受较好，无肠外营养相关代谢性及机械性并发症发生。至27日，患者腹部疼痛基本消失，排气排便，表明胃肠道功能逐步恢复，遂停用肠外营养。尝试改为200 ml TPF肠内营养混悬液，以20 ml/h速度缓慢自鼻胃管泵入，使用前温水浴将肠内营养预热至37 ℃左右。10月28日逐步增加肠内营养用量至500 ml，患者耐受性良好无不适主诉，肠外营养顺利过渡至肠内营养。

5 总结与体会

本例重症急性胰腺炎患者治疗过程中，药师根据病人、病情的特点，选择适宜的营养制剂，制定个体化的营养支持方案。主要的经验有两点：首先，胃肠营养不耐受不仅跟药物（营养液成分）特点相关，同时跟药物的执行过程（营养液喂养方式）相关。其次，当患者无法耐受一种给药方式（如肠内营养）时，应权衡利弊及时更换其他途径（改为肠外营养），以维持机体功能及发挥药物疗效。endprint

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