高文涛，李海峰，奚春华，苗 毅

(南京医科大学第一附属医院，江苏 南京，210029)

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腹腔镜下动脉优先、钩突优先入路：一种提高胰头癌动脉周围廓清率的简易安全方法

高文涛，李海峰，奚春华，苗 毅

(南京医科大学第一附属医院，江苏 南京，210029)

胰腺癌胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)术后局部复发率高达30%～60%，反映了清扫不足的现状，其常见复发部位集中于肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)、腹腔干(celiac artery，CA)中轴线周围。CA、SMA由于位置深在、解剖关系复杂，在开放手术、腹腔镜手术中都是清扫的要点与难点。实现SMA、CA与门静脉(portal vein，PV)/肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)所构成的主动脉前方三角区域(头侧三角),以及SMA沿主干延伸至钩突远端的扇形区域(足侧三角)内神经、结缔组织及钩突的完整切除，是减少局部复发的关键。我们在此描述灵活利用腹腔镜侧后方视角，完成钩突优先、动脉优先入路胰十二指肠切除术的新方法，旨在改善关键结构的入路与暴露，实现CA-SMA为轴全长胰腺钩突系膜的完整切除，降低局部复发率。

胰头导管腺癌的生物学行为恶劣，发现时肿瘤直径<3 cm的患者，仅有15%有机会手术切除；约55%的患者因远处转移、30%的患者属于局部进展期无法行根治性手术。由于R0切除显著提高远期生存[1]，因此对于这15%的可切除的患者，应力争根治性切除。在NCCN指南中，PD要求将SMV、PV完全从钩突游离，SMA右侧180度清扫至动脉外膜(adventitial)。但回顾性分析表明，胰腺癌术后局部复发率高达30%～62%[2-4]，如此高的局部复发率既反映了胰腺癌生物行为差，也反映了目前清扫方式、范围的不足。

胰头癌术后复发部位主要位于SMA、CA、腹主动脉周围[5-7](图1)。胰腺的解剖特点是血管穿行，SMA、CA解剖部位深在，暴露困难，加之胰腺癌往往局部浸润血管、神经丛，客观上造成了PD术中两处清扫困难区域(图1),即SMA、CA、与PV/SMV所构成的主动脉前方三角区域(头侧三角)，以及SMA沿主干延伸至钩突远端的扇形区域(足侧三角),其内神经、结缔组织、钩突的完整切除，是减少局部复发的关键(图1)。

图1 胰头癌PD后局部复发(a：CA、肝总动脉附近复发(头侧三角)；……